- 目錄
第1篇 電網(wǎng)基建項(xiàng)目可行性研究技術(shù)合同
2023電網(wǎng)基建項(xiàng)目可行性研究技術(shù)____(以下簡稱甲方)
____(以下簡稱乙方)
經(jīng)過雙方協(xié)商一致，簽訂本合同。
一、委托項(xiàng)目區(qū)域范圍
甲方委托乙方承擔(dān)年度市以下第區(qū)域電網(wǎng)基建項(xiàng)目可行性研究報(bào)告的編制工作。
二、合同內(nèi)容及要求
1.具體內(nèi)容包括：
1.1乙方編制建設(shè)項(xiàng)目可行性研究報(bào)告并向甲方提交。
2.2乙方在編制可行性研究報(bào)告過程中還應(yīng)提供相關(guān)信息咨詢，解決相關(guān)技術(shù)問題，根據(jù)本合同相關(guān)約定提供其它服務(wù)。
2.合同要求：
2.1乙方提供的可行性研究的技術(shù)成果必須符合國家、地方有關(guān)法律、法規(guī)。
2.2乙方向甲方提供的項(xiàng)目可行性研究報(bào)告必須滿足國家、行業(yè)及中國南方電網(wǎng)有限責(zé)任公司等有關(guān)規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并獲得可研批復(fù)及核準(zhǔn)(審批)文件。
2.3技術(shù)咨詢服務(wù)的方式：委托有償服務(wù)。
三、合同履行期限、方式及成果份數(shù)
1.履行期限：乙方應(yīng)據(jù)現(xiàn)行國家法律法規(guī)、規(guī)程等要求開展現(xiàn)場踏勘、調(diào)研、收集資料等工作，按照子合同約定向甲方提交《建設(shè)項(xiàng)目可行性研究報(bào)告》或報(bào)告表，由于甲方原因，導(dǎo)致乙方不能按時(shí)完成，工作時(shí)間相應(yīng)順延。
2.履行方式及成果份數(shù)：乙方應(yīng)按甲方的計(jì)劃、進(jìn)度要求完成項(xiàng)目可行性研究報(bào)告的編制工作，提交成果報(bào)告10份。
四、雙方職責(zé)
1.甲方職責(zé)
1.1配合、協(xié)調(diào)處理乙方工作中需甲方解決的問題。
1.2按照子合同規(guī)定的時(shí)間向乙方提供本項(xiàng)目相關(guān)資料。
1.3及時(shí)支付技術(shù)咨詢服務(wù)費(fèi)用。
2.乙方職責(zé)
2.1按照國家及行業(yè)的規(guī)程、規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)甲方要求，開展項(xiàng)目可行性研究報(bào)告的編制并且滿足第三方評審單位的審查要求。
2.2按甲方要求對現(xiàn)場進(jìn)行踏堪并編制合理的設(shè)計(jì)方案。
2.3參與項(xiàng)目可行性研究報(bào)告的評審，并按照評審意見完善可行性研究報(bào)告，直至審查通過，最終取得可研批復(fù)文件。
2.4按照子合同的約定開展相關(guān)工作。
五、技術(shù)情報(bào)和資料保密
1.乙方提交給甲方的工作成果的知識產(chǎn)權(quán)和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益全部歸屬于甲方，未經(jīng)甲方事先書面同意，乙方不得將該工作成果應(yīng)用于其他項(xiàng)目。
2.雙方均有保密義務(wù)，遵守國家有關(guān)技術(shù)情報(bào)和保密法規(guī)和條例，未經(jīng)對方允許，任何一方不得自行轉(zhuǎn)讓，泄露各自相關(guān)的技術(shù)成果和文件資料。
六、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)
乙方完成的項(xiàng)目可行性研究報(bào)告需滿足有審批權(quán)限的部門的技術(shù)驗(yàn)收要求。
七、合同金額、付款方式和時(shí)間
1.本合同技術(shù)服務(wù)費(fèi)包括可行性研究報(bào)告編制、會議等完成本合同項(xiàng)下工作所需的全部費(fèi)用。合同費(fèi)用由乙方包干使用。
2.合同金額、付款方式及時(shí)間：具體項(xiàng)目的金額、付款方式及時(shí)間根在子合同中另行約定。
八、違約金或損失賠償額的計(jì)算方法
1.違約方按照違約造成的實(shí)際后果進(jìn)行賠償。因不可抗力導(dǎo)致合同不能正常履行，甲、乙方均不承擔(dān)違約責(zé)任。
2.具體項(xiàng)目的違約責(zé)任或賠償額在子合同中另行約定。
九、爭議解決辦法
在合同履行過程中，甲乙雙方如發(fā)生分歧，應(yīng)本著互相諒解、平等互利的原則通過友好協(xié)商解決。如未能協(xié)商達(dá)成一致，向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。
十、合同的生效
1.合同經(jīng)自雙方法定代表人或委托代理人簽字并蓋單位章方能生效。
2.合同有效期：自本合同簽訂之日起至合同項(xiàng)下工作完成。
十一、其他
1.本合同條款未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，與本合同具有同等法律效力。
2.本合同一式6份，甲、乙雙方各執(zhí)3份，具有同等法律效力。
(以下無正文)
甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：
法定代表人：法定代表人：
或委托代理人：或委托代理人：
第2篇 委托編制項(xiàng)目可行性研究報(bào)告合同
2023委托編制項(xiàng)目可行性研究報(bào)告甲方(委托方)：
乙方(被委托方)：
依據(jù)《中華人民共和國民法典》及其它有關(guān)規(guī)定，結(jié)合咨詢服務(wù)具體情況，協(xié)議書雙方本著公平、公正、科學(xué)、誠實(shí)、自愿的原則，就 可研報(bào)告編制協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議書。
第一條 工程概況
工程名稱：
工程地點(diǎn)：
第二條
第三條 協(xié)議書內(nèi)容 雙方權(quán)利與義務(wù) 甲方委托乙方編制該項(xiàng)目的可行性研究報(bào)告
1、甲方向乙方提供的一切資料必須真實(shí)、完備、可靠，并且符合國家有關(guān)法律、法規(guī);
2、甲方可向乙方闡述對工程及具體問題的意見、要求;
3、甲方應(yīng)在雙方商定的合理時(shí)間內(nèi)，就乙方以書面形式提交給甲方的一切事宜作出書面決定和答復(fù);
4、甲方為乙方的工作開展提供必要的工作條件和相應(yīng)配合;
5、甲方須按約及時(shí)向乙方支付服務(wù)費(fèi)用;
6、乙方在履行本協(xié)議書期間，應(yīng)遵循公平、公正、科學(xué)及合法的原則，進(jìn)行咨詢服務(wù)工作;乙方須確保可行性研究報(bào)告的科學(xué)性、完整性;
7、協(xié)議書雙方均應(yīng)保守對方的商業(yè)機(jī)密，不得泄漏相關(guān)機(jī)密資料;
第四條 協(xié)議書履行期限、方式及時(shí)效
1、本協(xié)議書自簽訂之日起生效;
2、甲方于協(xié)議簽定之日起3工作日內(nèi)提供技術(shù)經(jīng)濟(jì)資料;
3、乙方于協(xié)議簽訂之日起份
第五條合同費(fèi)用及支付方式
1、經(jīng)雙方協(xié)商，本項(xiàng)目工程咨詢總費(fèi)用為(人民幣大寫)簽訂后甲方付給乙方 ;可研報(bào)告編制完成甲方再付給乙方 。
第六條 違約責(zé)任
1、協(xié)議書訂立雙方必須嚴(yán)格履行協(xié)議書約定的條款;
2、本協(xié)議書發(fā)生違約，甲乙雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的精神，妥善處理;
3、如協(xié)商處理不成，可按下列程序進(jìn)行：
(1)甲方原因造成違約，按協(xié)議費(fèi)用總額，支付給乙方50%違約金;
(2)乙方原因造成違約，按協(xié)議費(fèi)用總額，支付給甲方50%違約金;
(3)甲、乙雙方發(fā)生違約爭議，可由雙方協(xié)商聘請調(diào)解人進(jìn)行調(diào)解;
(4)若調(diào)解不成，可向仲裁委員會或人民法院起訴。
本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份。
甲 方(章)： 乙 方(章)：
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
開戶銀行： 開戶銀行：
帳 號： 帳 號：
地址 地址：
郵編： 郵編：
年 月 日 年 月 日
第3篇 房地產(chǎn)開發(fā)項(xiàng)目可行性研究報(bào)告（大綱）
一、總論
1．項(xiàng)目建設(shè)背景
2．項(xiàng)目概況
（1）項(xiàng)目名稱：___________________________
（2）建設(shè)地點(diǎn)：___________________________
（3）建設(shè)單位：___________________________
（4）企業(yè)性質(zhì)：___________________________
（5） 經(jīng)營范圍 ：___________________________
（6）公司類別：___________________________
（7）資質(zhì)等級：___________________________
（8）企業(yè)概況：___________________________
（9）工程概況：___________________________
（10）資金來源：__________________________
3．可行性研究報(bào)告編制依據(jù)
4．可行性研究報(bào)告研究范圍
5．研究結(jié)論及建議
6．主要經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)
項(xiàng)目主要經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)見表1。
表1 項(xiàng)目主要經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)
序號
項(xiàng)目名稱
單位
指標(biāo)
1
總占地面積
平方米
2
總建筑面積
平方米
3
建筑容積率
4
小區(qū)綠化率
％
5
戶均面積 多層住宅
平方米／戶
聯(lián)排低層住宅
平方米／戶
6
地下停車庫車位
平方米／車位
7
綜合售價(jià) 多層住宅
元／平方米
聯(lián)排低層住宅
元／平方米
8
地下停車庫
元／位
9
建設(shè)投資
萬元
10
每平方米建設(shè)投資
元
11
投資利潤率
％
12
全部投資財(cái)務(wù)內(nèi)部收益率 ( 稅前 )
％
13
全部投資財(cái)務(wù)凈現(xiàn)值 ( 稅前 )
萬元
14
全部投資投資回收期 ( 稅前 )
年
二、住宅市場分析與營銷戰(zhàn)略
1．當(dāng)前住宅市場現(xiàn)狀
2． 商品房 市場現(xiàn)狀與市場需求
3．商品房的市場需求及發(fā)展
4．當(dāng)前住宅市場面臨的矛盾和問題
5．營銷戰(zhàn)略
三、項(xiàng)目選址及建設(shè)條件
1．項(xiàng)目選址
2．建設(shè)條件
2．1 位置優(yōu)越
2．2 交通方便
2．3 建設(shè)場區(qū)“五通”條件具備
供水：____________________________
供電：____________________________
煤氣：____________________________
通訊：____________________________
場地：____________________________
2．4 住宅小區(qū)商業(yè)及文化教育配套設(shè)施齊全
2．5 土地征用情況
四、建設(shè)規(guī)模及功能
1．建筑面積的內(nèi)容
2．功能設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)
2．1 建筑使用功能
2．2 設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)
（1）住宅裝飾及設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)
（2）小區(qū)配套設(shè)施
2．3 住宅戶型規(guī)劃
3．工程項(xiàng)目一覽表
依據(jù)初步規(guī)劃方案，主要工程項(xiàng)目見表2。
表2 主要工程量一覽表
序號
項(xiàng)目名稱
說明
1
土建工程
建筑面積 ㎡
1 ． 1
1 ． 2
1 ． 3
多層住宅
聯(lián)排低層高檔住宅
地下停車庫
建筑面積 ㎡
建筑面積 ㎡
建筑面積 ㎡
2
給排水工程
水箱、水池、水泵機(jī)房
3
普通消防系統(tǒng)
住宅區(qū)
4
變配電工程 ( 強(qiáng)電 )
配電房變配電設(shè)備
5
照明工程
小區(qū)照明
6
通訊工程
普通電話配線 ( 端子接單元口 )
7
火災(zāi)報(bào)警及安全監(jiān)視 公共場所火災(zāi)報(bào)警，可視防盜門
8
通風(fēng)工程
地下停車庫通風(fēng)
9
閉路電視
住宅區(qū)
10
室外工程
室外綠化及部分道路場地
五、建設(shè)方案
1．建設(shè)場地環(huán)境
1．1 地形
1．2 場地自然條件
（1）地貌：____________________
（2）水文地質(zhì)：________________
（3）地震裂度：________________
（4）地基土工程地質(zhì)評價(jià)：
2．總體規(guī)劃布局
2．1 片區(qū)規(guī)劃
2．2 小區(qū)整體規(guī)劃設(shè)計(jì)原則
2．3 總平面布局
2．4 交通組織
2．5 規(guī)劃指標(biāo)
根據(jù)項(xiàng)目初步方案及建設(shè)規(guī)模，規(guī)劃指標(biāo)見表3。
表3 項(xiàng)目建筑技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)
序號
項(xiàng)目
指標(biāo)
1
總用地面積
平方米
2
總建筑面積
平方米
3
地下建筑面積 ( 地下停車場 )
平方米
4
地上建筑面積
平方米
其中：多層住宅
平方米
聯(lián)排低層高檔住宅
平方米
5
建筑層數(shù) 地上
層
地下
層
6
建筑總高
米
7
建筑層高 地上
米
地下
米
8
建筑容積率
9
綠地率
％以上
10
停車 地上
不停車
地下
輛
3．建筑方案設(shè)計(jì)
3．1 建筑方案總體構(gòu)思
3．2 平面設(shè)計(jì)
（1）住宅。住宅經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)見表4。
表4 項(xiàng)目住宅經(jīng)濟(jì)技術(shù)指標(biāo)
序號
指標(biāo)名稱
單位
指標(biāo)
1
套內(nèi)使用面積
平方米／套
2
住宅標(biāo)準(zhǔn)層總使用面積
平方米
3
住宅標(biāo)準(zhǔn)層總建筑面積
平方米
4
住宅標(biāo)準(zhǔn)層使用系數(shù)
％
5
套內(nèi)建筑面積
平方米
5 ． 1
5 ． 2
5 ． 3
多層住宅 a 型
多層住宅 b 型
聯(lián)排低層高檔住宅 c 型
平方米／套
平方米／套
平方米／套
6
戶內(nèi)平均居住人數(shù)
人／戶
7
居住戶數(shù)
戶
8
居住人數(shù)
人
（2）公用建筑。
3．3 立面設(shè)計(jì)
4．結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)
4．1 基礎(chǔ)造型及處理
4．2 上部結(jié)構(gòu)
5．公用設(shè)施方案
5．1 供水排水
5．2 供電
（1）供配電系統(tǒng)。
（2）照明及電力設(shè)備。
5．3 供氣
5．4 中央空調(diào)
5．5 弱電設(shè)計(jì)
6．消防
7．環(huán)境保護(hù)
六、項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度安排
本項(xiàng)目計(jì)劃在左右的時(shí)間內(nèi)建成。建設(shè)進(jìn)度計(jì)劃如下：
______年______月______日：項(xiàng)目建議書批復(fù)。
______年______月______日——______年______月______日：編制可行性研究報(bào)告并報(bào)批。
______年______月______日——______年______月______日：建筑方案設(shè)計(jì)。
______年______月______日：綜合管網(wǎng)設(shè)計(jì)。
______年______月——______年______月：施工圖設(shè)計(jì)。
______年______月：報(bào)建、領(lǐng)取建設(shè)規(guī)劃許可證。
______年______月______日：工程開工。
______年______月：完成投資的25%，開始預(yù)售。
______年______月：主體工程斷水。
______年______月——______年______月：單體工程驗(yàn)收。
______年______月——______年______月：分項(xiàng)工程驗(yàn)收。
______年______月：正式入住。
七、投資估算與資金籌措
1．投資估算
總投資造價(jià)見表5和附表1
表5 項(xiàng)目投資估算
單 位：萬元
序號
項(xiàng)目
開發(fā)產(chǎn)品
成 本
分期計(jì)劃進(jìn)度
1
2
3
4
1
土地費(fèi)用
2
前期工程費(fèi)
3
基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)費(fèi)
4
建筑安裝工程費(fèi)
5
公共配套設(shè)施建設(shè)費(fèi)
6
開發(fā)間接費(fèi)
7
管理費(fèi)用
8
銷售費(fèi)用
9
開發(fā)期稅費(fèi)
10
其他費(fèi)用
11
不可預(yù)見費(fèi)
合計(jì)
2．資金籌措
詳見附表2
八、經(jīng)濟(jì)效益分析
1．住宅銷售價(jià)格
2．銷售進(jìn)度及付款計(jì)劃
本項(xiàng)目計(jì)劃在_____年內(nèi)完成銷售，各年銷售計(jì)劃見表6。
表6 各類建筑銷售計(jì)劃表（%）
項(xiàng)目
合計(jì)
1
2
3
多層住宅
聯(lián)排低層高檔住宅
地下停車場
3．稅費(fèi)率
本報(bào)告采用的各種稅費(fèi)率見表7。
表7 稅費(fèi)率表（%）
稅費(fèi)項(xiàng)目
稅費(fèi)率
稅費(fèi)項(xiàng)目
稅費(fèi)率
營業(yè)稅
土地增值稅
城市維護(hù)建設(shè)稅
公益金
教育費(fèi)附加費(fèi)
法定盈余公積金
企業(yè)所得稅
任意盈余公積金
房產(chǎn)稅 ( 按租金 )
不可預(yù)見費(fèi)
項(xiàng)目盈利能力詳見附表3~~附表7。
表8 敏感性分析表
序號
項(xiàng)目
變動幅度
( ％ )
全部投資 ( 所得稅前 )
內(nèi)部收益率
( ％ )
凈現(xiàn)值
( 萬元 )
投資回收期
( 年 )
0
基本方案
1
開發(fā)產(chǎn)品投資
2
售房價(jià)格
3
預(yù)售款回籠進(jìn)度
4
租房價(jià)格
5．清償能力分析
6．資金平衡分析和資產(chǎn)負(fù)債分析
資金平衡分析詳見附表3-8，資產(chǎn)負(fù)債分析詳見附表3-9。
7．敏感性分析
將開發(fā)產(chǎn)品投資、售房價(jià)可選擇、租房價(jià)格和預(yù)售款回籠進(jìn)度等因素作為不確定性因素進(jìn)行敏感性分析，分析結(jié)果表明開發(fā)產(chǎn)品投資和售房價(jià)格兩個(gè)因素對項(xiàng)目的效益最為敏感。詳見表8及敏感性分析圖（略）。
8．臨界點(diǎn)分析
詳見表9
表9 臨界點(diǎn)分析表
敏感因素
基本值
臨界點(diǎn)
全部投資稅前內(nèi)部收益率
期望值
開發(fā)產(chǎn)品投資 ( 萬元 )
最高值
售房價(jià)格 ( 元／平方米 )
最低值
土地費(fèi)用 ( 萬元 )
最高值
售房面積 ( 平方米 )
最低值
9．主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)
項(xiàng)目的主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)見表10。
表 10 主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)表
序號
名稱
單位
數(shù)據(jù)
備注
ⅰ
1 ． 1
1 ． 2
建設(shè)規(guī)模
房地產(chǎn)開發(fā)產(chǎn)品總建筑面積
商品房銷售
其中：多層住宅
聯(lián)排低層高檔住宅
地下停車場
出租房
地下停車場
平方米
平方米
平方米
平方米
平方米
平方米
平方米
ⅱ
3
4
5
6
7
8
9
經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)
總投資
資金籌措
其中：資本金
使用預(yù)售房款
經(jīng)營收入
經(jīng)營稅金及附加
總成本費(fèi)用
利潤總額
所得稅
稅后利潤
土地增值稅
萬元
萬元
萬元
萬元
萬元
萬元
萬元
萬元
萬元
萬元
萬元
年平均
年平均
年平均
年平均
年平均
年平均
年平均
ⅲ
3
4
5
6
7
8
財(cái)務(wù)評價(jià)指標(biāo)
商品房投資利潤率
商品房投資利稅率
商品房資本金凈利潤率
全部投資內(nèi)部收益率 ( 所得稅前 )
全部投資投資回收期 ( 所得稅前 )
全部投資內(nèi)部收益率 ( 所得稅后 )
全部投資投資回收期 ( 所得稅后 )
資本金內(nèi)部收益率
％
％
％
％
年
％
年
％
九、風(fēng)險(xiǎn)分析及對策
1．市場風(fēng)險(xiǎn)分析
2．經(jīng)營管理風(fēng)險(xiǎn)分析
3．金融財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析
第4篇 編制項(xiàng)目可行性研究報(bào)告服務(wù)合同書
甲方(委托方)：
乙方(被委托方)：
依據(jù)《中華人民共和國民法典》及其它有關(guān)規(guī)定，結(jié)合咨詢服務(wù)具體情況，協(xié)議書雙方本著公平、公正、科學(xué)、誠實(shí)、自愿的原則，就可研報(bào)告編制協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議書。
第一條 工程概況
工程名稱：
工程地點(diǎn)：
第二條
第三條 協(xié)議書內(nèi)容 雙方權(quán)利與義務(wù) 甲方委托乙方編制該項(xiàng)目的可行性研究報(bào)告
1、甲方向乙方提供的一切資料必須真實(shí)、完備、可靠，并且符合國家有關(guān)法律、法規(guī);
2、甲方可向乙方闡述對工程及具體問題的意見、要求;
3、甲方應(yīng)在雙方商定的合理時(shí)間內(nèi)，就乙方以書面形式提交給甲方的一切事宜作出書面決定和答復(fù);
4、甲方為乙方的工作開展提供必要的工作條件和相應(yīng)配合;
5、甲方須按約及時(shí)向乙方支付服務(wù)費(fèi)用;
6、乙方在履行本協(xié)議書期間，應(yīng)遵循公平、公正、科學(xué)及合法的原則，進(jìn)行咨詢服務(wù)工作;乙方須確?？尚行匝芯繄?bào)告的科學(xué)性、完整性;
7、協(xié)議書雙方均應(yīng)保守對方的商業(yè)機(jī)密，不得泄漏相關(guān)機(jī)密資料;
第四條 協(xié)議書履行期限、方式及時(shí)效
1、本協(xié)議書自簽訂之日起生效;
2、甲方于協(xié)議簽定之日起3工作日內(nèi)提供技術(shù)經(jīng)濟(jì)資料;
3、乙方于協(xié)議簽訂之日起份
第五條合同費(fèi)用及支付方式
1、經(jīng)雙方協(xié)商，本項(xiàng)目工程咨詢總費(fèi)用為(人民幣大寫)簽訂后甲方付給乙方 ;可研報(bào)告編制完成甲方再付給乙方 。
第六條 違約責(zé)任
1、協(xié)議書訂立雙方必須嚴(yán)格履行協(xié)議書約定的條款;
2、本協(xié)議書發(fā)生違約，甲乙雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的精神，妥善處理;
3、如協(xié)商處理不成，可按下列程序進(jìn)行：
(1)甲方原因造成違約，按協(xié)議費(fèi)用總額，支付給乙方50%違約金;
(2)乙方原因造成違約，按協(xié)議費(fèi)用總額，支付給甲方50%違約金;
(3)甲、乙雙方發(fā)生違約爭議，可由雙方協(xié)商聘請調(diào)解人進(jìn)行調(diào)解;
(4)若調(diào)解不成，可向仲裁委員會或人民法院起訴。
本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份。
甲 方(章)：
乙 方(章)：
法定代表人：
法定代表人：
委托代理人：
委托代理人：
開戶銀行：
開戶銀行：
帳 號：
帳 號：
地址
地址：
郵編：
郵編：
年 月 日
年 月 日
