勞動合同鑒定申請（16份范本）

第1篇 勞動能力鑒定申請表

申請人:___________________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路,系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人:_________________,__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________

請求事項:_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由:_________________

__________________________________________________________-為此,特申請勞動能力鑒定,請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定,望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人:______________________

__________年_____月____日

第2篇 遷安市勞動仲裁筆跡鑒定申請書

___________勞動爭議仲裁委員會：

______與____________有限公司勞動爭議糾紛一案，案號為穗云勞仲案字(______)______號，經(jīng)由貴委第一次開庭審理。審理過程中申請人對被申請人提交的證據(jù)二(______年度工資表)，最下方一行文字“本人要求不簽勞動合同，不買社?！钡娜圆挥枰源_認，現(xiàn)提請筆跡鑒定，鑒別如下問題：

1、該文字是否為_______本人親筆所寫，“_______”為_______親筆所簽;

2、書寫該段文字與后面“_______”簽名的先后順序。

為求查明事實，請貴委委托以下其中之一的司法鑒定機構(gòu)進行司法筆跡鑒定：

1、______分析測試中心司法鑒定;

2、______司法鑒定所;

3、______司法鑒定中心。

申請人初步選擇第2項。

特此申請!

申請人：_________________

_______年_______月_______日

第3篇 勞動仲裁筆跡鑒定申請書范例

_________________勞動爭議仲裁委員會：

______與廣州市______有限公司勞動爭議糾紛一案，案號為穗云勞仲案字(______)______號，經(jīng)由貴委第一次開庭審理。審理過程中申請人對被申請人提交的證據(jù)二(______年度工資表)，最下方一行文字“本人要求不簽勞動合同，不買社保”的三性不予以確認，現(xiàn)提請筆跡鑒定，鑒別如下問題：

1、該文字是否為_______本人親筆所寫，“_______”為_______親筆所簽;

2、書寫該段文字與后面“_______”簽名的先后順序。

為求查明事實，請貴委委托以下其中之一的司法鑒定機構(gòu)進行司法筆跡鑒定：

1、中國廣州分析測試中心司法鑒定;

2、廣東明鑒文書司法鑒定所;

3、廣東天正司法鑒定中心。

申請人初步選擇第2項。

特此申請!

申請人：_________________

_____年_____月_____日

第4篇 勞動能力鑒定申請

申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。

委托代理人：________，________律師事務所律師。聯(lián)系電話____________

請求事項：

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：

________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現(xiàn)場被 公司的裝載機砸傷，經(jīng)市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫(yī)院住院治療 天，于 年 月 日出院并轉(zhuǎn)往____________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至____年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

________勞動能力鑒定委員會

申請人：________________

________年____月____日

第5篇 東營市工傷勞動能力鑒定申請書

_____________單位：_________________勞動和社會保障局：_________________我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。我于__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉(zhuǎn)，但造成了.......，根據(jù)勞動法的規(guī)定，現(xiàn)特申請工傷鑒定，以確定傷殘程度。

禮申請人：______________

第6篇 工傷申請勞動鑒定申請書

申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

被申請人：_________________公司，地址：_____________。

法定代表人：______________職務：_________________

請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

事實與理由：

申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動和社會保障局

附：_________________相關證據(jù)材料

申請人(簽字)：_________________

_____________年__________月_____這就是工傷申請勞動鑒定怎么寫的解答，謝謝

第7篇 勞動工傷書面鑒定申請書

申請人：_________________

職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

身份證號碼：_________________

用人單λ：_________________

職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________

事故時間：_________________

事故地點：_________________

診斷時間：_________________

受傷害部λ/職業(yè)病名稱：_________________

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范χ，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

_____年_____月_____日

注：本通知一式四份，社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單λ、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。

第8篇 喪失勞動能力鑒定申請書

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：_________________王__________

第9篇 因病職工勞動能力鑒定申請書

申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動局認定為工傷。申請人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

_________________勞動能力鑒定委員會

申請人：______________

第10篇 廣州市勞動能力鑒定申請書

申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動局認定為工傷。申請人被送往_____________醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

_________________勞動能力鑒定委員會

申請人：______________

第11篇 深圳市勞動能力鑒定申請書

申請人姓名：______________

性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________

住址：_________________郵編：______________電話：_____________

工作單位：______________郵編：______________電話：_____________

被申請人名稱：_________________

住所地：_________________郵編：______________

法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________

請求事項：_________________

此處寫明事由及申請賠償款項和金額。

此致

__________勞動爭議仲裁委員會

申請人：_________________

年月日

第12篇 廠內(nèi)勞動能力鑒定申請書

申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯(lián)系電話_____________

請求事項：_________________

請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

事實與理由：_________________

2005年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于2005年10月30日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

申請人：_____________

第13篇 工傷勞動能力鑒定申請書

申請人：_________________

職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

身份證號碼：_________________

用人單λ：_________________

職業(yè)/工種/工作崗λ：_________________

事故時間：_________________

事故地點：_________________

診斷時間：_________________

受傷害部λ/職業(yè)病名稱：

受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：

___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下：

同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規(guī)定，屬于工傷認定范χ，現(xiàn)予以認定(或視同)為工傷。

如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

(工傷認定專用章)

第14篇 成都市申請勞動能力鑒定需要提供哪些材料？附勞動能力鑒定申請表

工傷類勞動能力鑒定所需材料：

1、成都市人力資源和社會保障局工傷認定結(jié)論書原件；

2、工傷醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關規(guī)定復印或者復制的入院病情記錄、手術記錄、出院病情證明、以及各項特殊檢查（含x線片、ct/mri檢查報告，相關檢驗、化驗結(jié)果）；未住院者，提供門診病情證明和相關檢查資料。

3、被鑒定人身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復印件；

4、被鑒定人1寸照片1張；

5、申請復查鑒定的，需提交勞動能力鑒定初次（或者復查）鑒定的原件和復印件；

6、申請護理信賴程度鑒定的，需提交被評定為1至4級的勞動能力鑒定結(jié)論書；

7、申請配置、更換輔助器具確認的，需提供假肢安裝證明；

8、勞動能力鑒定委員會要求補充的其他材料。

勞 動能 力 鑒 定 申 請 表

工傷職工信息欄

工傷職工姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

工傷認定決定書編號：

證件類型： 居民身份證□其它□

身份證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□

聯(lián)系人電話(必填一項)：(手機)(固話)

聯(lián)系地址：

郵編□□□□□□

用人單位信息欄

用人單位名稱：

用人單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址：

郵編□□□□□□

申報事項確認欄

申請鑒定類型選擇（請在□內(nèi)打√單項選擇）

□1.初次鑒定；□2.再次鑒定；□3.復查鑒定

□4.配置輔助器具確認，申請配置項目；

□5.其它

申請主體（請在□內(nèi)打√單項選擇）

□1.用人單位；□2.工傷職工或者其近親屬；□3.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

申請人簽名或者蓋章：

年 月 日

申請單位蓋章：

年 月 日

第15篇 勞動仲裁筆跡鑒定申請書

___________勞動爭議仲裁委員會：

______與____________有限公司勞動爭議糾紛一案，案號為穗云勞仲案字(______)______號，經(jīng)由貴委第一次開庭審理。審理過程中申請人對被申請人提交的證據(jù)二(______年度工資表)，最下方一行文字“本人要求不簽勞動合同，不買社保”的三性不予以確認，現(xiàn)提請筆跡鑒定，鑒別如下問題：

1、該文字是否為_______本人親筆所寫，“_______”為_______親筆所簽;

2、書寫該段文字與后面“_______”簽名的先后順序。

為求查明事實，請貴委委托以下其中之一的司法鑒定機構(gòu)進行司法筆跡鑒定：

1、______分析測試中心司法鑒定;

2、______司法鑒定所;

3、______司法鑒定中心。

申請人初步選擇第2項。

特此申請!

申請人：_________________

_______年_______月_______日

第16篇 勞動能力鑒定重新鑒定申請書

申請人:______________,地址:______________號,法定代表人:______________,聯(lián)系電話:_________________18222058199。

被申請人:______________,女,19__________年12月_____日出生,單位:______________,身份證號碼:_________________1201031_________________,住址:______________號,郵編:_________________30_______________1,電話:_________________1366_______________。

事實與理由:_________________

2014年_____月_____日被申請人因工受傷。2015年_____月_____日,天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論,申請人認為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后,不到崗接受復崗教育,嚴重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知,若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性,而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理,再結(jié)合被申請人受傷當時傷情,申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀,不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利,導致申請人未能參加鑒定,鑒定程序有失公正。

故,申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定,并在鑒定時重新委托具備資格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助進行有關的診斷。

此致

天津市勞動能力鑒定委員會

申請人:______________

____ 年 _____ 月 _____ 日