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工傷私了協(xié)議書(4篇)

發(fā)布時間:2022-03-29 15:40:05 查看人數(shù):41

工傷私了協(xié)議書

第1篇 最新工傷私了協(xié)議書范本

___年_月__日___同志在_____樓施工完一道工藝后背著電線和電箱從__層乘室外人貨電梯下來,去__北側(cè)水電庫房換工具,為抄近路準備從樓內(nèi)穿過,途經(jīng)___段南側(cè)黃沙堆時,被樓上掉下的臨邊防護鋼筋網(wǎng)片砸中,___同志受傷后,公司及時派人將其送入____進行診治,現(xiàn)基本恢復___同志于___年_月中旬出院,現(xiàn)據(jù)____本人愿意經(jīng)雙方協(xié)商,達成如下協(xié)議:

⑴公司承擔____同志___年_月__日~___年_月中旬在院期間的全部藥費、 護理費 、誤工費和伙食營養(yǎng)費共計______元合計:(大寫:_______整)。

⑵公司另外補助___同志的日后誤工費、后期手術費及其它各項費用共計______(大寫:__元), ____同志同意一次性處理。

⑶___同志領取一次性補助款后,自愿與公司勞務單位解除所有勞動合約,離開施工現(xiàn)場回原籍自行進行補養(yǎng)及二次手術,日后同公司及勞務用工單位不在發(fā)生任何的費用糾纏。日后不在向任何部門和單位投訴,若再投訴相關單位與公司及勞務用工單位無任何責任關系,用工單位概不承擔任何經(jīng)濟責任和法律責任。

本協(xié)議雙方簽字認可后,具有法律效力。本協(xié)議一式四份,勞務用工單位,傷者家屬,傷者及家屬代表各保留一份。報_____一份。

單位負責人簽字: 傷者簽字:

傷者家屬代表簽字:

年 月 日

第2篇 最新工傷私了協(xié)議書

________年____月_____日___同志在_____樓施工完一道工藝后背著電線和電箱從__層乘室外人貨電梯下來,去__北側(cè)水電庫房換工具,為抄近路準備從樓內(nèi)穿過,途經(jīng)___段南側(cè)黃沙堆時,被樓上掉下的臨邊防護鋼筋網(wǎng)片砸中,___同志受傷后,公司及時派人將其送入____進行診治,現(xiàn)基本恢復___同志于__________年____月中旬出院,現(xiàn)據(jù)____本人愿意經(jīng)雙方協(xié)商,達成如下協(xié)議:

⑴公司承擔____同志________年____月_____日~________年____月中旬在院期間的全部藥費、 護理費 、誤工費和伙食營養(yǎng)費共計______元合計:(大寫:_______整)。

⑵公司另外補助___同志的日后誤工費、后期手術費及其它各項費用共計______(大寫:__元),____同志同意一次性處理。

⑶___同志領取一次性補助款后,自愿與公司勞務單位解除所有勞動合約,離開施工現(xiàn)場回原籍自行進行補養(yǎng)及二次手術,日后同公司及勞務用工單位不在發(fā)生任何的費用糾纏。日后不在向任何部門和單位投訴,若再投訴相關單位與公司及勞務用工單位無任何責任關系,用工單位概不承擔任何經(jīng)濟責任和法律責任。

本協(xié)議雙方簽字認可后,具有法律效力。本協(xié)議一式四份,勞務用工單位,傷者家屬,傷者及家屬代表各保留一份。報_____一份。

單位負責人簽字:傷者簽字:

傷者家屬代表簽字:

________年____月____日

第3篇 工傷私了協(xié)議書范本

協(xié)議人:_____廠(以下簡稱甲方)

協(xié)議人:___(以下簡稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____,乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進行治療15日,并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術,現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計肆萬捌仟元整(48000.00元);

二、乙方領取上述各項費用后,雙方勞動關系立刻解除;

三、乙方領取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

甲方:乙方:

____年____月____日____年____月____日

第4篇 工傷私了協(xié)議書常用范本

___年_月__日___同志在_____樓施工完一道工藝后背著電線和電箱從__層乘室外人貨電梯下來,去__北側(cè)水電庫房換工具,為抄近路準備從樓內(nèi)穿過,途經(jīng)___段南側(cè)黃沙堆時,被樓上掉下的臨邊防護鋼筋網(wǎng)片砸中,___同志受傷后,公司及時派人將其送入____進行診治,現(xiàn)基本恢復___同志于___年_月中旬出院,現(xiàn)據(jù)____本人愿意經(jīng)雙方協(xié)商,達成如下協(xié)議:

⑴公司承擔____同志___年_月__日~___年_月中旬在院期間的全部藥費、護理費、誤工費和伙食營養(yǎng)費共計______元合計:(大寫:_______整)。

⑵公司另外補助___同志的日后誤工費、后期手術費及其它各項費用共計______(大寫:__元), ____同志同意一次性處理。

⑶___同志領取一次性補助款后,自愿與公司勞務單位解除所有勞動合約,離開施工現(xiàn)場回原籍自行進行補養(yǎng)及二次手術,日后同公司及勞務用工單位不在發(fā)生任何的費用糾纏。日后不在向任何部門和單位投訴,若再投訴相關單位與公司及勞務用工單位無任何責任關系,用工單位概不承擔任何經(jīng)濟責任和法律責任。

本協(xié)議雙方簽字認可后,具有法律效力。本協(xié)議一式四份,勞務用工單位,傷者家屬,傷者及家屬代表各保留一份。報_____一份。

單位負責人簽字: 傷者簽字:

傷者家屬代表簽字:

年 月 日

工傷私了協(xié)議書(4篇)

________年____月x____日xxx同志在xxxxx樓施工完一道工藝后背著電線和電箱從xx層乘室外人貨電梯下來,去xx北側(cè)水電庫房換工具,為抄近路準備從樓內(nèi)穿過,途經(jīng)xxx段南側(cè)黃沙堆時,被…
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