醫(yī)療安全不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度匯編（20篇范文）

重要性和意義

醫(yī)療安全不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心管理機(jī)制之一，旨在提高患者安全，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。該制度鼓勵(lì)員工主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，而非追究責(zé)任，從而創(chuàng)建一個(gè)開(kāi)放、誠(chéng)實(shí)的學(xué)習(xí)環(huán)境。通過(guò)收集和分析這些報(bào)告，我們可以識(shí)別潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，及時(shí)采取預(yù)防措施，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

安全制度有哪些

1. 報(bào)告機(jī)制：設(shè)立簡(jiǎn)便、快捷的報(bào)告渠道，確保員工能夠及時(shí)上報(bào)不良事件。

2. 保密原則：保障報(bào)告人的匿名權(quán)，防止因擔(dān)心被處罰而隱瞞事實(shí)。

3. 無(wú)責(zé)原則：除非存在重大疏忽或故意行為，否則不應(yīng)因報(bào)告事件而追責(zé)。

4. 分析反饋：定期分析報(bào)告數(shù)據(jù)，向全體員工通報(bào)結(jié)果，并提出改進(jìn)建議。

5. 培訓(xùn)教育：加強(qiáng)醫(yī)療安全培訓(xùn)，提升員工對(duì)安全問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和處理能力。

注意事項(xiàng)

1. 確保報(bào)告的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，避免因虛假報(bào)告導(dǎo)致資源浪費(fèi)。

2. 落實(shí)責(zé)任追蹤，對(duì)于惡意隱瞞或頻繁發(fā)生同類(lèi)錯(cuò)誤的員工，應(yīng)進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)和教育。

3. 制度執(zhí)行需公平公正，避免形成特權(quán)或偏見(jiàn)，影響員工的積極參與。

4. 持續(xù)優(yōu)化報(bào)告流程，確保其適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境的變化，保持制度的時(shí)效性。

醫(yī)療安全不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度的實(shí)施，旨在打造一個(gè)安全、信任的工作環(huán)境，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與安全性。各層級(jí)管理者應(yīng)全力支持這一制度，共同守護(hù)患者的生命安全。

醫(yī)療安全不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度范文

第1篇 醫(yī)療安全不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度

醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo),落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的要求,特制定本制度。

一、 目的

規(guī)范醫(yī)療安全(不良)事件的主動(dòng)報(bào)告,增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患,將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析,反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。

二、 適用范圍

適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告;但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào),不屬本醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告內(nèi)容之列。

三、 醫(yī)療安全(不良)事件的定義和等級(jí)劃分

(一) 定義

醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

(二) 等級(jí)劃分

醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí):

ⅰ級(jí)事件(警告事件)-- 非預(yù)期的死亡,或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。

ⅱ級(jí)事件(不良后果事件)-- 在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

ⅲ級(jí)事件(未造成后果事件)-- 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí),但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

ⅳ級(jí)事件(隱患事件)-- 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,但未形成事實(shí)。

四、 醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告的原則:

(一) ⅰ級(jí)和ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇,報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》(國(guó)發(fā)[1987]63號(hào))、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號(hào))以及我院《中山一院醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告、登記制度》執(zhí)行。

(二) ⅲ、ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。

1、 自愿性:醫(yī)院各科室、部門(mén)和個(gè)人有自愿參與(或退出)的權(quán)利,提供信息報(bào)告是報(bào)告人(部門(mén))的自愿行為。

2、 保密性:該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門(mén)的信息完全保密。報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告,相關(guān)職能部門(mén)將嚴(yán)格保密。

3、 非處罰性:報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù),也不作為對(duì)所涉及人員和部門(mén)處罰的依據(jù)。

4、 公開(kāi)性:醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過(guò)相關(guān)職能部門(mén)公開(kāi)和公示,分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果,用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的本身信息,不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。

五、 職責(zé)

(一) 醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室:

1、識(shí)別與報(bào)告各類(lèi)醫(yī)療安全(不良)事件,并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。

2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全(不良)事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。

(二) 護(hù)理部:

1、指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》,并對(duì)事件進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)和分析,于每月8日前將上月所有護(hù)理安全(不良)事件匯總,填寫(xiě)《護(hù)理不良事件匯總表》后上交質(zhì)量控制科。

2、對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全(不良)事件,進(jìn)行了解和溝通,作出初步分析,并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室,提出改進(jìn)建議。

3、負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。

(三) 質(zhì)量控制科:

1、指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》,并對(duì)事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。

2、對(duì)有關(guān)診療的醫(yī)療安全(不良)事件,進(jìn)行了解和溝通,作出初步分析,并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室,提出改進(jìn)建議。

3、每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高(每月或數(shù)月發(fā)生一次)的醫(yī)療安全(不良)事件匯總,組織相關(guān)部門(mén)或科室討論并提出改進(jìn)建議,必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)(或院長(zhǎng)書(shū)記會(huì))討論。

4、負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。

(四)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

1、每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全(不良)事件,并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。

2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動(dòng)報(bào)告、報(bào)告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面,給予報(bào)告的個(gè)人或科室一定的獎(jiǎng)懲建議。

六、 醫(yī)療安全(不良)事件的上報(bào)

(一) 發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全(不良)事件時(shí),醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施,防止損害擴(kuò)大外,應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告,科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部或質(zhì)量控制科報(bào)告。

(二) ⅰ、ⅱ級(jí)事件報(bào)告流程

1、 主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)ⅰ、ⅱ級(jí)事件時(shí),應(yīng)按我院《中山一院醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告、登記制度》的程序進(jìn)行上報(bào)。

2、 當(dāng)事科室需在2個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》,并上交護(hù)理部或質(zhì)量控制科。

(三) ⅲ、ⅳ級(jí)事件報(bào)告流程

報(bào)告人在5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告表》,并提交至護(hù)理部或質(zhì)量控制科。

七、獎(jiǎng)懲

(一) 以下所有獎(jiǎng)懲意見(jiàn),經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論,形成建議,并以院長(zhǎng)書(shū)記會(huì)決議為準(zhǔn)。

(二) 對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的個(gè)人,根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn),給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

(三) 每個(gè)季度以科室為單位評(píng)定并頒發(fā)醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):

1、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件達(dá)到3例以上,并且上報(bào)的醫(yī)療安全(不良)事件對(duì)流程再造有顯著幫助,實(shí)現(xiàn)流程再造達(dá)到3項(xiàng)以上的科室;

2、 發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全(不良)事件未主動(dòng)報(bào)告的科室取消評(píng)選資格。

(四) 當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的;質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的,雖未對(duì)患者造成人身?yè)p害,但給患者造成一定痛苦、延長(zhǎng)了治療時(shí)間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。

(五) 已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全(不良)事件,按《醫(yī)療事故和差錯(cuò)處罰規(guī)定(修訂)的通知》(附一辦[2004]33號(hào))執(zhí)行。

(六) 對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告的醫(yī)療缺陷,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)情況酌情減免處罰。

八、附則

黃埔院區(qū)和東山院區(qū)可參照本制度并結(jié)合實(shí)際情況制定相應(yīng)制度。

第2篇 r醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度

1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu),各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。

2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、安全委員會(huì)等,醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理,做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀,提供警示作用的醫(yī)療安全信息。

3.醫(yī)院檢驗(yàn)室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況,并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。

4.專(zhuān)人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品,建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。

5.普通化學(xué)試劑庫(kù)設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi),要專(zhuān)人負(fù)責(zé),并建立試劑使用登記制度。

4.各種電器設(shè)備,如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器,由專(zhuān)人保管,并建立儀器卡片。

6.上班時(shí)檢查科室有無(wú)異常,下班前關(guān)閉好門(mén)窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院負(fù)責(zé)人。

第3篇 外科醫(yī)療安全制度范例

1. 醫(yī)囑三查七對(duì)制度認(rèn)真執(zhí)行,每周爭(zhēng)取上級(jí)醫(yī)師查對(duì)一次醫(yī)囑,差錯(cuò)事故嚴(yán)格登記,發(fā)現(xiàn)一處,追究連帶責(zé)任,根據(jù)責(zé)任大小,每人扣5~50元不等。

2. 接診入院病人積極、主動(dòng)、熱情、耐心,醫(yī)生爭(zhēng)取在10~15分鐘開(kāi)出醫(yī)囑并讓護(hù)士立即執(zhí)行,對(duì)急危重病人應(yīng)立即投入搶救。臨時(shí)醫(yī)囑急查項(xiàng)目,由護(hù)士立即執(zhí)行,并追回結(jié)果交于值班醫(yī)生。對(duì)病情復(fù)雜、疑難、危重以及70歲以上的患者,盡量告病重、病危。特殊病人談話(huà)需內(nèi)部統(tǒng)一,以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。

3. 過(guò)敏藥物需開(kāi)皮試,門(mén)診患者靜脈用藥應(yīng)在本院輸液,出院病人盡量不帶靜脈藥物,確實(shí)需要也應(yīng)在本院輸液。

4. 認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度,查房不在床邊進(jìn)行講解,以防發(fā)生糾紛。住院醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,遇到疑難問(wèn)題及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

5. 認(rèn)真做好交接班工作,老總或二線(xiàn)班醫(yī)生應(yīng)陪同床邊交班,值班醫(yī)生接班后對(duì)危重病人應(yīng)立即再祥查一次,生命體征不穩(wěn)定的應(yīng)書(shū)寫(xiě)接班記錄。

6. 各種穿刺同意書(shū),特殊檢查、治療(化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素指征但有相對(duì)禁忌癥)同意書(shū)應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)并告知患者,簽字后方能執(zhí)行。對(duì)病情不允許出院的患者,患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費(fèi)藥品應(yīng)向醫(yī)?；颊咧v明必要性。

7. 搶救器械要定期查對(duì),各班醫(yī)護(hù)人員要知道放置的位置。搶救危重病人時(shí)心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、吸痰器、搶救柜必須到位。

8. 危重病人檢查要有護(hù)士陪送,必要時(shí)醫(yī)生要陪同,需要吸氧的應(yīng)備氧氣袋。

9. 當(dāng)天的化驗(yàn)單白班醫(yī)生以及在班的醫(yī)生在下午下班前查看一遍,如有問(wèn)題及時(shí)處理或向夜班醫(yī)生交班。上午8點(diǎn)之前如發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)單未粘貼,每張扣5元,由老總負(fù)責(zé)監(jiān)督。

10.連班、中班各安排兩個(gè)護(hù)士,中班其中一人上到21點(diǎn)下班。

11. 上午交班后護(hù)士盡快進(jìn)行治療,嚴(yán)格三查七對(duì)制度。如出現(xiàn)問(wèn)題視責(zé)任大小給予處罰。

12 . 與患者及家屬發(fā)生爭(zhēng)吵,無(wú)論對(duì)錯(cuò)扣款10元。

第4篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制度

①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。②診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診，需要請(qǐng)其他科室會(huì)診的，被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人；屬急危重?fù)尵炔∪说?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并及時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診；被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時(shí)向所在科室上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，不得推諉，不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。④屬?gòu)?fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線(xiàn)醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門(mén)或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排；首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

2、三級(jí)查房制度

對(duì)新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級(jí)查房應(yīng)有分析討論意見(jiàn)，治療方案更改應(yīng)有分析記錄。

①經(jīng)治醫(yī)師查房：觀察一般狀態(tài)，詢(xún)問(wèn)病情、查體、觀察用藥的療效，有無(wú)藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；診治的難點(diǎn)所在，上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)請(qǐng)教的問(wèn)題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對(duì)所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對(duì)急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。

②主治醫(yī)師查房：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對(duì)新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足；對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，決定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。

⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；開(kāi)展三談三講（談講國(guó)際、國(guó)內(nèi)、校內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理意見(jiàn)）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見(jiàn)會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診）。對(duì)分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對(duì)急危重患者，可隨時(shí)查房。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病歷，提出要解決的問(wèn)題，對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)認(rèn)真記錄。查房后，上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級(jí)加蓋印章，以明確責(zé)任。

⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱(chēng)級(jí)別和分組進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診，即全科查房。

4、分級(jí)護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級(jí)、一、二、三、級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。

①特級(jí)護(hù)理 依據(jù)：病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人；各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植；各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。護(hù)理要求：設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無(wú)菌物品。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特護(hù)記錄，根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化，及時(shí)測(cè)量病人的生命體征，并做好記錄，及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療工作；認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全；進(jìn)行健康宣教。

②一級(jí)護(hù)理 依據(jù)：病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者；各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求：嚴(yán)格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄；密切觀察病情變化，每15-30分鐘巡視病房一次，定時(shí)測(cè)量生命體征變化；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。

③二級(jí)護(hù)理 依據(jù)：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者；一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng)，生活上給予必要的協(xié)助；每1-2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情變化；做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。

④三級(jí)護(hù)理 依據(jù)：能下床活動(dòng)，生活可以自理的病人；各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理，督促病人遵守院規(guī)，根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動(dòng)；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化；進(jìn)行健康宣教。

5、疑難病例討論制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。

6、危重病人搶救制度

凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專(zhuān)家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織安排專(zhuān)家會(huì)診討論。對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)或醫(yī)院總值班并安排專(zhuān)人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專(zhuān)人向有關(guān)部門(mén)提供搶救情況匯報(bào)，書(shū)寫(xiě)搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。

7、手術(shù)分級(jí)制度

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門(mén)和專(zhuān)家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織，負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類(lèi)細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類(lèi)探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類(lèi)別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)。

8、查對(duì)制度

醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類(lèi)人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

臨床科室 開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）；清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌；輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。手術(shù)室 接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料；實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)；手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開(kāi)展手術(shù)；凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)；除手術(shù)過(guò)程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。

藥 房 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

血 庫(kù) 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

醫(yī)學(xué)影像科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)

特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

9、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度

嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》和《河北省病歷書(shū)寫(xiě)表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》要求，建立住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度。臨床科室每月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)；醫(yī)院每季對(duì)各科住院病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)并反饋。

10、交接班制度

醫(yī)師交接班： 交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護(hù)士交接班：病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。

11、臨床用血審核制度

醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)，由主治醫(yī)師以上人員審核（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。

12、會(huì)診制度

凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一般患者科室間會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于10分鐘。

醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外出會(huì)診有關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。

科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可到專(zhuān)科檢查。

急診會(huì)診：由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。

科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。

科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見(jiàn)。

主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

13、術(shù)前討論制度

住院患者（門(mén)診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對(duì)待）手術(shù)前（尤其是大、難、新手術(shù)），必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容：認(rèn)證手術(shù)指征，確定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等，確保手術(shù)的順利完成。

普通手術(shù)：在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行，由本組主任（副主任）醫(yī)師決定即可。

重大、疑難、新開(kāi)展的手術(shù)：須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門(mén)人員參加，制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等，力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前討論記錄單》。

14、死亡病例討論制度

討論時(shí)限：一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見(jiàn)，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書(shū)簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢(xún)問(wèn)死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁(yè)“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。

參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

討論內(nèi)容：討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。

討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)。主持人對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)。詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，由主持人及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。

第5篇 醫(yī)療安全責(zé)任的追究制度

一、為了加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，明確醫(yī)療糾紛的責(zé)任，警醒有關(guān)責(zé)任人員，保障病人及醫(yī)院的合法權(quán)益，制定本制度。

二、醫(yī)療糾紛的評(píng)析內(nèi)容：

1、醫(yī)療糾紛的原因及性質(zhì)。

2、醫(yī)療糾紛的評(píng)析結(jié)果：可以避免、存在缺陷、不可避免。

三、醫(yī)院在糾紛處理終結(jié)后20日內(nèi)由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及有關(guān)業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行認(rèn)真的評(píng)析，按情節(jié)及后果，認(rèn)定糾紛性質(zhì)為可以避免、存在缺陷或不可避免。

1、有下列情況之一，應(yīng)認(rèn)定為可以避免的醫(yī)療糾紛：

（1）上級(jí)醫(yī)療事故專(zhuān)家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的。

（2）由其他缺陷直接導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

2、有下列情況之一，應(yīng)認(rèn)定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛：

（1）在整個(gè)診療護(hù)理過(guò)程中，存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷或其他缺陷，但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛；

（2）存在醫(yī)療缺陷，但該缺陷與不良后果無(wú)直接因果關(guān)系。

3、符合下列條件，應(yīng)認(rèn)定為不可避免的醫(yī)療糾紛：

（1）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的六種不屬醫(yī)療事故的情形。

（2）醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過(guò)程中無(wú)過(guò)失，由難以預(yù)見(jiàn)或雖在預(yù)料之中，也已采取了預(yù)防措施，但終因難以防范的原因而導(dǎo)致的醫(yī)療意外。

4、司法鑒定結(jié)論為醫(yī)院有責(zé)任的可認(rèn)定為可避免的糾紛，也可認(rèn)定為存在缺陷。

5、對(duì)于一些特殊情形的醫(yī)療糾紛由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組酌情認(rèn)定。

四、可以避免的醫(yī)療糾紛的處理：

1、負(fù)全部責(zé)任的，扣回責(zé)任科室的當(dāng)月獎(jiǎng)金的10-20%，主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用的10%（最高不超過(guò)5000元）；經(jīng)論證，科主任負(fù)有責(zé)任的，承擔(dān)賠償費(fèi)用的1-1.5%（最高不超過(guò)1000元）。

2、負(fù)次要責(zé)任的，扣除責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的5-10%，主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用的5%（最高不超過(guò)3000元）。視情節(jié)，科主任承擔(dān)0.5-0.75%的賠償費(fèi)用（最高不超過(guò)500元）。

五、存在缺陷的醫(yī)療糾紛的處理：扣除責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的5-10%，主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用的4%（最高不超過(guò)1000元）。次要責(zé)任人承擔(dān)主要責(zé)任人承擔(dān)的費(fèi)用的20%。

六、雖未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，但由于工作人員脫崗、嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、違紀(jì)違法、嚴(yán)重違規(guī)違章等造成的醫(yī)療事故或糾紛，因私自收費(fèi)、惡意使處方外流、私自向病人賣(mài)藥賣(mài)器械等造成醫(yī)療事故或糾紛的，直接責(zé)任人承擔(dān)全部賠償費(fèi)用，同時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)機(jī)關(guān)按有關(guān)規(guī)定處理，如吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格、延遲晉升、降級(jí)等；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

七、因管理人員“不作為”導(dǎo)致醫(yī)療糾紛并有補(bǔ)償?shù)?，除按院?guī)章制度追究“不作為”的行政責(zé)任外，也要承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)責(zé)任（最高不超過(guò)1000元）。

八、其他未盡事宜由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及院領(lǐng)導(dǎo)班子研究認(rèn)定。

第6篇 醫(yī)療設(shè)備使用安全管理制度范例

一、為加強(qiáng)醫(yī)療器械臨床使用安全管理工作,降低醫(yī)療器械臨床使用風(fēng)險(xiǎn),提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益,根據(jù)《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》的規(guī)定和要求,由醫(yī)院醫(yī)療器械質(zhì)量安全管理委員會(huì)制定本制度。

二、醫(yī)療器械臨床使用安全管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)中涉及的醫(yī)療器械產(chǎn)品安全、人員、制度、技術(shù)規(guī)范、設(shè)施、環(huán)境等的安全管理。

三、為確保進(jìn)入臨床使用的醫(yī)療器械合法、安全、有效,對(duì)首次進(jìn)入我院使用的醫(yī)療器械嚴(yán)格按照醫(yī)院的要求準(zhǔn)入;對(duì)器械的采購(gòu)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)采購(gòu)規(guī)范、入口統(tǒng)一、渠道合法、手續(xù)齊全;將醫(yī)療器械采購(gòu)情況及時(shí)做好對(duì)內(nèi)公開(kāi);對(duì)在用設(shè)備及耗材每年要進(jìn)行評(píng)價(jià)論證,提出意見(jiàn)及時(shí)更新。

四、療器械采購(gòu)、評(píng)價(jià)、驗(yàn)收等過(guò)程中形成的報(bào)告、合同、評(píng)價(jià)記錄等文件進(jìn)行建檔和妥善保存。

五、事醫(yī)療器械相關(guān)工作的技術(shù)人員,應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)學(xué)歷, 技術(shù)職稱(chēng)或者經(jīng)過(guò)相關(guān)技術(shù)培訓(xùn),并獲得國(guó)家認(rèn)可的執(zhí)業(yè)技術(shù)水平資格。

六、對(duì)醫(yī)療器械臨床使用技術(shù)人員和從事醫(yī)療器械保障的醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員建立培訓(xùn),考核制度。組織開(kāi)展新產(chǎn)品,新技術(shù)應(yīng)用前規(guī)范化培訓(xùn),開(kāi)展醫(yī)療器械臨床使用過(guò)程中的質(zhì)量控制,操作規(guī)程等相關(guān)培訓(xùn),建立培訓(xùn)檔案,定期檢查評(píng)價(jià)。

七、臨床使用科室對(duì)醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū),技術(shù)操作規(guī)范和規(guī)程,對(duì)產(chǎn)品禁忌癥及注意事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守,需向患者說(shuō)明的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知,不得進(jìn)行虛假宣傳,誤導(dǎo)患者。

八、發(fā)生醫(yī)療器械出現(xiàn)故障, 使用科室應(yīng)當(dāng)立即停止使用,并通知設(shè)備科按規(guī)定進(jìn)行檢修,經(jīng)檢修達(dá)不到臨床使用安全標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械,不得再用于臨床。

九、發(fā)生醫(yī)療器械臨床使用不良反應(yīng)及安全事件,臨床科室應(yīng)及時(shí)處理并上報(bào)質(zhì)控科及委員會(huì),由質(zhì)控科上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)及藥品食品監(jiān)督管理局。

十、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)用耗材管理制度》的有關(guān)規(guī)定, 對(duì)消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械相關(guān)證明進(jìn)行審核。一次性使用的醫(yī)療器械按相關(guān)法律規(guī)定不得重復(fù)使用,按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。醫(yī)護(hù)人員在使用各類(lèi)醫(yī)用耗材時(shí),應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)其規(guī)格、型號(hào)、消毒或者有效日期等, 并進(jìn)行登記及處理。

十一、臨床使用的大型醫(yī)用設(shè)備,植入與介入類(lèi)醫(yī)療器械名稱(chēng), 關(guān)鍵性技術(shù)參數(shù)及唯一性標(biāo)識(shí)信息應(yīng)當(dāng)記錄到病歷中。

十二、制定醫(yī)療器械安裝,驗(yàn)收(包括商務(wù)、技術(shù)、臨床)使用中的管理制度與技術(shù)規(guī)范。

十三、對(duì)在用設(shè)備類(lèi)醫(yī)療器械的預(yù)防性維護(hù),檢測(cè)與校準(zhǔn),臨床應(yīng)用效果等信息進(jìn)行分析與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,以保證在用設(shè)備類(lèi)醫(yī)療器械處于完好與待用狀態(tài), 保障所獲臨床信息的質(zhì)量。預(yù)防性維護(hù)方案的內(nèi)容與程序,技術(shù)與方法,時(shí)間間隔與頻率,應(yīng)按照相關(guān)規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂。

十四、在大型醫(yī)用設(shè)備使用科室的明顯位置, 公示有關(guān)醫(yī)用設(shè)備的主要信息,包括醫(yī)療器械名稱(chēng)、注冊(cè)證號(hào)、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、啟用日期和設(shè)備管理人員等內(nèi)容。

十五、遵照醫(yī)療器械技術(shù)指南和有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程, 定期對(duì)醫(yī)療器械使用環(huán)境進(jìn)行測(cè)試,評(píng)估和維護(hù)。

十六、對(duì)于生命支持設(shè)備和重要的相關(guān)設(shè)備,制訂相應(yīng)應(yīng)急備用方案。

十七、醫(yī)療器械保障技術(shù)服務(wù)全過(guò)程及其結(jié)果均應(yīng)當(dāng)真實(shí)記錄并存入醫(yī)療器械信息檔案。

第7篇 醫(yī)院醫(yī)療安全制度

1.醫(yī)院建立健全醫(yī)療安全管理機(jī)構(gòu),各科室行使相應(yīng)管理職權(quán)。

2.醫(yī)院醫(yī)療安全管理組織主要有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、安全委員會(huì)等,醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、共同負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常監(jiān)督管理,做好醫(yī)療安全管理工作。不定期的向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋醫(yī)院醫(yī)療安全的現(xiàn)狀,提供警示作用的醫(yī)療安全信息。

3.醫(yī)院檢驗(yàn)室必須定期檢查安全制度的執(zhí)行情況,并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。

4.專(zhuān)人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品,建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。

5.普通化學(xué)試劑庫(kù)設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi),要專(zhuān)人負(fù)責(zé),并建立試劑使用登記制度。

4.各種電器設(shè)備,如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器,由專(zhuān)人保管,并建立儀器卡片。

6.上班時(shí)檢查科室有無(wú)異常,下班前關(guān)閉好門(mén)窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院負(fù)責(zé)人。

第8篇 科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí):首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話(huà)制度等。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí),提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

(二)病歷書(shū)寫(xiě)

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄,有很強(qiáng)的書(shū)證作用;同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變,對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求,加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。

2.病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性,字跡的清楚性;

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性;

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性(包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

6.正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。《知情同意書(shū)》的簽訂實(shí)際上是雙向性的,醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒,正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí),要對(duì)家屬講清利弊,充分征求意見(jiàn),尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話(huà)記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話(huà)記錄,醫(yī)?；颊咦再M(fèi)<特殊>藥品和器械知情同意談話(huà)記錄等);

7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等);

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交,項(xiàng)目是否完整;

(三)醫(yī)院感染管理

1.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;

2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況;

3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;

4.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí);

5.抗菌藥物合理使用;

6.一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用;

7.多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制;

8.醫(yī)療廢物的管理;

9.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

(四)加強(qiáng)對(duì)臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理

認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神,完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單,發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

(五)醫(yī)療安全不良事件管理

加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高認(rèn)識(shí),自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé),要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識(shí)。對(duì)發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào),分析原因,及時(shí)整改。

第9篇 附五醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警制度

第五醫(yī)院醫(yī)療安全預(yù)警制度

一、總則

(一)目的

為了進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí),提高服務(wù)質(zhì)量,更有效的防止醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)、事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛;盡量滿(mǎn)足就醫(yī)患者、家屬及社會(huì)相關(guān)各方面對(duì)疾病康復(fù)日益增加的期望值,促進(jìn)全程優(yōu)質(zhì)服務(wù),根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)管理局關(guān)于《醫(yī)院投訴管理辦法》的通知要求,結(jié)合本院實(shí)際,特制定本制度。

(二)醫(yī)療安全預(yù)警范圍

全院職工,尤其是醫(yī)務(wù)人員,在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過(guò)程中,由于作為不規(guī)范或不作為而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)、事故出現(xiàn)的醫(yī)療實(shí)踐,無(wú)論患者與家屬有無(wú)投訴,都屬于醫(yī)療安全預(yù)警范圍。

(三)原則

醫(yī)療活動(dòng)要遵循以病人為中心的服務(wù)宗旨,以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容,以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩,以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過(guò)程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段,以及時(shí)消除安全隱患,警示責(zé)任人,以達(dá)到確保醫(yī)療安全為目。

(四)要求

醫(yī)療安全預(yù)警工作分級(jí)進(jìn)行。醫(yī)院及各職能部門(mén)、各臨床科室,各司其職、各負(fù)其責(zé),全面抓好落實(shí)。

二、醫(yī)療安全預(yù)警分級(jí)

根據(jù)診療過(guò)程中責(zé)任人實(shí)際造成的影響,醫(yī)療安全的缺陷性質(zhì)、程度及后果,將醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目分為三級(jí)。

(一)一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目

一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目主要是指違反各項(xiàng)規(guī)范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。

1、醫(yī)療文書(shū)

(1)門(mén)、急診醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)門(mén)診或急診病歷。

(2)未在門(mén)、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過(guò)敏史,輸血患者未記錄輸血史。

(3)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院志、入院首次病程記錄、日常病程記錄、各種侵入性操作術(shù)前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄;未及時(shí)簽訂各種重要的醫(yī)患協(xié)議書(shū)等,影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻(xiàn)內(nèi)容。

(4)凡決定轉(zhuǎn)出的病人,經(jīng)治醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

(5)意外死亡病例未當(dāng)日及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班。

(6)手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。

(7)未及時(shí)查房,連續(xù)兩次以上,病人有投訴,但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果(以下簡(jiǎn)稱(chēng)后果)。

(8)造成病歷等資料損壞或丟失。

(9)在診療過(guò)程中,有一定缺陷,但無(wú)后果。

(10)各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功,病人投訴但無(wú)后果。

(11)其它:未引起后果,但有病人投訴的診療行為。

2、紀(jì)律

(1)工作人員擅自離崗。

(2)對(duì)于疑難危重病人,會(huì)診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到急會(huì)診邀請(qǐng)后,未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。

(3)醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥等服務(wù)過(guò)程中聊天、打手機(jī)。

(4)門(mén)、急診護(hù)士未及時(shí)將門(mén)、急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科或病區(qū)。

(5)首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù),未通過(guò)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)而擅自實(shí)施。

(6)違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

(7)將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露。

(8)不負(fù)責(zé)任地解釋其它醫(yī)務(wù)人員的工作,造成患者或家屬誤解。

(9)違反醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定。

(10)出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。

3、診療規(guī)范

(1)門(mén)、急診醫(yī)師對(duì)于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

(2)危重患者到達(dá)急診科后,未在3分鐘內(nèi)開(kāi)始搶救。

(3)會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄或未診查患者而進(jìn)行電話(huà)會(huì)診、病歷會(huì)診。

(4)門(mén)、急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。

(5)門(mén)、急診醫(yī)師未見(jiàn)患者即開(kāi)具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開(kāi)醫(yī)囑。

(6)三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。

(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí),未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

(8)對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會(huì)診。

(9)需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚,導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

(10)對(duì)危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項(xiàng)記入交班記錄。

(11)臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病,或發(fā)現(xiàn)傳染病、或疑似傳染病,未就地隔離,未按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院。

(12)擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

(13)麻醉師在術(shù)前及術(shù)后患者返回病房的24小時(shí)內(nèi)未診查患者。

(14)手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查患者,手術(shù)2日內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

(15)錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物,但未造成后果,并未引起患者投訴。

(16)因醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分,延誤手術(shù)進(jìn)行。

(17)供應(yīng)過(guò)期滅菌器械或不合格材料。

(18)護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。

(19)采集體液標(biāo)本時(shí),采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者因素導(dǎo)致采集量不夠而需重新采取。

(20)處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過(guò)極量而未注明,但尚未造成患者人身?yè)p害。

(21)遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí),未及時(shí)上報(bào)。

(22)術(shù)后觀察患者不細(xì)致,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血,異常滲血。

(23)因治療需要且病情允許轉(zhuǎn)科,轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無(wú)正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。

4、醫(yī)療保障

(1)搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換、出現(xiàn)賬物不符或過(guò)期藥品、材料。

(2)設(shè)備、器材出現(xiàn)故障,未定期檢測(cè)或維修不及時(shí)而影響使用。

(3)醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)維護(hù),導(dǎo)致結(jié)果失真。

(4)醫(yī)技科室疏于查對(duì),弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或部位。

(5)血、尿、糞等檢查標(biāo)本遺失。

(6)特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保(留)存時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。

(7)檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí),未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查;發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽(yáng)性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。

(8)藥劑科未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中的藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過(guò)極量等。

(9)調(diào)劑人員對(duì)中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。

(10)調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具而估計(jì)取藥。

(11)營(yíng)養(yǎng)餐有異物。

(12)造成患者投訴的醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤。

(13)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù),導(dǎo)致運(yùn)行障礙。

(二)二級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目

1、超過(guò)24小時(shí)未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文件,或超過(guò)6小時(shí)未補(bǔ)記搶救記錄,可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴。

2、非特殊、疑難病人,未及時(shí)確診(超過(guò)72小時(shí))或未及時(shí)確定與更正、補(bǔ)充治療方案,延誤治療而造成病人投訴。

3、三級(jí)查房不及時(shí),特別是上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí),造成病人投訴。

4、經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故,但有一定過(guò)失或差錯(cuò)。

5、一年內(nèi)被兩次一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警。

6、因發(fā)生一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警而引起患者投訴。

7、由于責(zé)任人的原因過(guò)失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或判決,給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失,金額低于2000元人民幣。

(三)三級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目

1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故。

2、由于各種不作為因素或各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛,雖未認(rèn)定醫(yī)療事故,但責(zé)任人過(guò)失嚴(yán)重,影響惡劣,造成醫(yī)院聲譽(yù)的損害。

3、由于責(zé)任人的過(guò)失,造成醫(yī)療缺陷,經(jīng)調(diào)解后給病人的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金額高于2000元人民幣。

4、一年內(nèi)兩次被二級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警。

5、嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件,被新聞媒體曝光,造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。

三、醫(yī)療安全預(yù)警程序

(一)立案

1、自查立案:各科室和部門(mén)均有權(quán)利和義務(wù)在日常工作中檢查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容,并交由相關(guān)部門(mén)處理。

2、接受投訴立案:凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室,辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職

能部門(mén)接到患者投訴,經(jīng)核實(shí)確有醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目之一的,于接到投訴后24小時(shí)內(nèi)立案,調(diào)閱病歷,下達(dá)醫(yī)療糾紛投訴通知單。

(二)處置

1、在調(diào)查取證及醫(yī)院有關(guān)人員討論后,根據(jù)情節(jié)輕重及責(zé)任大小,分別給予不同級(jí)別的醫(yī)療安全預(yù)警。

2、自查立案的,立即下達(dá)《醫(yī)療缺陷限期整改通知書(shū)》。

3、接受投訴立案的,于接到投訴后72小時(shí)內(nèi),由辦公室或醫(yī)務(wù)科對(duì)責(zé)任人下達(dá)《醫(yī)療缺陷限期整改通知書(shū)》。

4、可能構(gòu)成醫(yī)療事故的,按照《醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序》辦理。

5、被二、三級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警的責(zé)任人,必須在接到預(yù)警通知的當(dāng)天到辦公室或醫(yī)務(wù)科接受預(yù)警談話(huà),根據(jù)談話(huà)后本人的表現(xiàn),10個(gè)工作日內(nèi)給予處罰。

6、醫(yī)療安全預(yù)警處罰分為通報(bào)批評(píng)、建議取消評(píng)優(yōu)資格、扣發(fā)月(季、年度)獎(jiǎng)、降薪、技術(shù)職稱(chēng)低聘、待崗、離崗待聘、追償經(jīng)濟(jì)責(zé)任等。

7、經(jīng)各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故的,參照醫(yī)院相關(guān)文件進(jìn)行處理。

(三)監(jiān)督實(shí)施

職能部門(mén)應(yīng)檢查監(jiān)督責(zé)任部門(mén)(或人)對(duì)醫(yī)療缺陷的整改情況,對(duì)于完成情況予以驗(yàn)證并備案。如未按要求完成整改,則由原預(yù)警級(jí)別升級(jí)加以處理,并加大督查力度,直至缺陷整改完畢。

四、處罰

(一)處罰原則

1、根據(jù)警示級(jí)別,參考情節(jié)輕重,本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰額度。

2、區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,并給予相應(yīng)的處罰。

3、對(duì)于受到醫(yī)療安全預(yù)警人、科室和部門(mén),堅(jiān)持以教育為主、處罰為輔的原則;對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補(bǔ)救者,給予一定的精神(如全院通報(bào)表?yè)P(yáng))和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

(二)處罰類(lèi)別(見(jiàn)下表)

處罰

人員

一級(jí)預(yù)警

二級(jí)預(yù)警

三級(jí)預(yù)警

直接

責(zé)任人

1、扣發(fā)獎(jiǎng)金100元。

2、書(shū)面檢討。

1、扣發(fā)獎(jiǎng)金 200 元。

2、全院通報(bào)。

3、負(fù)擔(dān)一定比例賠償金。

4、取消當(dāng)年晉升資格。

1、扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。

2、全院通報(bào)。

3、負(fù)擔(dān)一定比例賠償金。

4、視情況處以記過(guò)、辭退。

間接

責(zé)任人

1、扣發(fā)獎(jiǎng)金50元。

2、書(shū)面檢討。

1、扣發(fā)獎(jiǎng)金 100 元。

2、書(shū)面檢討。

1、負(fù)擔(dān)一定比例賠償金。

2、取消當(dāng)年晉升資格。

五、醫(yī)療安全預(yù)警制度的相關(guān)措施

(一)認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)患溝通制度》

1、住院醫(yī)師接診病人后,認(rèn)真向病人介紹自己,同時(shí)將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、可能出現(xiàn)病情加重的情況,預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用等告知病人,并記入病程記錄。

2、實(shí)施有創(chuàng)性檢查與治療(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必須在實(shí)施操作前向病人或家屬交待清楚術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應(yīng)對(duì)措施,將談話(huà)內(nèi)容記入病程記錄。

(二)認(rèn)真落實(shí)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)簽字制度

1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、認(rèn)真履行民法通則中規(guī)定的作為義務(wù),在診療環(huán)節(jié)中實(shí)施規(guī)范性簽字制度。如《手術(shù)知情同意書(shū)》、《輸血同意書(shū)》、《各種穿刺檢查同意書(shū)》、《各種介入診斷(造影)治療協(xié)議書(shū)》等等,這些協(xié)議書(shū)規(guī)定了向病人告知的內(nèi)容,可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外,并要求患者或家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署相關(guān)同意書(shū)。

2、對(duì)上述高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié),在尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)的同時(shí),也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人或家屬(監(jiān)護(hù)人)明確表示不同意的手術(shù)及操作,原則上不做但要有病人或家屬(監(jiān)護(hù)人)簽字,以避免醫(yī)療糾紛;

3、醫(yī)務(wù)人員在對(duì)危重病人交接班環(huán)節(jié)中應(yīng)履行簽字程序,書(shū)面交待。

4、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、病理、檢驗(yàn)報(bào)告單要實(shí)行復(fù)核雙簽字。

(三)敏感時(shí)段查房制度

1、落實(shí)節(jié)假日主任查房制度

節(jié)假日主任查房是使住院病人在特定的時(shí)段不間斷的處于質(zhì)量控制中;主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人的確診及治療,有利于對(duì)值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理。

2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時(shí)段,必須堅(jiān)持督查崗位責(zé)任制,使醫(yī)療工作始終處于警戒、應(yīng)急狀態(tài)。

(四)綠色安全生命通道

1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機(jī)制。

2、搶救病人過(guò)程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門(mén)實(shí)行限時(shí)制度。因超時(shí)影響急救工作,追究責(zé)任。

(五)法律援助與醫(yī)患溝通

1、對(duì)醫(yī)患間發(fā)生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫(yī)療問(wèn)題盡快通過(guò)法律咨詢(xún),獲取法律服務(wù)。

2、必要時(shí)可請(qǐng)法律顧問(wèn)介入處理醫(yī)療糾紛,使病人了解依法、理智地處理醫(yī)療糾紛的重要性,雙方平等交流、溝通,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

3、在醫(yī)療糾紛應(yīng)訴案件中,重視法律顧問(wèn)在訴訟程序中的作用,認(rèn)真對(duì)待病人的訴訟請(qǐng)求,注意醫(yī)療文獻(xiàn)資料(病歷、錄像等)在舉證中的責(zé)任地位,用法律來(lái)維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。

4、注意病人的心理需求,醫(yī)患間相互溝通,是控制醫(yī)療糾紛投訴、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。

第10篇 醫(yī)療廢物的安全處理制度

1、分類(lèi)收集原則：減少有毒有害廢物和帶傳染性廢物的數(shù)量，有利廢物的回收利用和處理；

2、回收利用原則：避免浪費(fèi)；

3、減量化原則：通過(guò)重復(fù)利用，破碎，壓縮，焚燒等手段減少固體廢物的體積和數(shù)量；

4、無(wú)公害原則：廢物處理必須遵守環(huán)保及衛(wèi)生法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求；

5、分散與集中處理相結(jié)合的原則：分類(lèi)收集的廢物分別進(jìn)行處理。

第11篇 醫(yī)療安全十三項(xiàng)核心制度

“醫(yī)療安全十三項(xiàng)核心制度”主要包括以下內(nèi)容:首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級(jí)制度、臨床用血審核制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度。

現(xiàn)將各項(xiàng)制度要點(diǎn)整理如下:

一、首診負(fù)責(zé)制度:

1、第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)要對(duì)所接診的病人負(fù)責(zé),不得推諉或拒絕病人。

2、首診醫(yī)師除要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外,對(duì)診斷己明確的病人應(yīng)積極治療收住院治療;對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)對(duì)癥治療,并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診,待明確診斷后,負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、首診醫(yī)師開(kāi)具的各種檢查單,當(dāng)班不能出結(jié)果者,應(yīng)交給下班醫(yī)師或與病人約定時(shí)間處理。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人,必須及時(shí)收住院,如因本院條件所限確須轉(zhuǎn)院者,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、如遇危重病人需搶救時(shí),首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師主持搶救工作,不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

6、對(duì)己接診的病人,需要會(huì)診及轉(zhuǎn)科者,首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷,負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度:

1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加,科主任、主任醫(yī)師查房每周1-2次,主治醫(yī)師查房每周2-3次,查房在上午進(jìn)行,住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房2次。

2、對(duì)危重病人,住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化及時(shí)處理,必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)查病人。

3、查房前醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作,如病歷、_光片各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等,查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求,認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷,當(dāng)前病情,并提出所要解決的問(wèn)題,主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將各次查房?jī)?nèi)容作認(rèn)真科學(xué)的記錄,以便記錄完整,反映出病程的轉(zhuǎn)歸,治療療效等動(dòng)態(tài)變化。

5、查房時(shí)上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行,因客觀原因不能執(zhí)行時(shí)必須向上級(jí)醫(yī)師及時(shí)匯報(bào)。

三、會(huì)診制度:

1、凡確屬醫(yī)療技術(shù)上有疑難不能解決者,應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診時(shí)應(yīng)貫徹以西醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合的方針,使病人能及時(shí)得到正確的診斷和治療。會(huì)診時(shí)要詳細(xì)檢查,明確提出會(huì)診意見(jiàn),主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真落實(shí)實(shí)施。

2、會(huì)診前要做好必要的準(zhǔn)備工作,會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同并詳細(xì)介紹病情,做好會(huì)診記錄,會(huì)診后根據(jù)會(huì)診結(jié)果認(rèn)真落實(shí)。

3、一般會(huì)診應(yīng)逐級(jí)按科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外順序進(jìn)行。

1)科內(nèi)會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師提出,科主任召集科室內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

2)科間會(huì)診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,主治醫(yī)師同意,填寫(xiě)會(huì)診單,送到應(yīng)邀科室,應(yīng)邀醫(yī)師最遲要在24小時(shí)內(nèi)完成,并填寫(xiě)會(huì)診記錄。

3)急診會(huì)診:應(yīng)邀醫(yī)師在接到急診會(huì)診申請(qǐng)后應(yīng)在10分鐘

內(nèi)到達(dá),極危重?fù)尵葧?huì)診,應(yīng)在5分鐘內(nèi)到達(dá),不得拖延。

4)院內(nèi)會(huì)診:由科主任提出,醫(yī)務(wù)科同意,并與應(yīng)邀科室聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間,通知有關(guān)人員參加。由申請(qǐng)科主任主持,醫(yī)務(wù)科要派人參加。

5)院外會(huì)診:由科主任提出,醫(yī)務(wù)科同意,并與應(yīng)邀單位聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間后,由醫(yī)務(wù)科或會(huì)診科派人接應(yīng)邀醫(yī)師前來(lái)會(huì)診,會(huì)診時(shí)由申請(qǐng)科室科主任主持,醫(yī)務(wù)科要派人參加。

四、危重患者搶救制度:

1、各科遇有危重病人,住院醫(yī)師應(yīng)立即通知上級(jí)醫(yī)師,同時(shí)填

寫(xiě)危重病人通知單,上報(bào)醫(yī)務(wù)科,并與病人家屬或單位聯(lián)系,各科主任、主治醫(yī)師應(yīng)積極的組織搶救,必要時(shí)成立搶救小組負(fù)責(zé)搶救工作。

2、各科均應(yīng)制定中西醫(yī)搶救常規(guī),搶救藥品和器材要保持常備

完善,有固定位置,保證隨時(shí)應(yīng)用,并定期進(jìn)行檢查和消毒,專(zhuān)人管理。

3、搶救危重病人時(shí)科主任、護(hù)士長(zhǎng)必須參加指揮搶救工作。

4、需要他科協(xié)助搶救時(shí),被邀請(qǐng)人員必須及時(shí)到場(chǎng),認(rèn)真參加搶救,不得拒絕和拖延時(shí)間。

5、多科搶救時(shí),由主管科室負(fù)責(zé)指揮搶救,必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或

院長(zhǎng)指定負(fù)責(zé)人指揮搶救。

6、在搶救工作中,記錄要及時(shí)、詳細(xì),時(shí)間要準(zhǔn)確,搶救結(jié)束后,要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7、凡重大傷亡事故及大批來(lái)院搶救的病人,應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告,并要逐級(jí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及省、市衛(wèi)生部門(mén)。

五、疑難病例討論制度:

1、凡遇疑難病例由科主任主持,組織科內(nèi)有關(guān)人員參加,與他科有關(guān)時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織他科人員參加。

2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全并報(bào)告病情,幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見(jiàn)。

3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論,由主持人負(fù)責(zé)總結(jié),盡早明確診斷,提出檢查治療方案。

4、討論情況應(yīng)專(zhuān)頁(yè)記錄。

六、死亡病例討論制度:

1、死亡病例均須進(jìn)行討論,一般死亡病例應(yīng)在病人死后一周內(nèi)召開(kāi),特殊病例應(yīng)即時(shí)討論。

2、死亡病例討論由科室主任或病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師主持,醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加,如結(jié)合帶教可擴(kuò)大參加人員范圍;對(duì)待特殊病例和有教學(xué)意義的病例,由醫(yī)務(wù)行政部門(mén)組織舉行臨床病案討論會(huì),以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)。

3、討論記錄由以經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě),另立專(zhuān)頁(yè),并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。

4、內(nèi)容包括:

1)討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人和參加者的姓名、職務(wù)。

2)病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、

最后診斷(包括尸檢和病理診斷)。

3)參加者發(fā)言記錄,重點(diǎn)記錄診斷意見(jiàn),死亡原因分析、搶

救措施意見(jiàn),經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國(guó)內(nèi)外對(duì)本病在診治上的先進(jìn)成果和方法等。

4)主持人的總結(jié)意見(jiàn)。

5、參加討論人員對(duì)討論內(nèi)容均有保密責(zé)任。

七、術(shù)前討論制度:

1、對(duì)重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù),必須進(jìn)行術(shù)前討論。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。

2、由科主任主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加討論。

3、討論內(nèi)容包括:手術(shù)的必要性、手術(shù)可有哪幾種方案及每種方案的優(yōu)、缺點(diǎn)、目前擬定采取那種手術(shù)方案、手術(shù)過(guò)程可能出現(xiàn)的情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求、患者及家屬是否愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、是否選擇其他醫(yī)療小組或其他醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)、是否選擇到其他醫(yī)院診治等情況。

4、討論情況應(yīng)專(zhuān)頁(yè)記錄。

八、手術(shù)分級(jí)制度:

1、一類(lèi)手術(shù)由高齡住院醫(yī)師審批;二類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師審批;三類(lèi)手術(shù)由高齡主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批;四類(lèi)手術(shù)及特殊病人手術(shù)由主任醫(yī)師或高齡副主任醫(yī)師報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批;

2、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守本人手術(shù)范圍。節(jié)假日、夜間急診手術(shù),超出本人手術(shù)范圍的應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師審批或幫助進(jìn)行。

3、危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù),術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘廢者,診斷未確定的探查術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí),除術(shù)前仔細(xì)討論外,應(yīng)由高齡主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者,同時(shí)報(bào)院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。必要時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)批準(zhǔn)。

 4、手術(shù)前,負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)好“手術(shù)知情同意書(shū)”,必須由患者簽字或由患者填寫(xiě)“授權(quán)委托書(shū)”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術(shù),但患者無(wú)行為能力且家屬不在場(chǎng)時(shí),由科主任或值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班,經(jīng)批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。

九、臨床用血審核制度:

1、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)書(shū)》,由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字,連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

2、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施,確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行。

3、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥,應(yīng)本著科學(xué)輸血、合理用血、成分輸血的原則申請(qǐng)用血。

4、手術(shù)患者,提倡無(wú)輸血手術(shù)或少量成分輸血或術(shù)前備自體血完成手術(shù)。

5、申請(qǐng)輸血量400-800毫升需由輸血科主任審批;申請(qǐng)輸血量超過(guò)1000毫升(含1000毫升),由輸血科上報(bào)醫(yī)務(wù)科,需由醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)審批;臨床輸血一次用血、備血超過(guò)2000毫升(含2000毫升),由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批,提前24小時(shí)通知輸血科。

6、急診輸血時(shí)可先用血,后由經(jīng)治醫(yī)師和用血科室補(bǔ)辦用血審批手續(xù)。如果當(dāng)日用血量超過(guò)1000毫升(含1000毫升),要到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦審批手續(xù)。

十、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度:

內(nèi)容詳見(jiàn)《衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。

十一、交接班制度:

1、各科在非辦公時(shí)間及假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室具體情況安排,不能脫崗、漏崗;

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室,接受各科醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作,交接班時(shí),應(yīng)巡視病房,了解危重病人情況;

3、各科醫(yī)師在下班前將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿,并做好交班工作,值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好記錄,并扼要記入交班簿。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理,對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查、填寫(xiě)病歷,給予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開(kāi),護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí),應(yīng)立即前往診視,如有事離開(kāi),必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向(指在本院內(nèi),不得離開(kāi)醫(yī)院)。

7、每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向上級(jí)醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告,交清危重病員情況及尚待處理的工作。

8、藥房、檢驗(yàn)、放射線(xiàn)科等科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員,并努力完成在值班時(shí)間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

十二、查對(duì)制度:

查對(duì)制度是保證病人安全,防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。

1、醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,思想集中,業(yè)

務(wù)熟練。

2、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度,無(wú)論直接或間接用于病人的各種

治療、檢查物品及其生活用品,如:藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等,必須具備品名正規(guī)、標(biāo)記清楚、有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限,物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。

3、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的,應(yīng)禁止使

用。

4、在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng),必須立即停用,再次進(jìn)行

查對(duì)工作,包括應(yīng)用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丟棄,應(yīng)按要求妥善保管備查。

5、查對(duì)制度包括有:臨床科室、手術(shù)科室、藥房、血庫(kù)、檢驗(yàn)科、放射科、理療科、供應(yīng)室、特殊檢查科室等各類(lèi)別的查對(duì)制度。

十三、分級(jí)護(hù)理制度:

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。共分為四個(gè)級(jí)別:特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

1、特級(jí)護(hù)理

病情依據(jù):

1)病情危重,隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;

2)重癥監(jiān)護(hù)患者;

3)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;

4)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

5)使用呼吸機(jī)輔助呼吸,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;

6)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(crrt),并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;

7)其他有生命危險(xiǎn),需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要求:

1)嚴(yán)密觀察患者病情變化,監(jiān)測(cè)生命體征;

2)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;

3)根據(jù)醫(yī)囑,準(zhǔn)確測(cè)量出入量;

4)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;

5)保持患者的舒適和功能體位;

6)實(shí)施床旁交接班。

2、一級(jí)護(hù)理

病情依據(jù):

1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;

3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

4)生活部分自理,病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要求:

1)每小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;

2)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;

3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;

4)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理,如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,實(shí)施安全措施;

5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、二級(jí)護(hù)理

病情依據(jù):

1)病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;

2)生活部分自理的患者。

護(hù)理要求:

1)每2小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;

2)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;

3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;

4)根據(jù)患者病情,正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;

5)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4、三級(jí)護(hù)理

病情依據(jù):

1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

2)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要求:

1)每3小時(shí)巡視患者,觀察患者病情變化;

2)根據(jù)患者病情,測(cè)量生命體征;

3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實(shí)施治療、給藥措施;

4)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第12篇 醫(yī)療安全保證預(yù)警制度

一、目的

增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),強(qiáng)化醫(yī)療安全監(jiān)控機(jī)制,防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

二、適用范圍

本制度所涉名詞“醫(yī)療安全”非特指患者就診和治療的過(guò)程,它涵蓋了包括后勤服務(wù)、窗口服務(wù)及行政管理等在內(nèi)的醫(yī)院所有工作的安全運(yùn)行。全院任何崗位對(duì)醫(yī)療安全均負(fù)有直接或間接責(zé)任,均接受本制度的約束。各崗由于“不作為”或“作為不規(guī)范”而發(fā)生的任何可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的事件,無(wú)論患者及家屬有無(wú)投訴,都在醫(yī)療安全預(yù)警范圍之內(nèi)。

三、管理原則

1、明確各級(jí)人員醫(yī)療安全責(zé)任。

2、強(qiáng)化醫(yī)療安全相關(guān)機(jī)制的有效運(yùn)行,如教育培訓(xùn)機(jī)制、分配獎(jiǎng)懲機(jī)制等。

3、建立醫(yī)療安全考核評(píng)價(jià)及預(yù)警分級(jí)體系

4、建立完善責(zé)任追究制度。

四、醫(yī)療安全責(zé)任劃分

醫(yī)療安全管理是醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容之一,醫(yī)療安全管理適用質(zhì)量管理的層級(jí)式管理體系及責(zé)任劃分。

五、醫(yī)療安全教育

醫(yī)療安全教育是質(zhì)量管理和質(zhì)量教育的重要內(nèi)容,其目的是從思想認(rèn)識(shí)、職業(yè)道德、應(yīng)變能力以及心理狀態(tài)和技能幾方面提高員工素質(zhì),排除主觀障礙。醫(yī)療安全教育應(yīng)包括如下內(nèi)容:

1.醫(yī)療安全意識(shí)教育:

(1)樹(shù)立正確、積極的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí);

(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感,增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識(shí);

(3)提高辨識(shí)和排除不安全因素的自覺(jué)性和主動(dòng)性。

3.職業(yè)道德教育:包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識(shí)。

4.質(zhì)量管理知識(shí)和管理制度、操作規(guī)范等的教育培訓(xùn):

醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容,同時(shí)完善的質(zhì)量管理又是保障醫(yī)療安全的有力手段。質(zhì)量管理知識(shí)的教育主要內(nèi)容是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識(shí)和醫(yī)療缺陷管理知識(shí)等;管理制度和操作規(guī)范是各崗日常工作必須遵循的,必須做到心中有。

5.業(yè)務(wù)知識(shí)的教育和培訓(xùn):應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。

六、醫(yī)療安全狀況的評(píng)價(jià)和預(yù)警分級(jí)

保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別醫(yī)療不安全事件,并隨時(shí)糾正之。一般地說(shuō),醫(yī)療不安全事件均隱藏在日常的醫(yī)療缺陷之中,其發(fā)生具有一定的隨機(jī)性的特點(diǎn),管理上必須把握時(shí)時(shí)處處提高警惕的原則。另外,醫(yī)療不安全事件在某些特殊部位、環(huán)節(jié)、時(shí)點(diǎn)以及病患上可能更容易發(fā)生,因此管理上還應(yīng)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)病人、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)時(shí)間點(diǎn)上的重點(diǎn)防范。

根據(jù)日常工作中工作人員常見(jiàn)工作疏誤的性質(zhì)、程度及后果,將醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目分為3級(jí)。

(一)一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目

一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目指違反各項(xiàng)規(guī)范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。

1、醫(yī)療文書(shū)

⑴門(mén)急診醫(yī)師未按時(shí)書(shū)寫(xiě)門(mén)診或急診病歷。

⑵未在門(mén)、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過(guò)敏史,輸血患者未記錄輸血史。

⑶未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院志,首次病程記錄、日常病程記錄或其它記錄。

⑷決定轉(zhuǎn)出的患者,經(jīng)治醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

⑸意外死亡病例未當(dāng)日及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)處或總值班。

⑹大、中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。

⑺未及時(shí)簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書(shū)。

⑻造成病歷等資料丟失或損壞。

2、紀(jì)律

⑴工作人員擅自離崗

⑵對(duì)于疑難危重患者,會(huì)診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到會(huì)診邀請(qǐng)后,未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。

⑶醫(yī)務(wù)(各崗)人員在為患者服務(wù)(發(fā)藥、診治、收費(fèi)等)過(guò)程中聊天,打手機(jī)。

⑷門(mén)急診護(hù)士未及時(shí)將門(mén)急診危重患者轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。

⑸首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù),未按《新技術(shù)、新項(xiàng)目審批、備案制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行而擅自實(shí)施。

⑹違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

⑺將院內(nèi)討論的有關(guān)患者的情況擅自不負(fù)責(zé)任地向患者及其家屬透露。

⑻不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作,造成患者或其家屬誤解。

⑼違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

⑽出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。

3、診療規(guī)范

⑴門(mén)急診醫(yī)師對(duì)于3次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。

⑵危重患者到達(dá)急診科后,未在3分鐘內(nèi)開(kāi)始搶救。

⑶會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄或未診查患者進(jìn)行“電話(huà)會(huì)診”、“病歷會(huì)診”。

⑷門(mén)急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。

⑸門(mén)急診醫(yī)師未見(jiàn)患者即開(kāi)具“住院準(zhǔn)許證”或病房醫(yī)師不看患者即開(kāi)醫(yī)囑。

⑹三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。

⑺病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí),未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

⑻對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會(huì)診。

⑼需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚,導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

⑽臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病,或發(fā)現(xiàn)傳染病、疑似傳染病時(shí),未就地隔離,按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病室。

⑾對(duì)危重患者未做床旁交班或未將危重患者的病情、處理事項(xiàng)記入交班記錄。

⑿擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

⒀麻醉師術(shù)前及術(shù)后患者返回病房24小時(shí)內(nèi)未診查患者。

⒁手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時(shí)診查手術(shù)患者,3日內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄。

⒂錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物,但未造成后果,未引起患者投訴。

⒃醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)術(shù)前準(zhǔn)備不充分,延誤手術(shù)進(jìn)行。

⒄供應(yīng)過(guò)期滅菌器械或不合格材料。

⒅護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。

⒆采集體液標(biāo)本時(shí),采錯(cuò)標(biāo)本,貼錯(cuò)標(biāo)簽、錯(cuò)加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇　?/p>

⒇處方中出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過(guò)極量而未注明,但尚未造成患者人身?yè)p害。

(21)遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動(dòng)員全院力量搶救的病員時(shí),未及時(shí)上報(bào)。

(22)術(shù)后觀察不細(xì)致。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。

(23)因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科,轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無(wú)正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。

4、醫(yī)療保障

⑴搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換,出現(xiàn)帳、物不符或過(guò)期藥品、材料。

⑵設(shè)備、器材出現(xiàn)故障,未定期檢測(cè)或維修不及時(shí)而影響使用。

⑶醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)、維護(hù),導(dǎo)致結(jié)果失真。

⑷醫(yī)技科室疏于查對(duì),弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。

⑸血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。

⑹特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留(存)時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。

⑺檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí),未與臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查;發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽(yáng)性結(jié)果未主動(dòng)報(bào)告。

⑻藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過(guò)極量等。

⑼調(diào)劑人員對(duì)中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。

⑽調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具而估計(jì)取藥。

⑾營(yíng)養(yǎng)餐有異物。

⑿造成患者投訴的醫(yī)療收費(fèi)錯(cuò)誤。

⒀計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因疏于管理和維護(hù),導(dǎo)致運(yùn)行障礙。

(二)二級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目

⑴因發(fā)生1級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警而引起患者投訴。

⑵一年內(nèi)被兩次1級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警。

⑶由于責(zé)任人過(guò)失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決,給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失,金額低于2000員人民幣。

(三)三級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目

⑴一年內(nèi)被兩次2級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警警示。

⑵由于責(zé)任人過(guò)失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決,給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失,金額超過(guò)2000員人民幣。

⑶各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛,雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故,但責(zé)任人過(guò)失嚴(yán)重,影響惡劣,造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。

⑷嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件,被新聞媒體曝光,造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。

七、醫(yī)療安全預(yù)警程序

(一)立案

⑴自查立案

醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床科室、門(mén)診辦公室及其它相關(guān)部門(mén)均有權(quán)利或義務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容,并交由相關(guān)部門(mén)處理。

⑵接受投訴立案

院辦、黨辦、紀(jì)檢監(jiān)察審計(jì)部門(mén)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門(mén)接到患者投訴,經(jīng)核實(shí)確有醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目之一的,于接到投訴24小時(shí)內(nèi)立案。

(二)處置

⑴自查立案的,立即下達(dá)《醫(yī)療缺陷限期整改通知書(shū)》。

⑵接受投訴立案的,于接到投訴后72小時(shí)內(nèi)下達(dá)《醫(yī)療事故爭(zhēng)議投訴通知單》和《醫(yī)療缺陷限期整改通知書(shū)》。

⑶可能構(gòu)成醫(yī)療事故的,按照《醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序》辦理。

⑷被二、三級(jí)醫(yī)療安全警示的責(zé)任人,必須在接到警示通知后48小時(shí)內(nèi)到發(fā)出警示的部門(mén)接受談話(huà),參考談話(huà)后本人的悔過(guò)表現(xiàn),10個(gè)工作日內(nèi)給予處罰。

⑸經(jīng)各級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件進(jìn)行處理。

(三)監(jiān)督實(shí)施

職能部門(mén)應(yīng)檢查監(jiān)督責(zé)任部門(mén)(或人)對(duì)醫(yī)療缺陷的整改情況,對(duì)于完成情況予以驗(yàn)證并備案,如未按要求完成整改,則由原有預(yù)警級(jí)別升級(jí)加以處理,并加大督察力度,直至缺陷整改完畢。

四、處罰

1、處罰原則

⑴根據(jù)警示等級(jí),參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰額度。

⑵區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,并給予相應(yīng)處罰。

⑶對(duì)于受到醫(yī)療安全警示的個(gè)人、科室和部門(mén),堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則。對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補(bǔ)救者,給予一定的精神(全院通報(bào)表?yè)P(yáng))和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

2、處罰類(lèi)別

處罰人員

一級(jí)警示

二級(jí)警示

三級(jí)警示

直接責(zé)任人

扣罰獎(jiǎng)金××元,書(shū)面檢討

扣罰獎(jiǎng)金××元,全院通報(bào);負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金;取消當(dāng)年晉升資格

扣罰獎(jiǎng)金××元,全院通報(bào);負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金;視具體情況處以記過(guò)、待崗及兩年內(nèi)取消晉升資格等處罰

間接責(zé)任人

扣罰獎(jiǎng)金××元,書(shū)面檢討

扣罰獎(jiǎng)金××元,書(shū)面檢討

負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金;取消當(dāng)年晉升資格

第13篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度和職責(zé)

一、工作制度

1）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)在分管院長(zhǎng)和院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

2）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)每季度開(kāi)會(huì)一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3）負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

4）組織疑難病例、重大或罕見(jiàn)疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。

5）組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6）對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

7）參加各種醫(yī)療文書(shū)、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

8）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)的全體成員要自覺(jué)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

9）每年年終召開(kāi)總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。

10）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)的決議、決定提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后生效。

二、職責(zé)

1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。

3）負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行規(guī)范。

4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6）負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的院內(nèi)處理意見(jiàn)。

7）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開(kāi)展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。

8）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開(kāi)展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。

9）定期組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見(jiàn)。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

第14篇 醫(yī)療安全保證和預(yù)警制度

一、目的

增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全監(jiān)控機(jī)制，防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

二、適用范圍

本制度所涉名詞“醫(yī)療安全”非特指患者就診和治療的過(guò)程，它涵蓋了包括后勤服務(wù)、窗口服務(wù)及行政管理等在內(nèi)的醫(yī)院所有工作的安全運(yùn)行。全院任何崗位對(duì)醫(yī)療安全均負(fù)有直接或間接責(zé)任，均接受本制度的約束。各崗由于“不作為”或“作為不規(guī)范”而發(fā)生的任何可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的事件，無(wú)論患者及家屬有無(wú)投訴，都在醫(yī)療安全預(yù)警范圍之內(nèi)。

三、管理原則

1、明確各級(jí)人員醫(yī)療安全責(zé)任。

2、強(qiáng)化醫(yī)療安全相關(guān)機(jī)制的有效運(yùn)行，如教育培訓(xùn)機(jī)制、分配獎(jiǎng)懲機(jī)制等。

3、建立醫(yī)療安全考核評(píng)價(jià)及預(yù)警分級(jí)體系

4、建立完善責(zé)任追究制度。

四、醫(yī)療安全責(zé)任劃分

醫(yī)療安全管理是醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容之一，醫(yī)療安全管理適用質(zhì)量管理的層級(jí)式管理體系及責(zé)任劃分。

五、醫(yī)療安全教育

醫(yī)療安全教育是質(zhì)量管理和質(zhì)量教育的重要內(nèi)容，其目的是從思想認(rèn)識(shí)、職業(yè)道德、應(yīng)變能力以及心理狀態(tài)和技能幾方面提高員工素質(zhì)，排除主觀障礙。醫(yī)療安全教育應(yīng)包括如下內(nèi)容：

1.醫(yī)療安全意識(shí)教育：

(1)樹(shù)立正確、積極的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；

(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識(shí)；

(3)提高辨識(shí)和排除不安全因素的自覺(jué)性和主動(dòng)性。

3.職業(yè)道德教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識(shí)。

4.質(zhì)量管理知識(shí)和管理制度、操作規(guī)范等的教育培訓(xùn)：

醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容，同時(shí)完善的質(zhì)量管理又是保障醫(yī)療安全的有力手段。質(zhì)量管理知識(shí)的教育主要內(nèi)容是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識(shí)和醫(yī)療缺陷管理知識(shí)等；管理制度和操作規(guī)范是各崗日常工作必須遵循的，必須做到心中有。

5.業(yè)務(wù)知識(shí)的教育和培訓(xùn)：應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。

六、醫(yī)療安全狀況的評(píng)價(jià)和預(yù)警分級(jí)

保證醫(yī)療安全的關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確識(shí)別醫(yī)療不安全事件，并隨時(shí)糾正之。一般地說(shuō)，醫(yī)療不安全事件均隱藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，其發(fā)生具有一定的隨機(jī)性的特點(diǎn)，管理上必須把握時(shí)時(shí)處處提高警惕的原則。另外，醫(yī)療不安全事件在某些特殊部位、環(huán)節(jié)、時(shí)點(diǎn)以及病患上可能更容易發(fā)生，因此管理上還應(yīng)強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)病人、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)時(shí)間點(diǎn)上的重點(diǎn)防范。

根據(jù)日常工作中工作人員常見(jiàn)工作疏誤的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目分為3級(jí)。

（一）一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目

一級(jí)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目指違反各項(xiàng)規(guī)范要求，但尚未造成患者投訴等后果的行為。

1、醫(yī)療文書(shū)

⑴門(mén)急診醫(yī)師未按時(shí)書(shū)寫(xiě)門(mén)診或急診病歷。

⑵未在門(mén)、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過(guò)敏史，輸血患者未記錄輸血史。

⑶未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院志，首次病程記錄、日常病程記錄或其它記錄。

⑷決定轉(zhuǎn)出的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

⑸意外死亡病例未當(dāng)日及時(shí)討論并上報(bào)醫(yī)務(wù)處或總值班。

⑹大、中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。

⑺未及時(shí)簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書(shū)。

⑻造成病歷等資料丟失或損壞。

2、紀(jì)律

⑴工作人員擅自離崗

⑵對(duì)于疑難危重患者，會(huì)診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到會(huì)診邀請(qǐng)后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)診查患者。

⑶醫(yī)務(wù)（各崗）人員在為患者服務(wù)（發(fā)藥、診治、收費(fèi)等）過(guò)程中聊天，打手機(jī)。

⑷門(mén)急診護(hù)士未及時(shí)將門(mén)急診危重患者轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。

⑸首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未按《新技術(shù)、新項(xiàng)目審批、備案制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行而擅自實(shí)施。

⑹違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。

⑺將院內(nèi)討論的有關(guān)患者的情況擅自不負(fù)責(zé)任地向患者及其家屬透露。

⑻不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或其家屬誤解。

⑼違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

⑽出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。

3、診療規(guī)范

⑴門(mén)急診醫(yī)師對(duì)于3次就診仍難以明確診斷的患者未請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。

⑵危重患者到達(dá)急診科后，未在3分鐘內(nèi)開(kāi)始搶救。

⑶會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄或未診查患者進(jìn)行“電話(huà)會(huì)診”、“病歷會(huì)診”。

⑷門(mén)急診醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重患者未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。

⑸門(mén)急診醫(yī)師未見(jiàn)患者即開(kāi)具“住院準(zhǔn)許證”或病房醫(yī)師不看患者即開(kāi)醫(yī)囑。

⑹三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄簽字不及時(shí)。

⑺病情突然惡化且初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

⑻對(duì)疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會(huì)診。

⑼需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。

⑽臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病、疑似傳染病時(shí)，未就地隔離，按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)入傳染科、隔離病室。

第15篇 醫(yī)療安全防范制度

一、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。

1.應(yīng)完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各科室(部門(mén))和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員做到層層對(duì)醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。

2.責(zé)任制應(yīng)達(dá)到有責(zé)任目標(biāo)、有實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、有檢查考核辦法、有獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度等要求。

二、醫(yī)療安全教育。

1.目的

目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認(rèn)識(shí)上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。

2.醫(yī)療安全意識(shí)教育：

(1)樹(shù)立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；

(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識(shí)；

(3)克服自身及周?chē)嘘P(guān)方面存在不安全因素的自覺(jué)性和主動(dòng)性。

3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識(shí)。

4.質(zhì)量管理知識(shí)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：

(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容；

(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識(shí)，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識(shí)和醫(yī)療缺陷管理知識(shí)等。

5.醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：

應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。

三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)

1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機(jī)性特點(diǎn)。因此，必須時(shí)時(shí)處處進(jìn)行缺陷檢控，加強(qiáng)醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。

2.一般地說(shuō)，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施；也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對(duì)策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級(jí)行政組織自上而下對(duì)重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把關(guān)的制度。

四、重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。

傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對(duì)策是強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。此對(duì)策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。

五、重點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和控制對(duì)象的醫(yī)療安全“包保機(jī)制”。

醫(yī)療安全管理突出重點(diǎn)的另一個(gè)方面，就是建立重點(diǎn)科室(專(zhuān)業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和工作人員的“安全包保機(jī)制”。重點(diǎn)科室即通過(guò)科室安全評(píng)估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專(zhuān)業(yè))、重點(diǎn)工作崗位和工作人員，對(duì)他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干實(shí)行一對(duì)一的指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督治理。

六、不安全因素檢查消除措施。

通過(guò)每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評(píng)價(jià)不安全因素存在的程度，并對(duì)明顯存在的不安全因素采取切實(shí)有效的治理消除措施。

七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。

醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療安全防范的特別部署。

第16篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責(zé)任追究制度

為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)，特制定此制度。

一、 認(rèn)真執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制》

（一）急、危、重患者的處理

1.凡急、危、重患者來(lái)院就診，接診醫(yī)師必須積極認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任；未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.對(duì)不屬于本專(zhuān)業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問(wèn)診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門(mén)診病歷中，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診情況記錄門(mén)診病歷中；需住院時(shí)由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分：科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

3.涉及兩個(gè)科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認(rèn)真、負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救，并根據(jù)病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時(shí)請(qǐng)科主任會(huì)診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

4.對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重推諉患者的醫(yī)師，責(zé)任人扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。

（二）慢診患者的處理

1.患者來(lái)院就診，接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來(lái)進(jìn)行診治，不能明確診斷及治療的應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。不能明確診斷及治療的如果未請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.接診醫(yī)師經(jīng)過(guò)問(wèn)診、查體及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科疾病時(shí)，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織送往相關(guān)科室并落實(shí)接診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。

二、認(rèn)真執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師查房制度》

（一）經(jīng)治醫(yī)師查房

1．每天對(duì)所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，扣2分。

2.對(duì)急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者，隨時(shí)查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，扣5分。

3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，扣2分。

4.夜間值班，要對(duì)病區(qū)所有患者進(jìn)行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。違反規(guī)定一次，扣5分。

5.上級(jí)醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次，扣2分。

6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于12小時(shí)完成，并于當(dāng)日遵照上級(jí)醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，扣2分。

7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）主治醫(yī)師查房

1.新入院患者，必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰。

2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰。

3..于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認(rèn)可。違反規(guī)定一次，扣2分。

5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》

（一）值班醫(yī)師要做到按時(shí)交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時(shí)（遲到）接班，應(yīng)提前30分鐘電話(huà)告知值班醫(yī)師；接班醫(yī)師未到崗﹙已電話(huà)告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗扣2分；接班醫(yī)師未到崗﹙未電話(huà)告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分，并按勞動(dòng)紀(jì)律考核條款考核脫崗時(shí)間；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位。對(duì)擅離職守者，扣5分。

（三）值班醫(yī)師在值班時(shí)（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時(shí)給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級(jí)請(qǐng)示，并把病情變化及處置情況詳細(xì)地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中， 值班醫(yī)師對(duì)患者病情變化處置有困難，不請(qǐng)示、不匯報(bào)或處置不及時(shí)的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（四）值班醫(yī)師接班后，對(duì)全科住院患者進(jìn)行查房。對(duì)危重患者要不定期查看，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處置。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，值班人員扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（五）值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時(shí)，對(duì)危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班，并書(shū)寫(xiě)交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫(yī)師簽字。未按時(shí)寫(xiě)交接班記錄或無(wú)醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（六）交班記錄本要求書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認(rèn)真、全面、詳實(shí)地書(shū)寫(xiě)，發(fā)現(xiàn)少填寫(xiě)一項(xiàng)內(nèi)容，值班醫(yī)師扣2分。

四、認(rèn)真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》

認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度，討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待，填寫(xiě)醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

五、認(rèn)真執(zhí)行《死亡病例討論制度》

（一）患者死亡后，于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時(shí)完成死亡討論，科主任、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)扣5分。

（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動(dòng)員）家屬意見(jiàn)，是否同意進(jìn)行尸檢。尤其是對(duì)死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對(duì)醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅(jiān)決動(dòng)員進(jìn)行尸檢。家屬同意或不同意進(jìn)行尸檢，都應(yīng)在病歷首頁(yè)“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進(jìn)行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時(shí)要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時(shí)對(duì)值班醫(yī)療組扣2分；正常工作日對(duì)醫(yī)療組人員扣2分。

（三）死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時(shí)也要及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無(wú)死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，經(jīng)治醫(yī)師扣5分；科主任負(fù)管理責(zé)任。死亡病例討論內(nèi)容未及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。

六、認(rèn)真執(zhí)行《危重患者搶救制度》

（一）醫(yī)護(hù)人員無(wú)論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，如醫(yī)護(hù)人員態(tài)度冷漠，“見(jiàn)死不救”，一經(jīng)查實(shí)，扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）搶救記錄要及時(shí)、詳實(shí)，并簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過(guò)手寫(xiě)記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師扣5分，科主任負(fù)管理責(zé)任。

七、認(rèn)真執(zhí)行《會(huì)診制度》

（一）急診會(huì)診（急診科會(huì)診）要求接到電話(huà)后10分鐘之內(nèi)到達(dá)請(qǐng)會(huì)診科室，會(huì)診后認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室﹙現(xiàn)場(chǎng)﹚和會(huì)診后不寫(xiě)會(huì)診記錄的，責(zé)任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

（二）普通會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室要認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單；被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽(tīng)病情匯報(bào)；會(huì)診后要認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。申請(qǐng)會(huì)診科室，會(huì)診申請(qǐng)單填寫(xiě)不符合規(guī)定的，填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單的醫(yī)師扣2分；會(huì)診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及責(zé)任人承擔(dān)。

八、認(rèn)真執(zhí)行《臨床用血審核制度》

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對(duì)不應(yīng)該輸血的患者進(jìn)行輸血或應(yīng)該輸血的而沒(méi)進(jìn)行輸血的，查實(shí)一次，當(dāng)事人扣5分，科主任負(fù)管理責(zé)任。

九、認(rèn)真執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》實(shí)施要點(diǎn)

（一）沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，當(dāng)事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)；特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，術(shù)者應(yīng)簽名認(rèn)可。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

（三）病歷嚴(yán)禁使用刮、粘、涂等方法改動(dòng)病歷內(nèi)容；需要改動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)用雙橫線(xiàn)劃在須要改動(dòng)的文字上，修改人在改動(dòng)處下方填寫(xiě)修改時(shí)間并簽名；同一頁(yè)病歷記錄修改不得超過(guò)三處。違反上述規(guī)定的，當(dāng)事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門(mén)等）復(fù)印過(guò)的病歷（包括護(hù)理文獻(xiàn)）不允許改動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)改動(dòng)，經(jīng)治醫(yī)師（護(hù)士）扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護(hù)理組﹚及當(dāng)事人承擔(dān)。

十、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》

（一）根椐實(shí)際情況由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部制定培訓(xùn)計(jì)劃，并組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基培訓(xùn)。有計(jì)劃未組織實(shí)施或無(wú)計(jì)劃也未組織實(shí)施，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）醫(yī)務(wù)人員無(wú)故不參加培訓(xùn)，每次扣5分。

（三）對(duì)考試不合格﹙不參加考試﹚者，每次扣5分。

十一、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》

（一）長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑要求在接診后1.5小時(shí)以?xún)?nèi)開(kāi)出。違反此規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單一頁(yè)超過(guò)6項(xiàng)停止醫(yī)囑，應(yīng)重新整理醫(yī)囑，即在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下格線(xiàn)上劃一道藍(lán)線(xiàn)，重新整理的醫(yī)囑另起一頁(yè)，用紅筆寫(xiě)上“重整醫(yī)囑” ，重整醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)按重整當(dāng)日時(shí)間填寫(xiě)。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分。

（三）除急診搶救和手術(shù)中，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。如有違反者，責(zé)任人扣2分。

（四）醫(yī)師在診療過(guò)程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分?? 。

第17篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心管理制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

(一)凡來(lái)我院就診的病人，首診醫(yī)師必須及時(shí)給予診斷和治療。

(二)首診醫(yī)師要認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查。并作好規(guī)范的病史記錄。診斷不明確的應(yīng)首先請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，并邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師共同協(xié)商處理。如不能取得一致意見(jiàn)，由科主任協(xié)商解決，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重?fù)尵炔±墒自\科室負(fù)責(zé)組織槍救，被邀科室的醫(yī)師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對(duì)收住院的病人，不得因無(wú)床或?qū)I(yè)處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫(yī)師應(yīng)尊重門(mén)診和急診科收住病人的調(diào)配，病人收治有不當(dāng)之處，應(yīng)在診治后提出意見(jiàn)。若平診病人收錯(cuò)科別或?qū)I(yè)組，立即與相關(guān)科室聯(lián)系，收入應(yīng)收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應(yīng)收科室書(shū)寫(xiě)。

(七)若遇燒傷、車(chē)禍和其它意外傷害大批傷病員時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)通知醫(yī)務(wù)科，請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術(shù)和設(shè)備原因，對(duì)不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯(lián)系好轉(zhuǎn)院?jiǎn)挝缓笤俎D(zhuǎn)院，確保路上安全，并報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科協(xié)助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫(yī)療問(wèn)題，保證醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員的基礎(chǔ)理論和診療水平，查房時(shí)間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時(shí)間。

2.科主任和主治醫(yī)師查房前，由住院醫(yī)師指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料，報(bào)告病史，并提出主要需解決的問(wèn)題。

3.主任查房，主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)作必要的病情分析，并對(duì)診療方案下達(dá)指示。

4.上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)和決定，由下級(jí)醫(yī)師記錄在病程記錄中。

5.對(duì)危重病人，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行觀察，了解病情變化，必要時(shí)請(qǐng)示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導(dǎo)和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書(shū)寫(xiě)，檢查住院醫(yī)師對(duì)所管病人情況的了解及化驗(yàn)報(bào)告的分析等。

7.院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。

(二)三級(jí)醫(yī)師查房制度：

1.科主任、主任級(jí)醫(yī)師查房：每日上午1次，應(yīng)由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。查房?jī)?nèi)容：重點(diǎn)解決疑難病例;審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理意見(jiàn)，提出改進(jìn)措施;進(jìn)行必要的教學(xué)工作;檢查關(guān)鍵性醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。

2.主治醫(yī)師查房：每日上午一次，應(yīng)有住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。查房?jī)?nèi)容：要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論，聽(tīng)取醫(yī)師和護(hù)師的反映，傾聽(tīng)病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯(cuò)誤記錄;了解病員情況變化并征求對(duì)飲食生活的意見(jiàn);檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出院、轉(zhuǎn)科問(wèn)題。

3.住院醫(yī)師查房：每日至少二次查房，主治醫(yī)師查房前帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師仔細(xì)詢(xún)問(wèn)和檢查所管的病人。重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術(shù)后病員;下午重點(diǎn)巡視重危、手術(shù)后病人，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查化驗(yàn)報(bào)告單并開(kāi)寫(xiě)次晨特殊檢查的醫(yī)囑;主動(dòng)征求患者及家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理生活等方面的意見(jiàn)，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師先查所管病床。

(2)主治醫(yī)師重點(diǎn)查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據(jù)實(shí)際情況可簡(jiǎn)可繁。

(3)常規(guī)帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當(dāng)日準(zhǔn)備手術(shù)的病人，包括術(shù)前檢查、定位、診斷等。查房時(shí)應(yīng)先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房?jī)?nèi)容：

(1)新入院病人：

①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)病史或病情變化，目前診治情況以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)。

②主治醫(yī)師查閱病歷，復(fù)核病史及體征并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并示范(如規(guī)范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據(jù)，并指出匯報(bào)中的對(duì)與錯(cuò)，結(jié)合病人對(duì)下級(jí)醫(yī)生的診斷、處理表態(tài)并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據(jù)、輔查及預(yù)測(cè)分析。

⑤有針對(duì)性涉及新知識(shí)、新技術(shù)。全面診斷，必要時(shí)全面檢查。

(2)已被查過(guò)房的病人：

①住院(實(shí)習(xí))醫(yī)師匯報(bào)評(píng)價(jià)目前癥狀、體征及化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步診療意見(jiàn)，了解下級(jí)醫(yī)師對(duì)該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫(yī)師對(duì)入院后診治經(jīng)過(guò)及目前存在的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，對(duì)前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)對(duì)上一次查房意見(jiàn)執(zhí)行情況，檢查項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)核，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查的原因。

④對(duì)危重疑難病例，應(yīng)重點(diǎn)提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導(dǎo)啟發(fā)式查房，發(fā)揮下級(jí)醫(yī)師、學(xué)生的主觀能動(dòng)性。

②注意醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)患者及家屬態(tài)度和藹，通過(guò)醫(yī)患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規(guī)范語(yǔ)言并注意語(yǔ)言藝術(shù)性。

(四)查房紀(jì)律：

查房時(shí)關(guān)閉通訊工具，上級(jí)醫(yī)生查房時(shí)，本組住院(進(jìn)修)、實(shí)習(xí)醫(yī)生不得無(wú)故缺席、遲到早退或中途隨意離開(kāi)，應(yīng)注意查房秩序和個(gè)人儀表。

三、分級(jí)護(hù)理制度

--------(綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則(試行))

第一章

總則

第一條

為加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，保證護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全，制定本指導(dǎo)原則。

第二條

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。

分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

第三條

本指導(dǎo)原則適用于各級(jí)綜合醫(yī)院。專(zhuān)科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和其他類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本指導(dǎo)原則執(zhí)行。

第四條

醫(yī)院臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)。

第五條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合實(shí)際制定并落實(shí)醫(yī)院分級(jí)護(hù)理的規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

第六條

各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)院的分級(jí)護(hù)理工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)和檢查，保證護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。

第二章分級(jí)護(hù)理原則

第七條

確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

(一)病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者;

(二)重癥監(jiān)護(hù)患者;

(三)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者;

(四)嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;

(五)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者;

(六)實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;

(七)其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;

(二)手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者;

(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;

(四)生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:

(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者;

(二)生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

(一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;

(二)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

第三章分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

第十二條

護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;

(二)正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng);

(三)根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;

(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十三條

對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

(一)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征;

(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量;

(四)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施;

(五)保持患者的舒適和功能體位;

(六)實(shí)施床旁交接班。

第十四條

對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

(一)每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施;

(五)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十五條

對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

(一)每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;

(四)根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施;

(五)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十六條

對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

(一)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化;

(二)根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征;

(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施;

(四)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

第十七條

護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

第四章質(zhì)量管理

第十八條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

第十九條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

第二十條

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

第二十一條

省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)可以委托省級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制中心，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院的護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估與檢查指導(dǎo)。

第五章附則

第二十二條

本指導(dǎo)原則自20__年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會(huì)。

2.對(duì)診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫(yī)師提交全病室醫(yī)生進(jìn)行討論，必要時(shí)可提交大內(nèi)科、大外科或請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)科進(jìn)行聯(lián)合討論。

3.討論時(shí)由主管醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料匯報(bào)。由科主任主持，并要求其它醫(yī)師充分發(fā)言，科主任總結(jié)。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時(shí)間：_年_月_日

主持人：

出席人員：

患者姓名：

性別：

年齡：

負(fù)責(zé)住院醫(yī)師：

負(fù)責(zé)主治醫(yī)師：

討論目的：明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發(fā)言人姓名、職稱(chēng)、內(nèi)容(至少三人以上)。

總結(jié)意見(jiàn)：經(jīng)討論明確的主要問(wèn)題、治療措施。

(2)記錄在專(zhuān)門(mén)的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應(yīng)進(jìn)行討論。

2.一般應(yīng)在死亡一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護(hù)理等方面認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4.死亡病例由主管醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師準(zhǔn)備資料、報(bào)告病歷并規(guī)范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：_年_月_日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號(hào)。

入院診斷、死亡診斷、死亡時(shí)間。

負(fù)責(zé)住院醫(yī)師、主治醫(yī)師。

主持人姓名、職務(wù)、職稱(chēng)。

參加人員姓名、職務(wù)、職稱(chēng)。

依次記錄發(fā)言人姓名、職務(wù)、職稱(chēng)(至少三人以上)。

死亡病例討論總結(jié)意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報(bào)告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織，并電話(huà)或書(shū)面向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮，所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示和邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診予以解決。

(三)醫(yī)生護(hù)士要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

(四)做好搶救記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。經(jīng)搶救無(wú)效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)好搶救記錄，留醫(yī)務(wù)科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫(xiě)病情危重通知單貼于病歷首頁(yè)的后面。

七、會(huì)診制度

(一)院內(nèi)會(huì)診：

1.凡遇疑難病例應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。緊急會(huì)診可直接電話(huà)聯(lián)系，所有會(huì)診均按急會(huì)診處理，后補(bǔ)會(huì)診申請(qǐng)，被邀請(qǐng)人員必須隨請(qǐng)隨到。一般會(huì)診10分鐘以?xún)?nèi)到位。

2.會(huì)診應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任簽字同意。被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生由科主任或相應(yīng)專(zhuān)業(yè)最高職稱(chēng)醫(yī)師擔(dān)任，值班時(shí)間可由主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會(huì)診時(shí)邀請(qǐng)方應(yīng)有科主任和經(jīng)治醫(yī)師陪同會(huì)診。

3.全院大會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，被邀請(qǐng)人員由主治醫(yī)師職稱(chēng)以上人員擔(dān)任，在會(huì)診前一天將病史摘要送交被邀請(qǐng)科室。院內(nèi)會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

(二)院外會(huì)診：

1.本院一時(shí)不能解決的疑難病例,由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并聯(lián)系。

(1)急診：通過(guò)電話(huà)聯(lián)系，及時(shí)請(qǐng)會(huì)診。

(2)平診：于會(huì)診前三天，由申請(qǐng)科室填寫(xiě)會(huì)診單和書(shū)面病情介紹交醫(yī)務(wù)科寄發(fā)有關(guān)單位，確定會(huì)診時(shí)間。

2.由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)接待會(huì)診醫(yī)師，提供病歷資料。院外會(huì)診應(yīng)由科主任、經(jīng)治醫(yī)師陪同，會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持。

3.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意,主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診。

4.在診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診費(fèi)用等情況，征得患者同意后，由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。

5.邀請(qǐng)會(huì)診的科室需向醫(yī)務(wù)科提供擬會(huì)診患者的資料，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，由醫(yī)務(wù)科向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函或用電話(huà)、電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)。

6.有下列情況之一的，醫(yī)師不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：

(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的。

(3)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(4)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

(三)外出會(huì)診：

1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，醫(yī)師不得擅自外出會(huì)診。

2.醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響我院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響我院正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方可派出會(huì)診。

3.有下列情形之一的，醫(yī)務(wù)科不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：

(1)會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。

(2)會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

(3)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。

(4)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。

4.醫(yī)師接受會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。

(四)關(guān)于會(huì)診的注意事項(xiàng)：

1.凡會(huì)診、轉(zhuǎn)診均應(yīng)書(shū)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，緊急會(huì)診時(shí)可會(huì)診后補(bǔ)寫(xiě)。

2.會(huì)診醫(yī)生會(huì)診時(shí)必須查閱被會(huì)診人的詳細(xì)原始資料，包括輔助檢查單和必要的_光片等。

3.疑難、危重、預(yù)后不良或有醫(yī)療糾紛傾向的病例，要及時(shí)組織會(huì)診。

4.專(zhuān)科疾病原則上專(zhuān)科治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)入專(zhuān)科治療。

八、手術(shù)分級(jí)制度

(一)手術(shù)分級(jí)管理：

1.低年資住院醫(yī)師(本科畢業(yè)后工作三年、專(zhuān)科工作五年、醫(yī)士工作七年)可擔(dān)任一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者、二類(lèi)手術(shù)的第一助手。

2.高年資住院醫(yī)師可擔(dān)任二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，一部分三類(lèi)手術(shù)的第一助手。

3.主治醫(yī)師可擔(dān)任三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者及指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行一、二類(lèi)手術(shù)。

4.正、副主任醫(yī)師、科主任擔(dān)任四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，并指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行三、四類(lèi)手術(shù)。

(二)手術(shù)審批：

1.急診、一般小手術(shù)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，由主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師審批簽字。

2.凡中型手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)均需進(jìn)行術(shù)前討論。擇期手術(shù)必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復(fù)雜、致殘、新開(kāi)展手術(shù)，危險(xiǎn)性較大手術(shù)，診斷未確定的探查手術(shù)應(yīng)進(jìn)行全科術(shù)前討論，此類(lèi)手術(shù)由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術(shù)必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。新開(kāi)展手術(shù)，重大手術(shù)報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

4.術(shù)前未完成檢查及手術(shù)審批手續(xù)不符合要求時(shí)，不得手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接收手術(shù)通知單。

5.凡70歲以上的病員手術(shù)，必須有內(nèi)科、麻醉科或相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內(nèi)科或其它科室疾病，必須要有相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)，由科主任審核簽字。

手術(shù)分類(lèi):

1.一類(lèi)手術(shù)：普通常規(guī)中、小手術(shù)。

2.二類(lèi)手術(shù)：中度難度較大的手術(shù)。

3.三類(lèi)手術(shù)：難度比較大的手術(shù)。

4.四類(lèi)手術(shù)：重大手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)。

九、術(shù)前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論。

2.由科主任或?qū)I(yè)組負(fù)責(zé)人主持，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)土長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、外會(huì)診。

3.討論要求：制定手術(shù)方案，提出術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，后遺癥及防范措施，術(shù)后觀察事項(xiàng)，護(hù)理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經(jīng)管住院醫(yī)師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術(shù)作術(shù)前小結(jié)即可。

十、查對(duì)制度

(一)臨床科室

1.開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3.清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限、劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈藥給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)裂縫，給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

(二)手術(shù)室

1.接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。

2.手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械。

(三)藥房

1.配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期，查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

(四)血庫(kù)

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”一人工作時(shí)要重做一次。

2.發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

(五)檢驗(yàn)科

1.采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2.收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、床號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3.檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4.檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時(shí)間、角度。

2.治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、片號(hào)、部位、檢查目的。

(七)供應(yīng)室

1.準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2.發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。

3.收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3.發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、姓名、病房、檢查部位。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對(duì)制度。

十一、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。

2.按規(guī)定格式書(shū)寫(xiě)。

3.書(shū)寫(xiě)內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出、主次分明。

4.語(yǔ)言簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

5.字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)、簡(jiǎn)化字必須以“文字改革委員會(huì)”所公布的標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化正確字為準(zhǔn)，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯(cuò)字，可劃雙斜線(xiàn)在錯(cuò)字上，一頁(yè)超過(guò)五處以上，該頁(yè)需重寫(xiě)，若上級(jí)醫(yī)師批改要用紅墨水并簽名以示負(fù)責(zé)，一頁(yè)批改三處以上需重寫(xiě)。

7.每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無(wú)處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時(shí)間統(tǒng)一以AM/PM/N/MN記時(shí)，記錄時(shí)第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁(yè)首均填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)、頁(yè)數(shù)、再次住院病人填寫(xiě)原住院號(hào)。

9.病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病診斷、手術(shù)名稱(chēng)一律用“國(guó)際疾病分類(lèi)”第九版(1cD—9)所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡(jiǎn)稱(chēng)，如無(wú)正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時(shí)間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時(shí)內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時(shí)完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成。

3.手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成。手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。術(shù)后病程記錄在手術(shù)后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

(三)具體要求：

1.門(mén)診病歷(含日志)書(shū)寫(xiě)要求：要簡(jiǎn)明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、發(fā)病日期等項(xiàng)目填寫(xiě)完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見(jiàn)等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

2.間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫(xiě)上檢查所見(jiàn)和診斷，并寫(xiě)明“初診”字樣。

3.每次診察，應(yīng)填寫(xiě)日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。

4.請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。

5.邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽全名。

6.門(mén)診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫(xiě)明病情和初步診斷。

7.門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。

(四)住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：

1.新入院病員必須填寫(xiě)一份完整入院記錄，內(nèi)容包括姓名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。

3.住院病歷由實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的，經(jīng)住院醫(yī)生審閱并簽名，做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫(xiě)入院記錄。新畢業(yè)醫(yī)師在見(jiàn)習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷后，由科主任審核報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，同意后方可書(shū)寫(xiě)入院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。

4.再次入院者應(yīng)寫(xiě)再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時(shí)內(nèi)完成并進(jìn)行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見(jiàn)，鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，治療過(guò)程的效果。凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時(shí)，隨時(shí)記錄;長(zhǎng)期住院病情穩(wěn)定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結(jié);新入院病人前三天和手術(shù)病人術(shù)后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時(shí)內(nèi)須有上級(jí)醫(yī)生查房記錄。

7.科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診記錄并簽名。

8.手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，記入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記入病程記錄。

10.凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

11.各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷專(zhuān)頁(yè)上。

12.出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程，出院時(shí)情況，出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。

13.病人入院時(shí)，主管醫(yī)生必須立即簽署離院責(zé)任書(shū)，授權(quán)委托書(shū)等相關(guān)文件，詢(xún)問(wèn)病人聯(lián)系電話(huà)并記錄于病歷中。

14.病人出院時(shí)，必須立即填寫(xiě)出院證，一式二份，醫(yī)保病人一式三份，主治醫(yī)師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時(shí)間及節(jié)假日，各科應(yīng)安排值班醫(yī)師和二線(xiàn)值班醫(yī)師。

(二)各科各班醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員、新病員、手術(shù)病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定的作息時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到崗進(jìn)行交接班，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，尤其對(duì)危重病人應(yīng)作好床旁交接班。

(四)值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)新入院病人及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)并給予必要的醫(yī)療處置，對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫(yī)師要主動(dòng)巡視病房，尤其對(duì)新病人和危重病人應(yīng)仔細(xì)觀察病情變化，在值班護(hù)士和病人家屬報(bào)告時(shí)，應(yīng)立即前往視診。

(六)值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師處理。

(七)值班時(shí)間內(nèi)不得閱讀非專(zhuān)業(yè)書(shū)籍和從事與工作無(wú)關(guān)的事情，不得擅離崗位，如因緊急會(huì)診診治醫(yī)師暫時(shí)離開(kāi)科室，應(yīng)向護(hù)士說(shuō)明去向，并應(yīng)盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫(yī)師必須在值班室留宿。若無(wú)特殊情況，午夜12點(diǎn)后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對(duì)新病人和危重病人要作好醫(yī)護(hù)交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術(shù)后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準(zhǔn)備。

(九)交班時(shí)，值班醫(yī)師應(yīng)將病人情況，重點(diǎn)向主治醫(yī)師和主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開(kāi)展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科以醫(yī)院總體新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級(jí)人員職責(zé)。對(duì)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展、應(yīng)用及推廣實(shí)施科學(xué)、有效的管理。

一、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定

凡是近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開(kāi)展和未使用的臨床醫(yī)療新手段被認(rèn)定為醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

二、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

1、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種醫(yī)療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項(xiàng)目中使用。

4、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項(xiàng)目中使用。

5、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

6、擬開(kāi)展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

三、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級(jí)

按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將新技術(shù)、新項(xiàng)目分為國(guó)家級(jí)、市級(jí)、院級(jí)。

1、國(guó)家級(jí)：具有國(guó)際水平，在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)部醫(yī)療新手段。

2、市級(jí)：具有瀘州市先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開(kāi)展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

3、院級(jí)：在本院尚未開(kāi)展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療醫(yī)療新手段。

四、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組職責(zé)

1、根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，制定醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理的規(guī)章制度。

2、對(duì)擬開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的主要內(nèi)容、關(guān)鍵問(wèn)題包括先進(jìn)性、可行性、科學(xué)性、實(shí)施的安全性、有效性、效益性進(jìn)行科學(xué)的論證，對(duì)該項(xiàng)目做出評(píng)估及準(zhǔn)入決定。

3、負(fù)責(zé)監(jiān)督及檢查醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中發(fā)生的重大問(wèn)題有權(quán)做出相應(yīng)處理。

五、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)人職責(zé)

1、認(rèn)真填寫(xiě)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)，編制新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請(qǐng)報(bào)告、立項(xiàng)依據(jù)、實(shí)施方案、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和意外應(yīng)急方案，并在準(zhǔn)入小組會(huì)上進(jìn)行陳述。

2、制定實(shí)施方案。包括立項(xiàng)說(shuō)明，陳述國(guó)內(nèi)外該項(xiàng)目的進(jìn)展情況;對(duì)該項(xiàng)目的實(shí)施制定安全保障制度及規(guī)程，制定實(shí)施計(jì)劃和培訓(xùn)計(jì)劃。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。實(shí)施醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真履行告之義務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行患者簽字制度。

4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)新項(xiàng)目的技術(shù)要求、環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，防止一切過(guò)失發(fā)生，如發(fā)生意外情況應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急方案，確?；颊甙踩?。

5、主動(dòng)接受醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主管部門(mén)和醫(yī)務(wù)科的檢查、評(píng)估和驗(yàn)收工作。

6、新項(xiàng)目完成后，應(yīng)及時(shí)向所在科室和醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理小組提交項(xiàng)目驗(yàn)收申請(qǐng)，做好驗(yàn)收的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

7、項(xiàng)目驗(yàn)收結(jié)束后，應(yīng)將新項(xiàng)目的有關(guān)技術(shù)資料、技術(shù)總結(jié)、論文等按要求形成完整的技術(shù)資料，并交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

8、對(duì)新項(xiàng)目負(fù)有直接的管理責(zé)任，在項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程中應(yīng)本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，安全而高質(zhì)量地服務(wù)于患者。對(duì)弄虛作假者給予行政處分，構(gòu)成犯罪的應(yīng)移交司法機(jī)關(guān)處置。

六、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申報(bào)及準(zhǔn)入流程

1、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療人員應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)《醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目申報(bào)審批表》，經(jīng)本科室核心小組討論審核，科主任及護(hù)士長(zhǎng)簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科審閱。

2、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入領(lǐng)導(dǎo)小組審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)許后，報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批。

3、擬開(kāi)展的醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)審批后，由醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室上報(bào)古藺縣醫(yī)保中心審批。進(jìn)行可行性論證，內(nèi)容主要有新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來(lái)源、是否符合國(guó)家的各項(xiàng)法律法規(guī)、目前在國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的現(xiàn)狀以及新項(xiàng)目方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件、經(jīng)費(fèi)、預(yù)期結(jié)果、效益等。

4、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷(xiāo)項(xiàng)目必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)入管理小組同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5、醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展前及準(zhǔn)入實(shí)施后，臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫(yī)療部應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療新項(xiàng)目進(jìn)行檢查考核，新項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書(shū)面報(bào)告。

7、對(duì)醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項(xiàng)目驗(yàn)收后，項(xiàng)目總結(jié)、論文應(yīng)上交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

9、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床應(yīng)用后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。定期上交新項(xiàng)目實(shí)施情況的書(shū)面報(bào)告。

第18篇 某醫(yī)療廢物安全處置制度

為了加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理,防止疾病傳播,保護(hù)環(huán)境,保障人體健康,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》制訂本制度。

一、醫(yī)療廢物的界定根據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局二〇〇三年十月十日制定的《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》。

二、各科室在處理醫(yī)療廢物時(shí)要遵循以下分類(lèi)處理的原則:

1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專(zhuān)用塑料袋中,隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋,并及時(shí)密封。

2、損傷性廢物如手術(shù)利器和使用過(guò)的針頭裝進(jìn)專(zhuān)用的利器盒中。

以上1、2類(lèi)醫(yī)療廢物由產(chǎn)生科室的相關(guān)責(zé)任人按規(guī)定程序進(jìn)行消毀處理。

三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液,先加1/5量的漂白粉(糞便加2倍量20%的漂白粉溶液)攪勻后加蓋放置4小時(shí),再倒入廁所。

四、醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護(hù)手套,工作中必須防止被刺傷或擦傷。

五、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散事故時(shí)按《醫(yī)院固體醫(yī)療廢物處理應(yīng)急方案》處理。

萬(wàn)安衛(wèi)生院

2023年1月

第19篇 醫(yī)療廢物處理人員安全防護(hù)制度

為加強(qiáng)員工自我防護(hù)和安全意識(shí)，提高醫(yī)療廢物處理人員個(gè)人防護(hù)能力，特制定我院醫(yī)療廢物處理人員個(gè)人防護(hù)制度，相關(guān)人員須嚴(yán)格執(zhí)行。

1.管理部門(mén)為醫(yī)療廢物處理工作人員配備防護(hù)用品（工作服、防水圍裙、橡膠手套、防水靴、口罩、帽子等）

2、對(duì)醫(yī)療廢物處理工作人員定期進(jìn)行健康體檢，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種

3、配置防滲漏、防遺撒、無(wú)銳利邊角、易于裝卸和清潔的專(zhuān)用運(yùn)送工具

4、任何在醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療垃圾都被認(rèn)為有傳染性，因此工作人員接觸醫(yī)療垃圾的過(guò)程中必須著工作服、佩戴橡膠手套、口罩；工作結(jié)束后認(rèn)真洗手，更換衣服。

5、從垃圾桶內(nèi)拿出垃圾袋時(shí)要拿垃圾袋的上部，不要拿垃圾袋的側(cè)部，防止扎傷自己，裝車(chē)時(shí)垃圾袋盡量不要超出車(chē)的邊緣，防止在運(yùn)送過(guò)程中碰及到他人。

6、對(duì)于在產(chǎn)生、收集、貯存、運(yùn)輸、處置醫(yī)療廢物的過(guò)程中，必須防止醫(yī)療廢物直接接觸身體，一旦發(fā)生刺傷、擦傷等職業(yè)暴露時(shí)按職業(yè)暴露要求及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并根據(jù)種類(lèi)與受傷害程度，采取相應(yīng)應(yīng)急措施，跟蹤隨訪。

7、后勤處與醫(yī)院感染管理科對(duì)醫(yī)療廢物處理人員安全防護(hù)制度執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。

第20篇 醫(yī)療安全例會(huì)制度

為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生，特制訂本制度。

1. 醫(yī)療安全例會(huì)制度，每季度召開(kāi)一次會(huì)議，由中心主任、分管副主任、醫(yī)療組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及及各站主任參加。

2．會(huì)議主要通報(bào)全中心醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生情況，分析醫(yī)療安全形勢(shì)，討論典型案例，吸取教訓(xùn)，學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和管理制度。

3. 按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期監(jiān)控公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作，對(duì)監(jiān)控結(jié)果提出整改意見(jiàn)并督促改正。

4. 制定醫(yī)患糾紛管理規(guī)定，完善接待程序，發(fā)生糾紛，即時(shí)上報(bào)，妥善解決。

5. 對(duì)醫(yī)患糾紛進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期通報(bào)，制定整改措施，并對(duì)整改情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。