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第1篇 拖欠工資協(xié)議書范本
甲方：（單位）
簽約人：
乙方：
身份證 號：
住址：
前言：乙方在_________年____月____日到甲方處從事普工工作。在_________年____月____日，乙方在工作過程中發(fā)生 工傷事故 ，造成其右眼受傷，現(xiàn)已醫(yī)療終結(jié)出院。現(xiàn)甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎(chǔ)上，就乙方工傷事故及其相關(guān)的問題處理，達(dá)成如下的 和解協(xié)議 ：
一、乙方單方自愿提出 解除勞動關(guān)系 ，乙方以后發(fā)生的一切事情與甲方無關(guān)，乙方自愿放棄要求甲方支付 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 及其他的民事權(quán)利。
二、乙方在簽訂本協(xié)議書之前在醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療期間發(fā)生的所有費(fèi)用（包括 醫(yī)療費(fèi) 、醫(yī)藥費(fèi)、 護(hù)理費(fèi) 等）由甲方支付的，乙方確認(rèn)甲方已付清上述費(fèi)用。乙方確認(rèn)自本協(xié)議書簽訂之日起，有關(guān)后續(xù)的復(fù)診費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)由乙方自行承擔(dān)，與甲方無關(guān)。
三、乙方確認(rèn)在簽訂本協(xié)議書之前，甲方已經(jīng)全部付清乙方因該事故的交通費(fèi)、伙食費(fèi)、住宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和醫(yī)療期間的 工資 。
四、甲、乙雙方一致確認(rèn)乙方的月平均工資為人民幣2000元。
五、乙方同意甲方總共賠償 工傷待遇 金（具體包括 一次性傷殘補(bǔ)助金 、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金）合計人民幣伍萬元正（￥50000元正），該款項于雙方簽訂本協(xié)議書時以現(xiàn)金的方式付給乙方，收款時應(yīng)開具收據(jù)給甲方以資憑證。
六、甲方要求乙方作 傷殘鑒定 ，但乙方明確不愿意到東莞市 勞動能力鑒定 委員會作傷殘鑒定。
七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定，并享
受評殘結(jié)果后的工傷法定待遇，但由于乙方自愿放棄到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定和享受相關(guān)的法定待遇。
八、本協(xié)議書自雙方簽字之日生效，乙方保證：收到第五條的賠償款后立即搬離甲方，放棄向甲方就該事故提出其他補(bǔ)償，不得向甲方再行追索，不得向任何行政和司法機(jī)關(guān)提起訴訟、上訪。
九、乙方聲明：本人明確知道本協(xié)議書應(yīng)當(dāng)在本方到東莞市勞動能力鑒定委員會作出評殘后方能簽訂，但因本人一再要求與甲方立即終止勞動關(guān)系，要求甲方立即支付上述賠償款，本人不愿作傷殘鑒定，本人確認(rèn)即使本協(xié)議書存在顯失公平，本人同意放棄追訴甲方的權(quán)利。
十、乙方確認(rèn)甲方已經(jīng)足額支付清本人在職期間的工資、加班費(fèi)和各項福利補(bǔ)貼，甲方不存在拖欠乙方工資、加班費(fèi)等之事實(shí)，乙方不得就該勞動關(guān)系向甲方再行追索，甲、乙雙方因 事實(shí)勞動關(guān)系 和社會保險關(guān)系所引的一切債權(quán)債務(wù)關(guān)系消滅。
本和解協(xié)議書自甲、乙雙方簽訂之日生效。和解協(xié)議書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，二份具有同等效力。
甲方：乙方：
簽訂日期：年月日
