醫(yī)院核心管理制度是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全、人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、設(shè)備設(shè)施維護(hù)等方面進(jìn)行規(guī)范化管理的一系列制度和規(guī)程。它旨在確保醫(yī)院高效、安全、合規(guī)地運(yùn)作，提升醫(yī)療服務(wù)水平，保障患者權(quán)益，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展。
包括哪些方面
1. 醫(yī)療服務(wù)管理：規(guī)范診療流程，確保醫(yī)療質(zhì)量，制定應(yīng)急預(yù)案，處理醫(yī)療糾紛。
2. 患者權(quán)益保護(hù)：設(shè)立患者投訴機(jī)制，保護(hù)患者隱私，維護(hù)患者知情權(quán)和選擇權(quán)。
3. 人力資源管理：招聘、培訓(xùn)、考核、晉升等方面的政策，確保員工專(zhuān)業(yè)能力和服務(wù)態(tài)度。
4. 財(cái)務(wù)管理：預(yù)算編制、成本控制、收入核算、審計(jì)監(jiān)督等，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)健康。
5. 設(shè)備設(shè)施管理：設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、更新，確保醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行。
6. 風(fēng)險(xiǎn)防控：疾病預(yù)防、感染控制、應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。
7. 法規(guī)遵從：遵守醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，定期進(jìn)行法規(guī)培訓(xùn)，確保醫(yī)院合法運(yùn)營(yíng)。
重要性
醫(yī)院核心管理制度的重要性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1. 提升服務(wù)質(zhì)量：通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的流程和規(guī)定，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，減少醫(yī)療差錯(cuò)。
2. 保障患者安全：嚴(yán)格的管理制度可以預(yù)防醫(yī)療事故，保護(hù)患者的生命安全。
3. 維護(hù)醫(yī)院聲譽(yù)：良好的管理制度能有效處理醫(yī)患糾紛，提升醫(yī)院的社會(huì)形象。
4. 促進(jìn)內(nèi)部協(xié)作：明確的職責(zé)劃分和工作流程，有助于團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通。
5. 保障持續(xù)發(fā)展：有效的財(cái)務(wù)管理，為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展提供基礎(chǔ)。
方案
1. 制定詳細(xì)的操作規(guī)程：各部門(mén)應(yīng)根據(jù)自身職責(zé)，制定具體、可操作的工作流程和規(guī)范。
2. 定期培訓(xùn)與評(píng)估：對(duì)員工進(jìn)行定期的制度培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，確保制度執(zhí)行到位。
3. 建立反饋機(jī)制：設(shè)立匿名投訴渠道，鼓勵(lì)員工和患者提出建議，及時(shí)調(diào)整和完善制度。
4. 強(qiáng)化責(zé)任追究：對(duì)于違反制度的行為，應(yīng)有明確的處罰措施，以保證制度的權(quán)威性。
5. 持續(xù)改進(jìn)：定期審查制度的有效性，根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂，保持制度的適應(yīng)性和前瞻性。
醫(yī)院核心管理制度的建立與實(shí)施是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，需要全體醫(yī)務(wù)人員的共同參與和努力，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的高效、安全、可持續(xù)運(yùn)營(yíng)。
醫(yī)院核心管理制度范文
第1篇 醫(yī)院核心制度：臨床輸血管理制度
醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度:臨床輸血管理制度
一、輸血原則
(一)臨床輸血應(yīng)當(dāng)按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥,杜絕不必要的輸血。
(二)積極鼓勵(lì)通過(guò)患者自體輸血及動(dòng)員家屬、親友互助獻(xiàn)血。
(三)對(duì)血紅蛋白在9克以上或手術(shù)用量在400ml以下者,除家屬親友互助獻(xiàn)血外,原則上不得申請(qǐng)用血。
(四)晚期腫瘤、腦死亡患者和慢性消耗性疾病、瀕臨死亡的患者,如家屬要求輸血,原則上由家屬或親友互助供血。
(五)輸血科必須優(yōu)先、重點(diǎn)保證每次輸血量在600ml以上的大型手術(shù)用血或急救治療用血。
二、用血申請(qǐng)、審批
(一)決定輸血治療前,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向家屬說(shuō)明同種異體輸血的不良反應(yīng)和傳播疾病的可能性,征得患者或家屬同意,并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字,《輸血治療同意書(shū)》入病歷,無(wú)家屬簽字的無(wú)意識(shí)患者的緊急輸血,應(yīng)報(bào)醫(yī)教科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案,記錄入病歷。
(二)申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》,不得缺項(xiàng),同時(shí)由上級(jí)醫(yī)師或科主任審核并簽字,連同受血者血樣送交輸血科(血庫(kù))備血。
(三)急救用血,臨床醫(yī)師可先申請(qǐng)400ml以下的用血,再由上級(jí)醫(yī)師簽字(或補(bǔ)簽字)后連同受血者血樣送交輸血科供血;對(duì)于大量輸血病人需提前對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估并將評(píng)估預(yù)輸血情況通報(bào)輸血科以便組織血源。
(四)對(duì)擇期手術(shù)者,應(yīng)大力推行自體輸血,如自體輸血有困難者,可動(dòng)員家屬或親友獻(xiàn)血。
(五)對(duì)特殊情況下的輸血(如:異型輸血等),需征得患者或家屬同意并簽字,同時(shí)應(yīng)報(bào)醫(yī)教科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案,記錄入病歷。
(六)如遇一次輸血3000ml的特大型輸血按照《特大輸血審批制度》執(zhí)行。
三、輸血登記
(一)所有臨床輸血(包括成分血)的出入庫(kù)均嚴(yán)格按照《輸血科建設(shè)管理規(guī)范》進(jìn)行登記統(tǒng)計(jì)工作。
(二)每一季度對(duì)臨床用血情況進(jìn)行分析,向輸血管理委員會(huì)及分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。
四、輸血反饋
(一)輸血病人發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí),臨床醫(yī)生要根據(jù)病人反應(yīng)情況及時(shí)進(jìn)行處理并通知輸血科,輸血科根據(jù)具體情況協(xié)助處理,必要時(shí)通知血站協(xié)助處理。
(二)臨床醫(yī)生在處理結(jié)束后需認(rèn)真填寫(xiě)《輸血反應(yīng)記錄》并送輸血科,輸血科做好登記統(tǒng)計(jì)工作。
(三)檢驗(yàn)科每月對(duì)反饋意見(jiàn)匯總并進(jìn)行分析,結(jié)果上報(bào)醫(yī)教科、分管院長(zhǎng)。
第2篇 醫(yī)院核心制度：手術(shù)分級(jí)管理制度
醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度:手術(shù)分級(jí)管理制度
為確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量,預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生,加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理,根據(jù)《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》的文件精神,結(jié)合醫(yī)院分級(jí)管理的要求,制定本規(guī)范。
一、手術(shù)分級(jí)
根據(jù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、復(fù)雜性和技術(shù)難易程度不同,手術(shù)分為四級(jí)(包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù)):
(一)一級(jí)手術(shù):風(fēng)險(xiǎn)較低,過(guò)程簡(jiǎn)單,技術(shù)難度低的普通手術(shù)。
(二)二級(jí)手術(shù):有一定風(fēng)險(xiǎn),過(guò)程復(fù)雜程度一般,有一定技術(shù)難度的手術(shù)。
(三)三級(jí)手術(shù):手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,過(guò)程較復(fù)雜,技術(shù)難度較大的手術(shù)。
(四)四級(jí)手術(shù):手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,過(guò)程復(fù)雜,技術(shù)難度大的重大手術(shù)。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級(jí)別范圍
各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)級(jí)別范圍必須與其功能和任務(wù)相適應(yīng),具備開(kāi)展手術(shù)所必需的能力、水平、設(shè)施、設(shè)備、管理制度、操作規(guī)程等條件。被衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳納入特殊管理的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。
(一)三級(jí)醫(yī)院:三級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)地區(qū)的區(qū)域提供以高水平專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)為主,兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu);是省或全國(guó)的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防相結(jié)合的技術(shù)中心,是國(guó)家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu),可開(kāi)展各級(jí)手術(shù),但應(yīng)側(cè)重開(kāi)展三、四級(jí)手術(shù),并加強(qiáng)圍手術(shù)期管理,切實(shí)提高手術(shù)技術(shù)水平,確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。
(二)二級(jí)醫(yī)院:二級(jí)醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主,兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu),完成一、二、三級(jí)手術(shù),側(cè)重二、三級(jí)手術(shù),應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高,并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。有條件的二級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政主管部門(mén)審核同意,可開(kāi)展部分四級(jí)手術(shù)。
(三)一級(jí)醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和由一、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心):是向一個(gè)社區(qū)提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),完成一級(jí)手術(shù),并應(yīng)注意其質(zhì)量水平的提高;一級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)登記機(jī)關(guān))審核同意,可開(kāi)展部分二級(jí)手術(shù)。
(四)未明確級(jí)別的醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級(jí)別范圍,由登記機(jī)關(guān)在其手術(shù)級(jí)別審核權(quán)限范圍內(nèi)確定。登記機(jī)關(guān)無(wú)權(quán)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級(jí)別范圍的,應(yīng)報(bào)請(qǐng)上一級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核確定。
(五)專(zhuān)科醫(yī)院手術(shù)級(jí)別范圍由省轄市衛(wèi)生行政主管部門(mén)根據(jù)其級(jí)別、功能、任務(wù)適當(dāng)調(diào)整并審核確定。
三、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)
手術(shù)醫(yī)師應(yīng)依法取得《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應(yīng)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)的年限,手術(shù)醫(yī)師分級(jí)如下:
(一)住院醫(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師:擔(dān)任住院醫(yī)師3年以?xún)?nèi)。
2、高年資住院醫(yī)師:擔(dān)任住院醫(yī)師3年以上。
(二)主治醫(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以?xún)?nèi)。
2、高年資主治醫(yī)師:擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上。
(三)副主任醫(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以?xún)?nèi)。
2、高年資副主任醫(yī)師:擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。
(四)主任醫(yī)師
四、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
根據(jù)醫(yī)師服從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原則,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在本規(guī)范限定的或衛(wèi)生行政部門(mén)核定的手術(shù)級(jí)別范圍內(nèi),根據(jù)對(duì)具有不同專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)展不同級(jí)別的手術(shù)進(jìn)行限定,并對(duì)其專(zhuān)業(yè)能力進(jìn)行審核后授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。
(一)低年資住院醫(yī)師:在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。
(二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。
(三)低年資主治醫(yī)師:熟練掌握二級(jí)手術(shù),并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。
(四)高年資主治醫(yī)師:掌握三級(jí)手術(shù),有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,適當(dāng)開(kāi)展一些四級(jí)手術(shù)。
(五)低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握三級(jí)手術(shù),在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。
(六)高年資副主任醫(yī)師:在主任醫(yī)師指導(dǎo)下,開(kāi)展四級(jí)手術(shù),亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。
(七)主任醫(yī)師:熟練完成四級(jí)手術(shù),開(kāi)展新的手術(shù),或經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的重大臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)。
五、手術(shù)審批管理
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立嚴(yán)格的手術(shù)審批制度,按以下要求經(jīng)審批后方可開(kāi)展:
(一)常規(guī)手術(shù)審批
1、一級(jí)手術(shù):由主治醫(yī)師審批,并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。
2、二級(jí)手術(shù):由科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。
3、三級(jí)手術(shù):由科主任審批,副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》,報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)備案。
4、四級(jí)手術(shù):由科主任審批,高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》,報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)備案。
(二)特殊手術(shù)審批
1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù):
(1)被手術(shù)者系外賓、華僑,港、澳、臺(tái)同胞,特殊保健對(duì)象等。特殊保健對(duì)象包括高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人等;
(2)各種原因?qū)е職莼蛑職埖?
(3)涉及法律風(fēng)險(xiǎn),可能引起司法糾紛的;
(4)同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的;
(5)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù);
(6)邀請(qǐng)外院醫(yī)師參加手術(shù)者的;
(7)人體器官移植手術(shù);
(8)雖已廣泛應(yīng)用于臨床,但在本院屬首次開(kāi)展的手術(shù);
(9)重大的新手術(shù)以及臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù);
(10)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準(zhǔn)入要求的。
2、特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論,填寫(xiě)《手術(shù)審批申請(qǐng)單》,經(jīng)科主任簽署意見(jiàn),報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批后,由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。
3、第(4)種情形的特殊手術(shù),如在非正常工作時(shí)間或病情危急的情況下,先組織科內(nèi)討論,經(jīng)科主任簽署意見(jiàn)并向醫(yī)務(wù)管理部門(mén)、院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),經(jīng)批準(zhǔn)同意后先行手術(shù),術(shù)畢24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。
4、第(8)種情形的特殊手術(shù),須組織科內(nèi)
討論,填寫(xiě)《手術(shù)審批申請(qǐng)單》,經(jīng)科主任簽署意見(jiàn),報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)審核、院領(lǐng)導(dǎo)審批并報(bào)登記機(jī)關(guān)備案后,由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。
5、第(9)種情形的特殊手術(shù),需報(bào)經(jīng)省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的論證,并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。
(三)在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》注冊(cè)地點(diǎn)外開(kāi)展手術(shù)的,需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定或《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(四)在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷,爭(zhēng)分奪秒積極搶救,并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào),不得延誤搶救時(shí)機(jī)。
(五)手術(shù)審批、通知等實(shí)施信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)采用電子簽名;未實(shí)行電子簽名的,應(yīng)打印出紙質(zhì)《手術(shù)審批申請(qǐng)單》、《手術(shù)通知單》,按照審批、通知程序規(guī)定履行相應(yīng)的手寫(xiě)簽名手續(xù)。
六、手術(shù)級(jí)別范圍及手術(shù)權(quán)限管理
(一)省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理工作。省轄市衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)所轄范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理,可審核、認(rèn)定各級(jí)手術(shù);縣(市、區(qū))級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)其執(zhí)業(yè)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理,審核、認(rèn)定二級(jí)及二級(jí)以下手術(shù)級(jí)別范圍。
省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)有特殊準(zhǔn)入規(guī)定的手術(shù)、項(xiàng)目,從其規(guī)定執(zhí)行。
(二)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級(jí)醫(yī)師須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)級(jí)別范圍和手術(shù)權(quán)限規(guī)定。
(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展規(guī)定手術(shù)級(jí)別范圍外手術(shù),必須對(duì)手術(shù)科室、麻醉科及需要技術(shù)支持的相關(guān)科室的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)和操作能力、技術(shù)水平、設(shè)施設(shè)備條件、管理制度、操作規(guī)范、突發(fā)事件應(yīng)急處置和搶救預(yù)案等進(jìn)行綜合考評(píng),綜合考評(píng)合格,報(bào)請(qǐng)登記機(jī)關(guān)審核同意后方可開(kāi)展。登記機(jī)關(guān)無(wú)權(quán)確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級(jí)別范圍的,應(yīng)報(bào)請(qǐng)上一級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核確定。
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超手術(shù)級(jí)別范圍手術(shù)的審批按以下要求執(zhí)行:
1、申請(qǐng)程序:由手術(shù)科室提出申請(qǐng),醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行綜合考評(píng),經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后,上報(bào)登記機(jī)關(guān)審核。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出超范圍手術(shù)申請(qǐng)時(shí)需提供以下材料:
(1)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件;
(2)開(kāi)展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告;
(3)醫(yī)院手術(shù)科室、麻醉科及icu等所需技術(shù)支持的相關(guān)科室的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、技術(shù)開(kāi)展情況,設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況;
(4)手術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范;
(5)相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)情況;
(6)是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師,上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、開(kāi)展相關(guān)手術(shù)的年限和手術(shù)例數(shù)、治療效果等情況;
(7)手術(shù)質(zhì)量、安全管理制度;手術(shù)、麻醉等意外的防范措施和應(yīng)急搶救預(yù)案等;
(8)近二年本科室重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì);
(9)其他需要補(bǔ)充說(shuō)明的資料。
3、登記機(jī)關(guān)在接到申請(qǐng)后組織專(zhuān)家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場(chǎng)考察、評(píng)審驗(yàn)收,并在20個(gè)工作日內(nèi)予以書(shū)面答復(fù)。二級(jí)醫(yī)院新開(kāi)展四級(jí)手術(shù)的,需經(jīng)縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門(mén)初審后報(bào)各省轄市衛(wèi)生行政部門(mén)審核、認(rèn)定。
(五)在搶救生命、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救治等緊急情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)超越手術(shù)級(jí)別范圍開(kāi)展手術(shù),應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話(huà)報(bào)經(jīng)登記機(jī)關(guān)批準(zhǔn)后進(jìn)行,術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。
(六)除第(五)項(xiàng)情形外,醫(yī)師不得超過(guò)其手術(shù)權(quán)限開(kāi)展手術(shù)。
七、監(jiān)督管理
(一)明確各級(jí)醫(yī)院、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)級(jí)別范圍,是規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,維護(hù)患者利益的有效措施,各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、各級(jí)醫(yī)院、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。
(二)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級(jí)別范圍、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限及手術(shù)質(zhì)量和安全的監(jiān)督管理。
(三)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按本規(guī)范執(zhí)行的,一經(jīng)查實(shí),各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)責(zé)令其改正;造成嚴(yán)重后果的,應(yīng)依法追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人的責(zé)任。
(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)診療活動(dòng)中違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《人體器官移植條例》等法律、法規(guī)的,按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。
第3篇 醫(yī)院核心制度之醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理制度
醫(yī)院十三項(xiàng)核心制度之醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與管理制度
1.醫(yī)療人員技術(shù)準(zhǔn)入
1.1醫(yī)師在本院范圍內(nèi)從事執(zhí)業(yè)活動(dòng),在進(jìn)行醫(yī)學(xué)診療、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文書(shū),選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案;必須在注冊(cè)的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)持有醫(yī)師資格證書(shū)、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。
1.2在需要大型儀器設(shè)備上崗證的科室與部門(mén),除持有兩證之外還需具有大型儀器上崗證,對(duì)于只有大型儀器上崗證而沒(méi)有其他兩證人員,只能撰寫(xiě)描述性報(bào)告,供臨床參考,不得出具診斷性報(bào)告。其他專(zhuān)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師從事超聲檢查工作時(shí),必須具備大型儀器上崗證書(shū)且僅限于所在專(zhuān)科執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的超聲檢查診斷工作。
2.手術(shù)準(zhǔn)入
2.1根據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度,將手術(shù)分為四級(jí)。
2.1.1一級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù),由住院醫(yī)師或以上醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。
2.1.2二級(jí)手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù),由主治或以上醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。
2.1.3三級(jí)手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù),由科主任或主任醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。
2.1.4四級(jí)手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、特殊病例的重大手術(shù),須填寫(xiě)《重大手術(shù)審批單》;科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況,簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科專(zhuān)管負(fù)責(zé)人審批。
2.1.5特殊手術(shù):特殊保健對(duì)象、可能引起司法糾紛的、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、需要邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)、大器官移植等,須科內(nèi)討論,科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審批,同意后由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
2.2執(zhí)業(yè)醫(yī)師,異地異單位施行手術(shù),需按要求辦理相關(guān)審批。
2.3建立手術(shù)準(zhǔn)入制度,杜絕手術(shù)醫(yī)師超范圍手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際工作年限、職稱(chēng)、工作能力、完成規(guī)定一助工作量,由本人提出手術(shù)準(zhǔn)入書(shū)面申請(qǐng),科主任負(fù)責(zé)組織審核評(píng)議小組進(jìn)行審核評(píng)議,同意后方能操作該類(lèi)手術(shù)。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)抽查準(zhǔn)入執(zhí)行。
3.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入
3.1醫(yī)療技術(shù)分類(lèi)準(zhǔn)入
3.1.1第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)院批準(zhǔn)準(zhǔn)入,方可開(kāi)展。
3.1.2第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高,衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。由市衛(wèi)生局批準(zhǔn)準(zhǔn)入。
3.1.3第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一,需要衛(wèi)生行政部門(mén)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù):涉及重大倫理問(wèn)題;高風(fēng)險(xiǎn);安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證;需要使用稀缺資源;衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。由市衛(wèi)生局和衛(wèi)生部批準(zhǔn)準(zhǔn)入。
3.2一類(lèi)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)。新醫(yī)療技術(shù)的要素包括以下內(nèi)容。
3.2.1臨床上全新的診療技術(shù)方法或手段。
3.2.2常規(guī)診療技術(shù)的新應(yīng)用(包括藥物)。
3.2.3新的疾病或病型的發(fā)現(xiàn)與診治。
3.2.4新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的引進(jìn)(包括新的診療設(shè)備的使用)。
3.2.5常規(guī)診療技術(shù)核心內(nèi)容的改進(jìn)和完善。
3.2.6超出當(dāng)前診療常規(guī)規(guī)定范圍的其他技術(shù)業(yè)務(wù)。
3.3新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的開(kāi)展必須經(jīng)過(guò)報(bào)告審批程序獲準(zhǔn)后進(jìn)行,報(bào)告審批程序如下。
3.3.1科室討論,科主任簽字。
3.3.2醫(yī)務(wù)科初審(一般新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù))。
3.3.3院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院倫理管理委員會(huì)審批(重大新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)項(xiàng)目)。
3.4二、三類(lèi)項(xiàng)目報(bào)衛(wèi)生局、衛(wèi)生部批準(zhǔn)(新的診療科目和其他要求報(bào)批的新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)項(xiàng)目)。
3.4.1填寫(xiě)新技術(shù)項(xiàng)目申請(qǐng)表,內(nèi)容包括:
3.4.1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、級(jí)別、類(lèi)別,相應(yīng)診療科目登記情況,相應(yīng)科室設(shè)置情況。
3.4.1.2開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案。
3.4.1.3該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本情況,包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌征、不良反應(yīng)、技術(shù)路線(xiàn)、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法,與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等。
3.4.1.4開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件,包括主要技術(shù)人員的職業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備及設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案。
3.4.1.5本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告。
3.4.1.6其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。
3.4.2開(kāi)展新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)人員的相關(guān)培訓(xùn)或?qū)W習(xí)證明原件及其復(fù)印件。
3.4.3所有儀器設(shè)備的規(guī)范證明材料。
3.4.4國(guó)內(nèi)外開(kāi)展此項(xiàng)新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù)的現(xiàn)況說(shuō)明及主要參考文獻(xiàn)的復(fù)印件。
3.5開(kāi)展新項(xiàng)目必須符合醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章及診療護(hù)理規(guī)范。不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù),違者一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即停止違規(guī)項(xiàng)目,并根據(jù)醫(yī)院有關(guān)制度進(jìn)行處罰。
3.6醫(yī)務(wù)科應(yīng)按照《上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入管理辦法》的要求,經(jīng)院學(xué)術(shù)委員會(huì)對(duì)所申請(qǐng)的新技術(shù)項(xiàng)目討論通過(guò)后,將申請(qǐng)材料上報(bào)市衛(wèi)生局。
3.7獲批準(zhǔn)開(kāi)展新技術(shù)的科室應(yīng)嚴(yán)格按照實(shí)施方案執(zhí)行,每年度向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)執(zhí)行情況。
3.8醫(yī)務(wù)科對(duì)開(kāi)展的新技術(shù)建立檔案資料,包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控的記錄等,并對(duì)其安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。
當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變,可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量
1.1時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告,必要時(shí)中止此項(xiàng)技術(shù);按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后,符合規(guī)定的,方可重新開(kāi)展。
1.2科主任應(yīng)對(duì)新開(kāi)展技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估,一旦意外發(fā)生,應(yīng)積極采取相應(yīng)措施,并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。
1.3新技術(shù)的臨床應(yīng)用,必須符合倫理道德規(guī)范,在應(yīng)用過(guò)程中,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),并注意保護(hù)患者安全。
1.4醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù),鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性存在問(wèn)題的新技術(shù)。
1.5特別規(guī)定
1.5.1屬緊急救治病人的一般新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務(wù),可直接先報(bào)告科主任,同意后方可實(shí)施,事后到醫(yī)務(wù)科備案。
1.5.2對(duì)違反本制度者,予以暫時(shí)離崗學(xué)習(xí)1~3個(gè)月,并在相關(guān)制度考核合格后重新上崗。
2.醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類(lèi)、分級(jí)管理
2.1醫(yī)療技術(shù)分為三類(lèi):
2.1.1第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。
2.1.2第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高,衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。
2.1.3第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)是指具涉及重大倫理問(wèn)題;高風(fēng)險(xiǎn);安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證;需要使用稀缺資源;衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。
2.2醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理:
2.2.1第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理工作由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。
2.2.2第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)。
2.2.3第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。
2.3醫(yī)院現(xiàn)已通過(guò)的第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)為臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)。
2.4院內(nèi)開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是衛(wèi)生部公布的準(zhǔn)予開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目,禁止在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。
2.5醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核
2.5.1第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前,必須經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗(yàn)研究、論證及倫理審查
2.5.2第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前實(shí)行第三方技術(shù)審核制度
2.5.3對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的能力技術(shù)審核。
2.6第二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)符合以下條件:
2.6.1有健全的組織機(jī)構(gòu)和完善的管理體系;
2.6.2在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域具有權(quán)威性;
2.6.3學(xué)術(shù)作風(fēng)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范;
2.6.4省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。
2.7醫(yī)療技術(shù)審核機(jī)構(gòu)專(zhuān)家?guī)斐蓡T應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)、管理學(xué)等方面的人員組成,并符合下列條件:
2.7.1熟悉、掌握有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章;
2.7.2健康狀況能夠勝任評(píng)價(jià)工作;
2.7.3省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他條件;
2.7.4技術(shù)審核機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)上述人員進(jìn)入專(zhuān)家?guī)炜梢圆皇苄姓^(qū)域限制。
2.8開(kāi)展第二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)向相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核。符合下列條件的本院可以向技術(shù)審核機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng):
2.8.1該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)符合相應(yīng)衛(wèi)生行政部門(mén)的規(guī)劃;
2.8.2有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目;
2.8.3有在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的、能夠勝任該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員;
2.8.4有與開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他輔助條件;
2.8.5該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)通過(guò)本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查;
2.8.6完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)研究,有安全、有效的結(jié)果;
2.8.7近5年相關(guān)業(yè)務(wù)無(wú)不良記錄;
2.8.8有與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施;
2.8.9省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他條件。
2.9申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí),應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告,內(nèi)容包括:
2.9.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、級(jí)別、類(lèi)別、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況;
2.9.2開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案;
2.9.3該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況,包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線(xiàn)、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法,與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等;
2.9.4開(kāi)展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件,包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及應(yīng)急預(yù)案;
2.9.5本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告;
2.9.6其他需要說(shuō)明的問(wèn)題。
2.10有下列情形之一的,不得向技術(shù)審核機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請(qǐng):
2.10.1申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)是衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的;
2.10.2申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)未列入相應(yīng)目錄的;
2.10.3申請(qǐng)的醫(yī)療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過(guò)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核時(shí)間未滿(mǎn)12個(gè)月的;
2.10.4省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。
2.11自準(zhǔn)予開(kāi)展第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)和第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi),每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告臨床應(yīng)用情況,包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪(fǎng)情況等。
2.11.1在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)下列情形之一的,應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用,并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告:
2.11.2該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用;
2.11.3從事該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化,不能正常臨床應(yīng)用;
2.11.4發(fā)生與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果;
2.11.5該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;
2.11.6該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;
2.11.7該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切;
2.11.8省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他情形。
2.12應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)其臨床應(yīng)用該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門(mén)決定是否需要重新進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核:
2.12.1與該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化,可能會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來(lái)不確定后果的;
2.12.2該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的;
2.12.31年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的;
第4篇 醫(yī)院核心制度：病歷管理制度
醫(yī)院十四項(xiàng)核心制度:病歷管理制度
一、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷管理,嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)
療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī),保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
二、醫(yī)院必須設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)(兼)職人員,負(fù)責(zé)全院病案門(mén)診、急診、住院的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險(xiǎn)、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應(yīng)為所有患者建立與保存病歷。
三、對(duì)病歷應(yīng)有適宜的編號(hào)系統(tǒng),病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。
四、醫(yī)院要求醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)病歷,并加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理,重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控,為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。
五、病員出院(死亡)時(shí),由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后,由病案管理人員在出院(死亡)后24至48小時(shí)內(nèi)回收病歷,并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性,不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改,同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入,依序整理裝訂病歷,并按序排列后上架存檔,
六、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷,借閱病案要辦理借閱手續(xù),按期歸還,應(yīng)妥善借用病歷保管和愛(ài)護(hù),不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外,其他院外單位一般不予外借,持介紹信、有效身份證件及法定證明材料,經(jīng)醫(yī)院管理部門(mén)核準(zhǔn),可以按規(guī)定摘錄病史。
七、醫(yī)院應(yīng)有病歷的安全管理制度,設(shè)施與具體措施能到位。病歷封存,或提供病歷復(fù)印應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。
八、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門(mén)批準(zhǔn)后,方可借閱死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的病歷,但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
九、住院病歷原則上應(yīng)永久保存,門(mén)診病歷至少保存15年,住院病歷至少保存30年,涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi)容予以保密。
十、醫(yī)院不斷充實(shí)病案管理人員,盡早使專(zhuān)門(mén)從事住院病歷管理人員,與醫(yī)院病床位比不少于1:50;專(zhuān)門(mén)從事門(mén)診病歷管理的人員,與醫(yī)院日均門(mén)診量的比不少于1:3000。
