擔(dān)保物合同（14份范本）

第1篇 實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：_________________……。

法定代理人/指定代理人：______________，……。

委托訴訟代理人：______________，……。

被申請(qǐng)人：______________，……。

……

(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

準(zhǔn)許拍賣/變賣被申請(qǐng)人_______________的……(寫明擔(dān)保財(cái)產(chǎn)的名稱、性質(zhì)、數(shù)量、數(shù)額、所在地等)，申請(qǐng)人_______________對(duì)變價(jià)后所得價(jià)款在……(寫明金額)的范圍內(nèi)優(yōu)先受償。

事實(shí)和理由：_________________

……(寫明申請(qǐng)人主張的事實(shí)和理由)。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人：________________

_____________年_____月_____日

第2篇 擔(dān)保物權(quán)異議申請(qǐng)書

申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：_________________，男/女，__________年__________月__________日出生，__________族，__________(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住__________。聯(lián)系方式：_________________。

法定代理人/指定代理人：_________________，__________。委托訴訟代理人：_________________，__________。

(以上寫明申請(qǐng)人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

撤回你院(__________)__________號(hào)__________(寫明當(dāng)事人和案由)一案的起訴。事實(shí)和理由：_________________

__________(寫明申請(qǐng)撤回起訴的理由)。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)________________

__________年__________月__________日

第3篇 擔(dān)保物權(quán)申請(qǐng)書格式

申請(qǐng)人：寧波市xx小額貸款 股份有限公司 ，住所地為寧波市xx.

法定代表人：xxx.

被申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，________年____月____日出生， 身份證 號(hào)為xxxxx，住寧波市xxxxx，聯(lián)系方式：xxxxxx.

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求法院依法裁定對(duì)被申請(qǐng)人所有的 抵押 房產(chǎn)進(jìn)行拍賣、變賣等方式依法變價(jià)，申請(qǐng)人對(duì)變價(jià)后所得價(jià)款優(yōu)先受償，實(shí)現(xiàn) 擔(dān)保物權(quán) 的總金額為xxx元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于________年____月____日簽訂了 房產(chǎn)抵押 合同，約定為xxx在申請(qǐng)人處借款xxx萬元提供 抵押擔(dān)保 ，抵押擔(dān)保期限為________年____月____日至________年____月____日。

申請(qǐng)人于________年____月____日對(duì)xxxx發(fā)放的由被申請(qǐng)人提供抵押擔(dān)保的貸款人民幣xxx萬元，合同編號(hào)為xxx，合同約定貸款金額為xx萬元，貸款期限自xx________年____月____日起至xx________年____月____日止，貸款年利率為xx%， 債務(wù)人 于每月____日向申請(qǐng)人支付月利息，并應(yīng)于________年____月____日償還全部貸款本金，合同約定由被申請(qǐng)人對(duì)上述款項(xiàng)的清償提供不動(dòng)產(chǎn)抵押擔(dān)保（抵押合同編號(hào)為xx號(hào)）借款人xxx于xx________年____月____日開始未能依合同約定按每月____日向申請(qǐng)人支付月利息，且于________年____月____日到期后也未按時(shí)歸還借款。

故申請(qǐng)人有權(quán)依合同約定要求實(shí)施或?qū)崿F(xiàn)有關(guān)貸款的任何擔(dān)保項(xiàng)下的權(quán)利，特此根據(jù)《中華人民共和國(guó) 民事訴訟法 》第一百九十六條規(guī)定向貴院提起申請(qǐng)，望準(zhǔn)予！

此致寧波市xx區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

日期：________年____月____日

第4篇 實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)民事裁定書

(__________)__________民特__________號(hào)

申請(qǐng)人：_________________，__________。

被申請(qǐng)人：_________________，__________。

(以上寫明申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

申請(qǐng)人__________與被申請(qǐng)人__________申請(qǐng)實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)一案，本院于__________年__________月__________日立案后，依法適用特別程序進(jìn)行了審查。現(xiàn)已審查終結(jié)。

__________稱，__________(寫明申請(qǐng)人的請(qǐng)求、事實(shí)和理由)。

__________稱，__________(寫明被申請(qǐng)人的意見)。

本院經(jīng)審查認(rèn)為，__________(寫明不準(zhǔn)許拍賣、變賣擔(dān)保財(cái)產(chǎn)的理由)。當(dāng)事人對(duì)實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)有實(shí)質(zhì)性爭(zhēng)議，申請(qǐng)人__________的申請(qǐng)不符合法律規(guī)定。

依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百九十七條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>;的解釋》第三百七十二條第三項(xiàng)規(guī)定，裁定如下：_________________

駁回__________的申請(qǐng)。

申請(qǐng)費(fèi)__________元，由申請(qǐng)人__________負(fù)擔(dān)。

申請(qǐng)人可以向人民法院提起訴訟。

審判員________________

__________年__________月__________日

(院印)

書記員________________

第5篇 更換保全擔(dān)保物裁定書

_____________人民法院

民事裁定書

(_____________)......號(hào)

變更保全申請(qǐng)人(被保全人):______________,......。

......

被申請(qǐng)人:______________,......。

......

(以上寫明申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

......(寫明當(dāng)事人及案由)一案,本院于_____________年__________月__________日作出(_____________)......號(hào)民事裁定,......(寫明保全措施)。被保全人_______________于_____________年__________月__________日向本院提供......(寫明其他等值擔(dān)保財(cái)產(chǎn)的名稱、數(shù)量或者數(shù)額、所在地點(diǎn)等)作為其他等值擔(dān)保財(cái)產(chǎn),請(qǐng)求變更保全標(biāo)的物。

本院經(jīng)審查認(rèn)為,申請(qǐng)人的請(qǐng)求符合法律規(guī)定。依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第一百六十七條規(guī)定,裁定如下:_________________

一、查封/扣押/凍結(jié)申請(qǐng)人/擔(dān)保人_______________的......(寫明其他等值擔(dān)保財(cái)產(chǎn)名稱、數(shù)量或者數(shù)額、所在地點(diǎn)等),期限為......_____年_____月_____日(寫明保全的期限);

二、解除對(duì)被保全人_______________的......(寫明被保全財(cái)產(chǎn)名稱、數(shù)量、所在地點(diǎn)等)的查封/扣押/凍結(jié)。

案件申請(qǐng)費(fèi)......元,由......負(fù)擔(dān)(寫明當(dāng)事人姓名或者名稱、負(fù)擔(dān)金額)。

本裁定立即開始執(zhí)行。

如不服本裁定,可以自收到裁定書之日起五日內(nèi)向本院申請(qǐng)復(fù)議一次。復(fù)議期間不停止裁定的執(zhí)行。

審判長(zhǎng)_______________

審判員_______________

審判員_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

本件與原本核對(duì)無異

書記員_______________

第6篇 變更擔(dān)保物裁定書

申請(qǐng)人：_________________有限公司電話：_________________

被申請(qǐng)人：______________有限公司電話：_________________

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人買賣合同糾紛一案，為使判決順利執(zhí)行，申請(qǐng)人訴前申請(qǐng)了保全被申請(qǐng)人名下價(jià)值人民幣_(tái)______________萬元的財(cái)產(chǎn)，貴院采取措施凍結(jié)了被申請(qǐng)人的_____________支行(僅凍結(jié)：______________元)，后查封了_____臺(tái)_______________機(jī)，由于_____臺(tái)_______________機(jī)不是被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人訂購(gòu)的，且不能估算價(jià)值，因此特向貴院提出申請(qǐng)對(duì)_____臺(tái)__________機(jī)進(jìn)行解封，而變更增加凍結(jié)被申請(qǐng)人的另一個(gè)銀行帳戶。

此致

_______________人民法院

財(cái)產(chǎn)線索如下：

戶名：______________

開戶行：______________

申請(qǐng)人：______________有限公司

______________ 年______________月______________日

第7篇 實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)案件異議權(quán)利告知書

實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)案件

異議權(quán)利告知書

（××××）×××商特字第××號(hào)

××× ：

本院已受理申請(qǐng)人×××與你方申請(qǐng)實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)一案。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的規(guī)定，你方依法享有就案件事實(shí)和證據(jù)提出異議的權(quán)利?，F(xiàn)將異議權(quán)利及有關(guān)事項(xiàng)告知如下：

1.被申請(qǐng)人提出異議的，應(yīng)在收到申請(qǐng)書副本之日起__日內(nèi)向人民法院書面提出，列明具體的異議理由并提供相應(yīng)證據(jù)。逾期未提出異議的，不影響案件審理。

2.被申請(qǐng)人可就以下事項(xiàng)提出異議：

（1）主合同及擔(dān)保合同的效力；

（2）依法應(yīng)登記的擔(dān)保物權(quán)是否已登記；

（3）實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)的條件是否已成就，如主債務(wù)是否已屆清償期等；

（4）擔(dān)保債務(wù)的范圍與金額，如利息和違約金等費(fèi)用的計(jì)算是否合理，主債務(wù)是否已獲部分清償?shù)龋?/p>

（5）被申請(qǐng)人認(rèn)為不符合實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)條件的其他情形。

3.人民法院將對(duì)申請(qǐng)人提出的實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)申請(qǐng)、被申請(qǐng)人提出的異議以及雙方提供的證據(jù)進(jìn)行綜合審查，并視情決定是否舉行聽證。聽證將通知申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人及相關(guān)利害關(guān)系人到庭接受詢問，當(dāng)事人應(yīng)按要求如期參加或委托代理人參加聽證。

聽證程序中，當(dāng)事人依法享有申請(qǐng)主持人、記錄人回避等權(quán)利，有義務(wù)遵守聽證秩序，無正當(dāng)理由拒不參加聽證或中途退出者，視為對(duì)自己權(quán)利的放棄。確因特殊原因無法出庭的，經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以書面答復(fù)人民法院的詢問。

××××年××月××日

第8篇 確認(rèn)擔(dān)保物權(quán)申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：寧波市xx小額貸款 股份有限公司 ，住所地為寧波市xx.法定代表人：xxx.

被申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，________年____月____日出生， 身份證 號(hào)為xxxxx，住寧波市xxxxx，聯(lián)系方式：xxxxxx.

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求法院依法裁定對(duì)被申請(qǐng)人所有的 抵押 房產(chǎn)進(jìn)行拍賣、變賣等方式依法變價(jià)，申請(qǐng)人對(duì)變價(jià)后所得價(jià)款優(yōu)先受償，實(shí)現(xiàn) 擔(dān)保物權(quán) 的總金額為xxx元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于________年____月____日簽訂了 房產(chǎn)抵押 合同，約定為xxx在申請(qǐng)人處借款xxx萬元提供 抵押擔(dān)保 ，抵押擔(dān)保期限為________年____月____日至________年____月____日。

申請(qǐng)人于________年____月____日對(duì)xxxx發(fā)放的由被申請(qǐng)人提供抵押擔(dān)保的貸款人民幣xxx萬元，合同編號(hào)為xxx，合同約定貸款金額為xx萬元，貸款期限自xx________年____月____日起至xx________年____月____日止，貸款年利率為xx%， 債務(wù)人 于每月____日向申請(qǐng)人支付月利息，并應(yīng)于________年____月____日償還全部貸款本金，合同約定由被申請(qǐng)人對(duì)上述款項(xiàng)的清償提供不動(dòng)產(chǎn)抵押擔(dān)保（抵押合同編號(hào)為xx號(hào)）

借款人xxx于________年____月____日開始未能依合同約定按每月____日向申請(qǐng)人支付月利息，且于x________年____月x____日到期后也未按時(shí)歸還借款。

故申請(qǐng)人有權(quán)依合同約定要求實(shí)施或?qū)崿F(xiàn)有關(guān)貸款的任何擔(dān)保項(xiàng)下的權(quán)利，特此根據(jù)《中華人民共和國(guó) 民事訴訟法 》第一百九十六條規(guī)定向貴院提起申請(qǐng)，望準(zhǔn)予！

此致寧波市xx區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

日期：________年____月____日

第9篇 擔(dān)保物權(quán)申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：

委托 代理 人：

被申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求貴院裁定拍賣或變賣被申請(qǐng)人 抵押 給申請(qǐng)人的“蘇房權(quán)證園區(qū)字第xxxxx號(hào)”房產(chǎn)及“蘇工園國(guó)用（）第xxxxx號(hào)”國(guó)有 土地使用權(quán) ，拍賣或變賣所得價(jià)款在被申請(qǐng)人擔(dān)保的范圍內(nèi)優(yōu)先受償。

事實(shí)及理由：

________年____月____日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂借款 抵押合同 一份，雙方約定被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人借款人民幣貳佰叁拾萬元，借款期限為十二個(gè)月（自________年____月____日起至________年____月____日止），借款期內(nèi)的借款月利率為千分之十五。

另外，被申請(qǐng)人自愿將其自有的位于蘇州工業(yè)園區(qū)盛景華庭x幢xxx室房屋及相應(yīng)的土地使用權(quán)經(jīng)依法抵押登記后抵押予申請(qǐng)人（蘇房他證園區(qū)字第xxxxxx），作為擔(dān)保被申請(qǐng)人按期歸還申請(qǐng)人人民幣貳佰叁拾萬元整貸款本金及支付利息、 違約金 、損害 賠償金 和實(shí)現(xiàn) 抵押權(quán) 的費(fèi)用等債權(quán)得到清償?shù)膿?dān)保。后經(jīng)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人共同申請(qǐng)，江蘇省蘇州市中新公證處對(duì)上述事實(shí)作出（）蘇中證民內(nèi)字第xxxxxx號(hào)公證書。

綜上，申請(qǐng)人為實(shí)現(xiàn) 抵押擔(dān)保 物權(quán)，依據(jù) 民事訴訟法 及民法典相關(guān)規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，望依法支持申請(qǐng)人申請(qǐng)請(qǐng)求。

此致蘇州工業(yè)園區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

________年____月____日

第10篇 申請(qǐng)實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)裁定書

(__________)__________民特__________號(hào)

申請(qǐng)人：_________________，__________。

被申請(qǐng)人：_________________，__________。

(以上寫明申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

申請(qǐng)人__________與被申請(qǐng)人__________申請(qǐng)實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)一案，本院于__________年__________月__________日立案后，依法適用特別程序進(jìn)行了審查?，F(xiàn)已審查終結(jié)。

__________稱，__________(寫明申請(qǐng)人的請(qǐng)求、事實(shí)和理由)。

__________稱，__________(寫明被申請(qǐng)人的意見)。

本院經(jīng)審查認(rèn)為，__________(寫明不準(zhǔn)許拍賣、變賣擔(dān)保財(cái)產(chǎn)的理由)。當(dāng)事人對(duì)實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)有實(shí)質(zhì)性爭(zhēng)議，申請(qǐng)人__________的申請(qǐng)不符合法律規(guī)定。

依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百九十七條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>;的解釋》第三百七十二條第三項(xiàng)規(guī)定，裁定如下：_________________

駁回__________的申請(qǐng)。

申請(qǐng)費(fèi)__________元，由申請(qǐng)人__________負(fù)擔(dān)。

申請(qǐng)人可以向人民法院提起訴訟。

審判員________________

__________年__________月__________日

(院印)

書記員________________

第11篇 實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)裁定書

申請(qǐng)人:______________,......。

被申請(qǐng)人:______________,......。

(以上寫明申請(qǐng)人、被申請(qǐng)人及其代理人的姓名或者名稱等基本信息)

申請(qǐng)人_______________與被申請(qǐng)人_______________申請(qǐng)實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)一案,本院于_____________年__________月__________日立案后,依法適用特別程序進(jìn)行了審查?，F(xiàn)已審查終結(jié)。

_______________稱,......(寫明申請(qǐng)人的請(qǐng)求、事實(shí)和理由)。

_______________稱,......(寫明被申請(qǐng)人的意見)。

本院經(jīng)審查認(rèn)為,......(寫明準(zhǔn)許拍賣、變賣擔(dān)保財(cái)產(chǎn)的理由)。

依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百九十七條、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民事訴訟法〉的解釋》第三百七十二條第一項(xiàng)/第二項(xiàng)規(guī)定,裁定如下:_________________

準(zhǔn)許拍賣、變賣被申請(qǐng)人_______________的......(寫明財(cái)產(chǎn)種類和數(shù)量)。

申請(qǐng)費(fèi)......元,由被申請(qǐng)人_______________負(fù)擔(dān)。

申請(qǐng)人不服本裁定,應(yīng)當(dāng)在收到本裁定書之日起十五日內(nèi),向本院提出異議。

審判長(zhǎng)_______________

審判員_______________

審判員_______________

_____________年__________月__________日

(院印)

第12篇 財(cái)產(chǎn)保全更換擔(dān)保物申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：xx有限公司電話：

被申請(qǐng)人：xxx有限公司電話：

請(qǐng)求事項(xiàng)：

申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人買賣合同糾紛一案，為使判決順利執(zhí)行，申請(qǐng)人訴前申請(qǐng)了保全被申請(qǐng)人名下價(jià)值人民幣xxx萬元的財(cái)產(chǎn)，貴院采取措施凍結(jié)了被申請(qǐng)人的xxxx支行（僅凍結(jié)：xxx元），后查封了x臺(tái)xxx機(jī)，由于x臺(tái)xxx機(jī)不是被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人訂購(gòu)的，且不能估算價(jià)值，因此特向貴院提出申請(qǐng)對(duì)x臺(tái)xx機(jī)進(jìn)行解封，而變更增加凍結(jié)被申請(qǐng)人的另一個(gè)銀行帳戶。

此致xxx人民法院

財(cái)產(chǎn)線索如下：戶名：xxxx開戶行：xxxx

申請(qǐng)人：xxx有限公司

________年____月____日

第13篇 實(shí)現(xiàn)擔(dān)保物權(quán)案件裁定書

申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(寫明工作單位和職務(wù)或者職業(yè))，住……。聯(lián)系方式：_________________……。

法定代理人/指定代理人：______________，……。

委托訴訟代理人：______________，……。

被申請(qǐng)人：______________，……。

……

(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

撤銷_____________人民法院(_____________)……民特……號(hào)民事裁定。

事實(shí)和理由：

_____________年__________月__________日，_____________人民法院作出(_____________)……民特……號(hào)民事裁定：_________________準(zhǔn)許拍賣/變賣被申請(qǐng)人_______________的……(寫明擔(dān)保財(cái)產(chǎn)的名稱、性質(zhì)、數(shù)量、數(shù)額、所在地等)，申請(qǐng)人_______________對(duì)變價(jià)后所得價(jià)款在……(寫明金額)的范圍內(nèi)優(yōu)先受償。申請(qǐng)費(fèi)……元，由……負(fù)擔(dān)。

……(寫明申請(qǐng)人主張撤銷的事實(shí)和理由)。

此致

_____________人民法院

附：______________人民法院(_____________)……民特……號(hào)民事裁定書

申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)

_____________年__________月__________日

第14篇 擔(dān)保物權(quán)申請(qǐng)書范本

申請(qǐng)人：寧波市xx小額貸款 股份有限公司 ，住所地為寧波市xx.法定代表人：xxx.

被申請(qǐng)人：xxx，男，漢族，________年____月____日出生， 身份證 號(hào)為xxxxx，住寧波市xxxxx，聯(lián)系方式：xxxxxx.

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求法院依法裁定對(duì)被申請(qǐng)人所有的 抵押 房產(chǎn)進(jìn)行拍賣、變賣等方式依法變價(jià)，申請(qǐng)人對(duì)變價(jià)后所得價(jià)款優(yōu)先受償，實(shí)現(xiàn) 擔(dān)保物權(quán) 的總金額為xxx元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于________年____月____日簽訂了 房產(chǎn)抵押 合同，約定為xxx在申請(qǐng)人處借款xxx萬元提供 抵押擔(dān)保 ，抵押擔(dān)保期限為________年____月____日至________年____月____日。

申請(qǐng)人于________年____月____日對(duì)xxxx發(fā)放的由被申請(qǐng)人提供抵押擔(dān)保的貸款人民幣xxx萬元，合同編號(hào)為xxx，合同約定貸款金額為xx萬元，貸款期限自xx________年____月____日起至xx________年____月____日止，貸款年利率為xx%， 債務(wù)人 于每月____日向申請(qǐng)人支付月利息，并應(yīng)于________年____月____日償還全部貸款本金，合同約定由被申請(qǐng)人對(duì)上述款項(xiàng)的清償提供不動(dòng)產(chǎn)抵押擔(dān)保（抵押合同編號(hào)為xx號(hào)）

借款人xxx于________年____月____日開始未能依合同約定按每月____日向申請(qǐng)人支付月利息，且于x________年____月x____日到期后也未按時(shí)歸還借款。

故申請(qǐng)人有權(quán)依合同約定要求實(shí)施或?qū)崿F(xiàn)有關(guān)貸款的任何擔(dān)保項(xiàng)下的權(quán)利，特此根據(jù)《中華人民共和國(guó) 民事訴訟法 》第一百九十六條規(guī)定向貴院提起申請(qǐng)，望準(zhǔn)予！

此致寧波市xx區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：

日期：________年____月____日