醫(yī)療質量管理制度15篇

醫(yī)療質量管理制度是醫(yī)療機構運營的核心環(huán)節(jié)，旨在確保醫(yī)療服務的安全性、有效性和患者滿意度。這一制度涵蓋了從預防、診斷到治療的全過程，包括但不限于以下幾個方面：

1. 服務標準設定：明確醫(yī)療服務的質量標準，如診療流程、技術規(guī)范、服務態(tài)度等。

2. 質量監(jiān)控：定期進行醫(yī)療服務質量的評估和監(jiān)測，確保各項服務符合既定標準。

3. 教育培訓：對醫(yī)護人員進行持續(xù)的專業(yè)知識和技能培訓，提升服務質量。

4. 不良事件管理：建立不良事件報告和處理機制，及時糾正錯誤，防止類似問題再次發(fā)生。

5. 患者反饋：鼓勵患者參與質量評價，通過患者滿意度調查改進服務。

6. 數(shù)據(jù)分析：收集和分析醫(yī)療數(shù)據(jù)，為改進決策提供依據(jù)。

包括哪些方面

1. 醫(yī)療技術：確保醫(yī)療操作的準確性和安全性，如手術規(guī)程、檢驗檢測、影像診斷等。

2. 服務質量：關注患者體驗，包括接待、咨詢、就診環(huán)境、溝通效果等。

3. 預防措施：預防醫(yī)療差錯，如用藥安全、感染控制、醫(yī)療設備維護等。

4. 信息化管理：利用信息技術提高醫(yī)療服務效率和質量，如電子病歷、遠程醫(yī)療等。

5. 法規(guī)遵從：遵守醫(yī)療法規(guī)，保證醫(yī)療服務的合法性。

6. 績效考核：通過績效考核激勵醫(yī)護人員提高服務質量。

重要性

醫(yī)療質量管理制度的重要性不言而喻，它直接影響著患者的健康和生命安全，同時也是醫(yī)療機構聲譽和可持續(xù)發(fā)展的基石。良好的醫(yī)療質量管理制度可以：

1. 保障患者權益：確保患者得到安全、有效的醫(yī)療服務，提高滿意度。

2. 提升醫(yī)院競爭力：通過高質量服務吸引和留住患者，提升醫(yī)院的市場地位。

3. 防范風險：減少醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)院的法律風險。

4. 促進專業(yè)發(fā)展：推動醫(yī)護人員專業(yè)技能和職業(yè)道德的提升，促進醫(yī)療行業(yè)的進步。

方案

1. 建立全面的質量管理體系：結合國際和國內醫(yī)療質量管理標準，制定適合本機構的規(guī)章制度。

2. 強化內部培訓：定期舉辦質量管理和專業(yè)技術培訓，提高員工素質。

3. 設立質量管理部門：專職負責質量監(jiān)控、評估和改進工作。

4. 實施持續(xù)質量改進：通過pdca（計劃-執(zhí)行-檢查-行動）循環(huán)，不斷優(yōu)化服務流程。

5. 加強患者參與：建立患者滿意度調查機制，重視患者反饋，及時調整服務策略。

6. 創(chuàng)新與應用：引入新的醫(yī)療技術和管理模式，如輔助診斷，提高服務質量。

通過上述方案，醫(yī)療質量管理制度將得以完善，從而為患者提供更優(yōu)質、更安全的醫(yī)療服務，也為醫(yī)療機構的長期發(fā)展奠定堅實基礎。

醫(yī)療質量管理制度范文

第1篇 醫(yī)療質量安全管理小組管理制度持續(xù)改進制度

1、 醫(yī)療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質量放在首位,質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質量保證體系,即建立科室質量管理組織,職責明確,配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責,并應當具備相應的質量管理與分析技能?？剖屹|量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質量管理方案。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、 加強科室人員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、 質量管理工作有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質量,將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。

7、 建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度,形成醫(yī)療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。

8、 加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量、和終末質量管理,要用診療常規(guī)指導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng),及時發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第2篇 麻醉科醫(yī)療質量與安全管理制度

為全面提高我院醫(yī)務人員的醫(yī)療技術水平及服務水平，進一步提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質量管理的相關文件精神，結合我科實際情況，制定科室質量與安全管理制度及工作職責。

一、組織機構

成立科室醫(yī)療質量控制小組 在科主任的領導下，具體負責科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案，完成各項醫(yī)療指標的控制、分析工作，診療過程中質量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。

組? 長：王世平

副組長：劉運彬

成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅

由魯雪梅同志兼任質控員。

二、醫(yī)療質量控制內容

科室質量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。

（一）醫(yī)療指標

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對科室的醫(yī)療指標的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內急會診到位時間≤10分鐘；

5.甲級病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%；

8.完成指令性任務比例100%；

9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術前訪視、術后隨訪率100％；

15.椎管內麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術操作(實施麻醉操作和術中監(jiān)護)合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機性能完好率100％；

23.麻醉效果評級100%。

（二）規(guī)章制度

1.落實科級質量管理組織建設制度

（1）科室質控小組每季度至少召開一次科室質控小組會議，全面評價科室質控工作。

（2）不定期開展醫(yī)療質量管理工作，內容應包括本科室醫(yī)療指標完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質量隱患分析、持續(xù)改進措施和加強醫(yī)療質量控制措施等內容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務人員應做到熟知核心制度內容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負責制：及時完成接診、處置及治療，及時完成病歷書寫。需要請相關科室會診時及時聯(lián)系會診，根據(jù)會診意見做進一步處置，并認真及時記錄會診意見。

（2）查房制度：嚴格按照制度要求及時查房。負責麻醉者，在手術前一天到科室熟悉手術病員的病歷、各項檢查結果，詳細檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術，與術者一起參加術前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復雜特殊的患者應當進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作。

（4）會診制度：嚴格按照我院會診制度的要求執(zhí)行，急會診在10分鐘內到達現(xiàn)場；院內普通會診24小時內完成；強調履行會診人員資質；會診申請單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會診、邀請外院專家會診應在醫(yī)務處履行相關手續(xù)。

（5）危重患者搶救制度：嚴格按照我院相關制度執(zhí)行，強調危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時報告科主任；重大及特殊病例的搶救應按照我院規(guī)定及時上報醫(yī)務處等部門。搶救中應遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時書寫搶救記錄。建立并嚴格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時處置的同時通知上級醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級病案質量控制組織。嚴格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質量和終末質量檢查制度歷。科室病案質量控制小組定期進行病案質量分析，將持續(xù)改進措施等內容記錄在科室質量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術規(guī)范，輸血前完善相關檢查，履行告知義務并簽署知情同意書，輸血申請單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準入制度：嚴格按照醫(yī)師資質進行相關操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴格遵循診療常規(guī)實施，操作者在實施診療前應親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務，實施操作嚴格執(zhí)行查對制度，保證對正確的患者實施正確的操作，操作結束后應即時完成相關記錄，記錄內容應符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術新項目按照我院規(guī)定實施。

（10）醫(yī)療技術準入制度：按照我院醫(yī)療技術和專業(yè)人員資格準入制度、手術分級管理制度、關于開展新技術新項目工作的要求實施?？剖覒ㄆ趯︶t(yī)師資質、醫(yī)療技術及手術醫(yī)師分級進行考核，按要求進行診療工作。

（11）查對制度：嚴格執(zhí)行我院查對制度的具體要求，在診療各個環(huán)節(jié)杜絕各類差錯。

① 麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按《手術安全核對表》中內容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。

②手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內容。

③患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。

④三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。

⑤ 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。

（三）病歷書寫質量

1.病歷書寫格式及內容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》及我院要求。重點要求：

（1）會診制度體現(xiàn)在及時完成會診要求，會診申請單書寫符合要求，會診結果應在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書、授權委托書嚴格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點有：

（1）麻醉相關內容應嚴格按照時限完成。

（2）麻醉知情同意、授權委托嚴格按照告知制度執(zhí)行，強調實施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時，實施操作者親自應履行告知義務并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）按照我院會診制度及時完成會診工作。

（四）按時組織科室人員參加醫(yī)院的各項培訓工作，加強科室內部基本理論、基本知識、基本技能的培訓和考核，提高業(yè)務水平。

（五）強調實施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應向患者履行充分告知義務、患者簽署知情同意書后方可進行；實施操作者、麻醉者應親自履行告知義務并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風險監(jiān)控

1.按照相關制度，制定評估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對實施麻醉的所有患者進行麻醉前、后評估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強患者身份識別，落實患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯。

4.告知制度：按照我院相關文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報告制度。

6.危急癥患者報告制度。

7.不良事件上報制度：按時進行排查，及時發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵非懲罰性主動報告制度。

8.認真執(zhí)行我院其它相關制度。

（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨立實施授權范圍內的各種麻醉操作。

（2）擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（asa風險評估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會有手術醫(yī)生開出術前醫(yī)囑。并在術前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）術前麻醉醫(yī)師應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應當及時補充。

（4）麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測患者的病情變化，及時做出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師負責制，遇有不能處理的困難情況應當及時請示上級醫(yī)師并與手術醫(yī)師商量配合處理。術中認真填寫麻醉記錄。

（5）實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

（6）術畢，待患者基本恢復后，護送患者回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。

（7）麻醉后恢復：待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照steward蘇醒評分，必須達到4分以上才能離開手術室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應當積極查找原因，及時處理，以免延誤病情。

（9）術后24小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。

（10）急診手術前的準備時間較短，但也應當盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

（11）麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應當從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。

三、科室管理計劃及措施

（一）認真完成醫(yī)院的各項醫(yī)療任務指標。

（二）每年度制定科室年度計劃，并按時完成。

（三）質量控制小組定期分析科內醫(yī)護方面存在的質量問題，并提出改進措施。

（四）對全科人員經(jīng)常進行質量教育，牢固樹立質量意識，把醫(yī)療質量作為重點內容來分析和講評，努力促進醫(yī)療質量的不斷提高。

（五）對全體人員進行認真考核，根據(jù)落實情況予以獎懲。

第3篇 科室醫(yī)療質量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫(yī)療文書的內在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力；

2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

4．手衛(wèi)生與自身防護落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

10.術前、術中、及術后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經(jīng)常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第4篇 科室醫(yī)療質量安全管理制度

(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強全員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高全員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強全員培訓,醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

(二)病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內在質量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強的書證作用;同時醫(yī)學模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內容提出了新的要求,加強醫(yī)療文書的內在質量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學習和再領會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性;

3.體檢的全面性和準確性;

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性;

5.日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重搶救病人的搶救記錄,重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽嶋H上是雙向性的,醫(yī)護人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時內知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)保患者自費<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);

7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等);

8.歸檔病歷是否及時上交,項目是否完整;

(三)醫(yī)院感染管理

1.醫(yī)院感染突發(fā)事件應急處理能力;

2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況;

3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;

4.手衛(wèi)生與自身防護落實;

5.抗菌藥物合理使用;

6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;

7.多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制;

8.醫(yī)療廢物的管理;

9.加強醫(yī)院感染預防與控制的各項工作。

10.術前、術中、及術后感控措施。

(四)加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認真學習有關文件及精神,完善科室標準化醫(yī)囑單,發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應和配套。

(五)醫(yī)療安全不良事件管理

加強學習,提高認識,自覺認真履行崗位職責,要經(jīng)常性地進行質量管理教育,提高全員質量管理意識。對發(fā)生不良事件及時上報,分析原因,及時整改。

第5篇 附二醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度

附屬醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度

1、醫(yī)院成立醫(yī)療質量管理、病案管理、院感管理、輸血管理、藥事管理、護理質量管理六大管理組織,全面負責實施醫(yī)療質量管理。

2、醫(yī)務科、護理部具體組織實施醫(yī)療質量管理。負責制訂并具體組織落實全院的醫(yī)療質量管理方案。每月匯總質量考評資料并在全院中層干部會上進行點評、通報,督促和落實整改。

3、為加強科室醫(yī)療質量管理工作,各科室設質量管理小組,按質量考核標準,經(jīng)常督促、檢查、分析本科室的醫(yī)療質量問題,同時參加科與科之間的質量互查工作。

4、醫(yī)療質量管理程序分為:

1)自查:各科室質量管理小組每月按醫(yī)院質量考核標準逐條自查自評,強調實事求是的作風,要求將自查的原始資料記錄留底備查。

2)互查:各科室由醫(yī)務科、護理部指定互查對像及互查內容。要求認真負責、不徇私情,按規(guī)定內容逐條考核,并填好互查表。

3)抽查:由醫(yī)務科、護理部及各專業(yè)質量管理小組定期抽查各科室醫(yī)護質量,抽查中發(fā)現(xiàn)的重大問題,由醫(yī)務科、護理部匯總交醫(yī)療質量管理委員會討論解決。

5、院醫(yī)療質量管理委員會根據(jù)自查、互查及抽查結果,每半年評出各科室成績進行獎懲,并幫助有關科室改進工作,提高醫(yī)療質量。

第6篇 南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療質量管理責任追究制度

南調社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)療質量管理責任追究制度

1、醫(yī)療質量管理委員會必須依據(jù)國家的法律法規(guī)以及上級主管部門制定的工作規(guī)范,結合本院實際情況,制定和完善一系列的規(guī)章制度和操作規(guī)范。

2、強化質量教育,提高全員責任意識與道德意識。

3、嚴格準入,規(guī)范質量標準,強化質量評價、監(jiān)督。

4、嚴格落實規(guī)章制度,緊密結合醫(yī)院自身實際情況,針對醫(yī)療工作中的薄弱環(huán)節(jié),狠抓重點整改規(guī)范,以強化持續(xù)質量改進措施。

5、結合崗位責任制,把質量目標層層分解,落實責任,明確責任主體,作到人人抓質量,事事講質量,使質量管理措施落到實處。

6、認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度及醫(yī)療技術規(guī)范,違者必須按有關規(guī)定作出相應處理。

7、針對醫(yī)療缺陷,按性質與情節(jié),組織醫(yī)療安全委員會成員及相關科室人員進行討論,分析原因,總結經(jīng)驗教訓,提出預防措施,確定缺陷性質,提出處理意見。

8、對疏于管理、發(fā)生重大質量與安全事故以及發(fā)生后隱瞞不報的科室將給予通報批評,并依法追究科室負責人及當事人的責任。

9、對醫(yī)務人員嚴重違反診療常規(guī)和技術規(guī)范,嚴重傷害了患者合法權益者,除按照《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定處理外,還將按照有關法律追究刑事責任。

第7篇 醫(yī)療質量安全管理制度持續(xù)改進制度

1、 醫(yī)療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質量放在首位,質量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程,要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫(yī)療質量進行管理監(jiān)督、指導、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質量保證體系,即建立科室質量管理組織,職責明確,配備兼職人員。負責質量管理工作?？浦魅螢榻M長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。

3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責,并應當具備相應的質量管理與分析技能?？剖屹|量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關要求和科室醫(yī)療工作的實際,建立切實可行的質量管理方案。醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監(jiān)控和管理。

5、 加強科室人員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、 質量管理工作有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進醫(yī)療質量,將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。

7、 建立與完善醫(yī)療質量管理實行責任追究的制度,形成醫(yī)療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。

8、 加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量、和終末質量管理,要用診療常規(guī)指導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續(xù)改進為目標的不良事件報告系統(tǒng),及時發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

第8篇 某婦產(chǎn)科醫(yī)療質量與安全管理制度

為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)療質量管理水平,落實院科兩級質量管理制度,維護患者利益,保障醫(yī)療安全,促進質量持續(xù)改進,特制訂本制度,實行計分制管理。

一、職責分工

1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協(xié)調,領導科室質量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。

2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理,協(xié)助科室新技術、新業(yè)務的開發(fā)應用及科室行政管理。

3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術規(guī)范的情況,并有權作出違規(guī)記錄及處罰。

二、醫(yī)療管理

用藥,盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。

三、醫(yī)德醫(yī)風

1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設,改善服務態(tài)度,提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切,不準推諉病人。如遇錯收病人,應主動與其他科室協(xié)調好后方可轉診。

2、不準收受病人的紅包、禮物;索要紅包、禮物引起投訴的,按醫(yī)院的有關規(guī)定處罰。拒收紅包者,按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟獎勵。

3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習,鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室,不準與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時給予解答,提倡文明用語。

第9篇 醫(yī)療質量安全管理制度與規(guī)范

一 首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉診值班醫(yī)師（120）應負責護送以免發(fā)生危險.

3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療.

二 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.

(3)主治醫(yī)師查房每日1次.

(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.

(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內下班由值班醫(yī)生再查.

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個半小時以內進行查房.

三 疑難危重病例會診討論制度

1. 對疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.

(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術方案.討論須由科主任或副主任主持相關醫(yī)師參加術者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料必要時檢索文獻.

(3)對科內討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.

(4)節(jié)假日或急診疑難患者應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.

2.對危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下應及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.

(2)在每日下午交接班時當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調整治療方案.

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內討論意見并于病例上記載.

(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.

四術前討論制度

(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術有嚴峻并發(fā)癥的手術疑難手術進行討論.

(2)除提交全科討論的手術外其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.

(3)術前討論記錄前填寫術前討論記錄單由術者簽字.

(4)術前討論時管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關資料.

(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.

(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.

第10篇 醫(yī)療質量安全管理委員會工作制度職責

一、工作制度

1)醫(yī)療質量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作,負責完成醫(yī)院醫(yī)療質量管理,對醫(yī)院醫(yī)療質量進行綜合評估,對醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。

2)醫(yī)療質量管理與安全委員會每季度開會一次,討論和審定臨床、醫(yī)技中質量管理存在的問題,達到持續(xù)改進的目的。

3)負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4)組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術)、糾紛病案的討論。

5)組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6)對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。

7)參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。

8)醫(yī)療質量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務知識學習,提高醫(yī)療業(yè)務水平,要熟悉和了解各種質量指標,以及具體的考核標準。

9)每年年終召開總結會議,總結當年工作,制定次年工作計劃。

10)醫(yī)療質量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

二、職責

1)負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質量監(jiān)督和管理。

2)負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質量管理年度工作計劃。

3)負責制定和完善全院醫(yī)療質量管理制度、持續(xù)改進方案,對各項醫(yī)療質量標準、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。

4)審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5)制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。

6)負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

7)負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識,開展對全院醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

8)負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識,開展對全院醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。

9)定期組織相關人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質量進行監(jiān)督、檢查、評價,并提出整改意見。按醫(yī)療質量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié),使質量水平不斷提高。

第11篇 醫(yī)療質量與安全管理委員會工作制度和職責

一、工作制度

1）醫(yī)療質量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫(yī)院醫(yī)療質量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質量進行綜合評估，對醫(yī)院的業(yè)務發(fā)展提出切實可行的規(guī)劃。

2）醫(yī)療質量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質量管理存在的問題，達到持續(xù)改進的目的。

3）負責組織和實施醫(yī)療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4）組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術）、糾紛病案的討論。

5）組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。

7）參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8）醫(yī)療質量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業(yè)務知識學習，提高醫(yī)療業(yè)務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。

9）每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。

10）醫(yī)療質量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

二、職責

1）負責全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質量監(jiān)督和管理。

2）負責制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質量管理年度工作計劃。

3）負責制定和完善全院醫(yī)療質量管理制度、持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質量標準、各種診斷治療技術操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。

4）審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量管理具體實施措施。對全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5）制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定。

6）負責討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

7）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

8）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫(yī)務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。

9）定期組織相關人員對臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質量進行監(jiān)督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫(yī)療質量標準規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質量水平不斷提高。

第12篇 完稿醫(yī)療質量管理制度

醫(yī)療質量管理制度

醫(yī)療質量管理制度

一、醫(yī)療質量管理制度

1、醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2、醫(yī)院要建立質量保證體系即建立院、科二級質量管理組織配備專兼職人員負責質量管理工作。

3、樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。

4、質量管理以控制預防為主的思想。

5、系統(tǒng)管理的思想。

6、標準化管理的思想。

7、科學性與實用性統(tǒng)一的思想。

8、對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。

9、開展全院性質教育。每季度由院長在院周會上通報醫(yī)療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

10、各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。

11、對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質量管理領導小組制度

醫(yī)院質量管理委員會領導小組在院長領導下進行工作，辦事機構在院分級辦公室?？剖屹|量控制小組在科主任領導下進行工作。

1、醫(yī)院質量管理領導小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。

（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質量進行分析定期向院長匯報。

2、

（1）根據(jù)醫(yī)院質量管理委員會制定的質量標準每月統(tǒng)計本科室完成情況上報醫(yī)院分級管理辦公室。

醫(yī)療質量管理制度

（2）隨時對本科室的質量進行分析向科領導匯報。

（3）收集對質量進行分析向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議并與醫(yī)院分級管理院辦公室聯(lián)系。

三、醫(yī)院護理、醫(yī)技質量管理方案

1、全院實行在院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫(yī)療護理質量管理委員會，科室建立醫(yī)療、護理質量小組對醫(yī)療護理質量進行監(jiān)督、檢查指導，由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。

2、科室應根據(jù)醫(yī)院分級管理的要求制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責把質量目標落實到人做到人人抓質量、講質量，把質量管理落到實處。

3、各級各類專業(yè)人員尤其是各級干部要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質量保證措施和質量檢查達到質量管理的優(yōu)化目標。

4、開展全員性質量教育推行全面質量管理。

5、醫(yī)院根據(jù)分級管理要求制訂醫(yī)療質量主要標準與指標及考核評價辦法下發(fā)科室執(zhí)行。

6、質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、病案、控制院內感染等項的質量。

7、每季度召開一次全院醫(yī)療護理質量委員會會議，按照標準與指標對各科室醫(yī)療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8、每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質量檢查評比并將主要結果向院領導匯報。

9、每季度由院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室通報全院。對醫(yī)療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。

四、醫(yī)療質量主要標準

（1）診斷質量標準

正確性確診要符合診斷要點病史、體征、實驗室及特殊檢查，具有的特性擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性主病并發(fā)癥伴發(fā)癥應依次列出診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時對急、危、重病應力爭在24小時內確診，疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時

醫(yī)療質量管理制度

轉入上級醫(yī)院。

（2）療效評判標準

治愈病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

（3）護理質量標準

按照醫(yī)院護理質量標準與常用護理技術操作規(guī)程的標準評定。

（4）技術操作規(guī)程

按照國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標準

按照陜西省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全并能認真執(zhí)行?；颊?、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。

五、醫(yī)療質量教育方案

1、堅持質量第一的指導思想。

2、院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際健全切實可行的質量管理方案。

3、質量管理方案的主要內容建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4、醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育組織參加質量管理活動對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5、質量管理工作應有文字記錄并由質量管理組織形成報告定期、逐級上報。

6、醫(yī)院質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。

7、質量的檢查結果與評價、獎懲相結合并納入醫(yī)院評審。

六、醫(yī)療質量監(jiān)督、檢查、評價方案

1、院科兩級質量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科組織具體實施。

2、院質量管理委員會每季度一次科室、醫(yī)療護理質量管理小組每月一次由科主任和

醫(yī)療質量管理制度

護士長監(jiān)督實施。

3、醫(yī)療護理、醫(yī)技質量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質量標準與指標執(zhí)行。

4、醫(yī)療質量檢查每月一次由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。

5、認真評價醫(yī)療質量

（1）評價標準按醫(yī)療質量標準包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規(guī)程、病歷書寫標準。

（2）評價方法采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行由科主任、護士長掌握。

a、病歷評價要按病歷質控標準進行主要評價內容包括診斷是否正確、全面、及時治

、醫(yī)療缺陷等。

b、醫(yī)技科評價內容包括整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。

c、統(tǒng)計指標評價包括診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質量指標。

d、藥劑科要對所購進藥品進行嚴格的質量監(jiān)督、評價不購進“無三證”、霉變、污染、過期等物品。

e、臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控。

__醫(yī)院

2019.3.12

第13篇 _放射科影像診斷醫(yī)療質量管理制度

1.全科室人員必須把醫(yī)療護理質量放在工作的首位,強化質量意識,自覺接受醫(yī)療質量管理小組的檢查監(jiān)督。

2.認真落實和嚴格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。

3.成立由科主任領導的,包括診斷和投照技術組及導管組人員組成的醫(yī)療質量管理小組,負責科室診斷和投照技術質量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度;規(guī)范診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術讀片制度,由醫(yī)療質量管理小組人員對照片質量進行講評。

6.加強質量管理力度,嚴肅制度的落實情況檢查。

7.明確各級人員的崗位職責,嚴格“三基”培訓,定期進行考核。

8.加強影像資料的管理,實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

第14篇 醫(yī)療質量安全管理制度規(guī)范

一 首診負責制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應得到有效的就醫(yī)指導首診接診醫(yī)師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫(yī)師診治;

2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉診值班醫(yī)師(120)應負責護送以免發(fā)生危險.

3、所有收入各病區(qū)的患者均應得到及時的檢查治療.若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應及時請有關科室會診必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協(xié)助治療.

二 三級查房制度

(1)科主任每周至少查房1次.

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次.

(3)主治醫(yī)師查房每日1次.

(4)住院醫(yī)師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.

(5)節(jié)假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內下班由值班醫(yī)生再查.

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實習醫(yī)師查房每日常規(guī)查房2次節(jié)假日在上班1個半小時以內進行查房.

三 疑難危重病例會診討論制度

1. 對疑難患者

(1)各病區(qū)收治的疑難病例應在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項檢查.

(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術方案.討論須由科主任或副主任主持相關醫(yī)師參加術者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經(jīng)主治醫(yī)師應預備好相關材料必要時檢索文獻.

(3)對科內討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫(yī)教科)以組織全院或相關科室聯(lián)合會診或請院外專家會診.

(4)節(jié)假日或急診疑難患者應由值班醫(yī)生向本級上級主管醫(yī)生匯報醫(yī)師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.

2.對危重患者

(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領下應及時討論確定治療方案并密切監(jiān)護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.

(2)在每日下午交接班時當班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報病情進行進一步討論及時發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調整治療方案.

(3)交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應立刻落實科內討論意見并于病例上記載.

(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.

四術前討論制度

(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術有嚴峻并發(fā)癥的手術疑難手術進行討論.

(2)除提交全科討論的手術外其它手術應在各病區(qū)進行由各科病區(qū)主任或病房組長主持.

(3)術前討論記錄前填寫術前討論記錄單由術者簽字.

(4)術前討論時管床醫(yī)生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或專業(yè)小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關資料.

(5)各級醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解.

(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.

(7)各級醫(yī)師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結果記錄于記錄本及病例中.

(8)術前談話應有術者或本院高年資醫(yī)師參加醫(yī)師應當將患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產(chǎn)生不利的后果.

(9)手術前1d由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術通知單病區(qū)主任或病房組長簽字送交手術室統(tǒng)一安排手術.

五死亡病例討論制度

對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內在科內進行由各病區(qū)主任及病房組長主持全體醫(yī)護人員參加.

討論應涉及:回顧患者發(fā)病整個過程及治療經(jīng)過討論死亡原因總結診治過程中的經(jīng)驗及應該吸取的教訓等.

死亡病例討論內容用專用記錄本記載.

六三查十對制度

三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.

十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.

七病歷書寫制度

(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.

(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.

(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準或海內學術機構宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.

(4)術后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術后狀態(tài).在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容.

(5)病案中術前談話簽字重要內容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫(yī)師承擔.

(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責.

(7)入院記錄住院病歷應在患者住院后24h內完成.實習醫(yī)師進修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導醫(yī)師應負責審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內完成.

(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應隨時記錄病情平穩(wěn)72h后答應2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.

(9)階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結.

(10)轉科患者要求轉出科室寫轉科記錄(轉出記錄)轉入科室寫轉入記錄外院轉入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時要寫交班記錄接班醫(yī)師寫接班記錄.

(11)出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48h內完成在逐項認真填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.

(12)死亡病歷應于患者死亡后24h內完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.

(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯數(shù)字順序書寫表示如1989-12-199:20.

(14)各種病歷記

第15篇 醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度

醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度范文2

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,根據(jù)我院具體情況,特制定我院醫(yī)療質量管理制度,以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理,提高醫(yī)療質量,確保醫(yī)療安全。

一、指導思想

(一)實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作,實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合,保證質控措施的落實。

(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),本制度將在運行中不斷修訂完善。

(三)強化各項醫(yī)療技術細節(jié)控制,認真落實各項醫(yī)療核心制度,將醫(yī)務人員的醫(yī)療行為最大限地引導到醫(yī)療規(guī)范中來。

(四)質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題,進行專門調研,并制定全面的干預措施。

二、醫(yī)療質量管理體系

全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)由醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。

(一)醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會

醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫(yī)教科、護理部負責人組成,院長任主任,院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室(醫(yī)務部)作為常設的辦事機構。其職責分述如下:

1、醫(yī)療質量管理委員會職責

(1)教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫(yī)療作風,改善服務態(tài)度,增強質量意識。保證醫(yī)療安全,嚴防差錯事故。

(2)審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及時制定措施,不斷提高醫(yī)療護理質量。

(4)對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定,對醫(yī)療護理質量中存在的問題,提出整改要求。

(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。

(6)對院內有關醫(yī)療管理的體制變動,質量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質量控制辦公室職責

(1)醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。

(2)定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題,協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量,提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。

(4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。

(5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果,以便與績效工資掛鉤。

(6)定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件在院內部網(wǎng)上公布。

(二)科室醫(yī)療質量控制小組職責

科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下:

(1)各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。

(2)結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。

(3)定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī),強化質量意識。

(4)參加醫(yī)療質控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。

三、醫(yī)療質量控制指標

(一)過程控制指標如下:

1.門診醫(yī)師

(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

(2)詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。

(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

(4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。

(5)具體用藥在病歷中記載。

(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。

(7)處方書寫合格。

(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應:a. 建議?？凭驮\;b.請上級醫(yī)師診視;c. 收住院。

(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應:a. 收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

(10)按專科收治病人。

(11)按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護。

2.病房住院醫(yī)師

(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成;首次病程記錄當班完成,急診病人術前完成)。

(4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。

(5)24小時內完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

(6)按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

(7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。

(8)按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術前討論、術前小節(jié)、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。

(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

(10)診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定,嚴格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報告。

(11)病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準,應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3.病房主治醫(yī)師

(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

(2)新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外,查房內容要求有:①診斷及診斷依據(jù);②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。

(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。

(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷,把好出院病歷質量關,并在病歷首頁簽名。

(5)入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。

(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內會診。

(7)按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和

?？朴盟帯?/p>

(8)手術和介入治療前親自檢查病人,做好術前準備,按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄,24小時完成手術記錄。

(9)術后嚴密觀察患者病情變化,并做好術后工作。

(10)負責治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級醫(yī)師匯報。

4.病房主任(副主任)醫(yī)師

(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

(2)指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

(3)對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。

(4)查房內容除對病史和查體的補充外,普通病人應有:①診斷及其診斷依據(jù);②鑒別診斷;③治療原則;④有關方面的新進展。未確診病人應有:①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。危重病人應有:①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。

(5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內討論或院內會診,必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。

(6)指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?/p>

(7)組織術前和重要治療前病例討論,指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。

(8)審批未愈患者出院,并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

(9)審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。

5、其他:

(1)急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。

(2)院內急會診到位時間≤10分鐘。

(3)急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。

(二)終末控制指標如下:

1、出入院診斷符合率≥90%

2、急重癥搶救成功率≥84%

3、無菌甲級愈合率≥97%,無菌切口感染率≤0.5%

4、病床使用率≥85%

5、院內感染率≤7%,漏報率為0

6、傳染病漏報率為0

7、合理使用抗生素

8、平均住院天數(shù),平均門診人次。

9、平均門診人次醫(yī)療費用。

10、單病種人均住院費用。

11、病歷質量甲級率≥90%,不能出現(xiàn)丙級病歷。

12、臨床與放射診斷符合率≥90%

13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%

14、三日確認率≥95%

15、_片甲級率≥30%,不能出現(xiàn)丙級

16、麻醉死亡率<0.02%

17、化驗室質控vis<150

18、門診病歷合格率≥90%

四、檢查考核辦法:

1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的,每次扣2分;執(zhí)行

不完整的,每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

2、醫(yī)務部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質量問題,每項指標扣個人2分,扣主任1分;統(tǒng)計指標,每項不達標扣個人1分,科主任0.5分。