委托書格式樣本(15篇)

第1篇 個人委托書格式樣本

關于個人委托書的格式是怎樣的呢?下面是小編為大家收集的個人委托書樣本，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友!

個人委托書樣本一

委托人:________性別:____出生日期:____身份證編號:____住址:________

被委托人:________性別:____出生日期:____身份證編號:____住址:________

委托原因及事項:

本人_________準備購買______________房屋(房產證號為:_____________)，現因本人工作繁忙，不能親自辦理相關手續(xù)，特委托________作為我的合法代理人全權代表我辦理如下事項:

1:代為辦理該房產立契過戶，稅務登記及與之相關的一切手續(xù)

2:代為領取房產證

3:代為簽署與交易有關的合同文件等

4:代為辦理銀行放款手續(xù)及貸款資金的劃轉，解凍等與之相關的一切手續(xù)

對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，承擔相應的法律責任.

委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止委托人有轉委托權

委托人:________

____年____月____日

個人委托書樣本二

委托人：_________性別：_________身份證號：_________

被委托人：_________ 性別：_________身份證：_________

本人工作繁忙，不能親自辦理______的相關手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

年 月 日

個人委托書樣本三

委托人：姓名__________性別___年齡____身份證編號________________

受托人：姓名__________性別___年齡____身份證編號________________

茲委托受托人____________為我的代理人，全權代表我辦理下列事項：

(寫明辦理的事項)

代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

代理人有(或無)轉委托權。

委托人：______(簽名或蓋章)

______年______月______日

第2篇 工傷認定授權委托書格式樣本

工傷認定授權委托書如下：

勞動和社會保障局：

我單位職工 于 年 月 日因 發(fā)生事故，現委托 (身份證號碼： ;聯系電話： ;送達地地： )

前往貴局處理有關事宜。

委托事項：

□ 申請工傷認定;

□ 簽收工傷認定相關文書;

□ 其他委托事項：

1.

2.

3.

委托人簽章：……………………公司

受委托人簽章：

2022年 8 月 18 日

拓展閱讀：申請工傷認定有哪些注意事項?

職工因公受傷需要申請工傷認定，那么申請工傷認定有哪些注意事項呢?

申請工傷認定首先是要注意時效問題?！豆ｋU條例》明確規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。”“用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區(qū)勞動保障行政部門提出工傷認定申請。”

很多務工人員認為在工作中受傷，單位就要認定他為工傷，不知道要向有關部門提出申請工傷認定。有些單位的老板在工人受傷后不及時申請工傷認定，員工也不去申請，待時效過后工人才到處上訪。律師提醒，勞動者通過行政復議、行政訴訟等法律途徑維護自身合法權益，或者申請工傷認定、職業(yè)病診斷與鑒定等，一定要注意在法定的時限內提出申請。如果超過了法定時限，有關申請可能不會被受理，致使自身權益難以得到保護。

申請工傷認定其次是要與用人方訂立書面合同。《中華人民共和國勞動法》明確規(guī)定，勞動合同是勞動者與用人單位確立勞動關系、明確雙方權利和義務的協議，建立勞動關系應當訂立勞動合同。一是由于雙方沒有簽訂勞動合同，勞動者必須通過其他途徑證明其與用人單位之間存在勞動關系，如果勞動者不能證明其與用人單位之間存在勞動關系，則其各種勞動保障權益將難以得到保護。二是如果勞動者與用人單位沒有簽訂勞動合同，則勞動者難以證明雙方有關工資等事項的一些口頭約定，致使這些雙方口頭約定的勞動保障權益難以得到保護。

很多務工人員打工不知道要簽勞動合同，律師提醒，盡管與用人單位存在事實勞動關系的勞動者，也依法享有勞動保障權利，但是，如果勞動者與用人單位之間沒有簽訂勞動合同，勞動者的權益仍然有可能難以得到全面保護。

申請工傷認定第三是要注意保留相關證據?！豆ｋU條例》第十八條規(guī)定，提出工傷認定申請應當提交下列材料：(一)工傷認定申請表;(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書)。此外，工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

勞動者通過勞動保障監(jiān)察、勞動爭議仲裁、行政復議等法律途徑維護自身合法權益，或者申請工傷認定、職業(yè)病診斷與鑒定等，都需要提供證明自己主張或案件事實的證據。如果勞動者不能提供有關證據，可能會影響自身權益。因此，法官提醒，勞動者在平時的工作中應注意保留有關證據包括：1、來源于用人單位的證據，如與用人單位簽訂的勞動合同或者與用人單位存在事實勞動關系的證明材料、工資單、用人單位簽訂勞動合同時收取押金等的收條、用人單位解除或終止勞動關系通知書、出勤記錄等;2、來源于其他主體的證據，如職業(yè)中介機構的收費單據;3、來源于有關社會機構的證據，如發(fā)生工傷或職業(yè)病后的醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書、向勞動保障行政部門寄出舉報材料等的郵局回執(zhí);4、來源于勞動保障部門的證據，如勞動保障部門告知投訴受理結果或查處結果的通知書等。

第3篇 授權委托書格式樣本

【個人委托書格式】

凡本人無法親自辦理相關手續(xù)，需委托他人辦理的，需制作《委托書》，具體格式如下：

1、標題

本人親筆書寫委托書，標題寫明：委托書

2、委托書內容

主要內容包括：

(1)委托人姓名：身份證號：地址：聯系電話：郵編：

(2)受委托人姓名：性別：工作單位：地址：身份證號：聯系電話：郵編：

(3)具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在委托人與xx(單位、個人)的xx業(yè)務中，作為委托人的商品生產方，其代理權限為全權代理，即：全權生產委托方委托商品。

(4)上述各項內容，需書寫(復印)在同一頁紙內;

(5)如《委托書》由二張紙及其以上構成的，屬無效委托，不予認可。

3、落款及日期

委托書最后應有委托人、被委托人簽字落款及日期

4、被委托人證明

被委托人憑《委托書》及被委托人證件辦理相關手續(xù)。

【授權委托書格式樣本】

委托單位：**

法人代表：**，身份證號碼：*****

受托單位：**

法人代表：**，身份證號碼：*****

一、委托事項：

**************

二、委托權限：

1、************

2、***********

委托時限：

**********-----*********

特此委托

委托單位： (公章)

1.格式 法定代表人授權委托書

茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務)代表本企業(yè)為×××(項目名稱)的代理人，其權限如下：

×××(具體說明代理的事項和內容，包括談判權、簽訂合同權、代為承認或者放棄一定權利權等)

法定代表人：×××

×年×月×日

2.說明

法定代表人授權委托書是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時，可以通過授權委托方式，指派他人去辦理。這時，就需要制作法定代表人授權委托書，被委托人在授權的范圍進行活動，對委托人直接產生法律效力。

填寫法定代表人授權委托應當注意的事項有：必須寫明被委托人的姓名、性別、年齡、職務等基本情況。寫明授權的范圍，不能簡單寫“全權委托”，而應當逐項寫明授權的內容。如委托代理訴訟，就應寫明在訴訟過程中委托代理人的權限，有無放棄、承認訴訟請求的權利，有無反訴權，有無和解權等。如果未寫明，則認為不具備這些具體權利，只有訴訟代理權。如果是簽訂合同，則應當明確在什么條件下、什么范圍內簽訂的合同是有效的，超過這個范圍就是無效的。

第4篇 2022年單位授權委托書格式樣本

【單位授權委托書格式樣本】

委托單位：_______________________________ 法定代表人：_______，職 務：_______________

受委托人：姓名：_______，工作單位：_______________ 職務：____________________________ 姓名：________，工作單位：______________ 職務：____________________________

現委托上列受委托人在我單位與________________因_____ __________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

代理人_______的代理權限為：___________________ 代理人_______的代理權限為：___________________

委托單位：________(蓋章)

____年__月__日

【單位授權委托書格式樣本】

致xxx：

我司委托本司員工 性別: ，身份證號: 到貴單位辦理 事宜， 對受托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我司均予以認可,并承擔相應的法律責任.請貴單位給予協助，謝謝!

委 托 期 限:

委托人(蓋公章):

年 月 日

第5篇 單位委托書格式樣本

大家需要寫委托書的時候，了解格式是非常重要的，下面由小編為大家?guī)淼膯挝晃袝袷綐颖荆瑲g迎查看~

【單位委托書格式樣本一】

致_____：

我單位委托_____性別:_____，身份證號:_____ 到貴單位辦理_____宜， 對受托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我司均予以認可,并承擔相應的法律責任.請貴單位給予協助，謝謝!

委托人:

_____年_____月_____日

單位授權委托書

_____銀行股份有限公司_____支行:

茲委托我單位_______同志(身份證號:__________ )向貴行申請辦理下列第_______項銀行業(yè)務:

一、開立銀行賬戶及簽訂銀行賬戶管理協議書并預留銀行印鑒

二、 撤銷銀行賬戶

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注:如需轉賬注銷一般戶或專戶,請注明轉入賬戶賬號(____________________ ),轉入賬戶開戶行(_______________)

三、賬戶戶名變更

四、賬戶法定代表人變更

五、印鑒變更/掛失

六、對享有票據權利的票據掛失

七、其他:________。

受托人在辦理上述業(yè)務過程中簽署的相應文件,我單位均予以認可,其法律后果由我單位承擔。

本授權書有效期自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

特此授權!

法定代表人或負責人簽字

授權單位(公章):

_____年_____月_____日

【單位委托書格式樣本二】

委托單位：_____法定代表人：_____職務：_____

受委托人：姓名：_____工作單位：_____職務：_____電話：_____

姓名：_____工作單位：_____職務：_____電話：_____

現委托上列受委托人在我單位與__________糾紛一案中，作為我單位的訴訟(審)代理人。

代理人的代理權限為：全權代理，并特別授權代為承認、放棄、變更訴訟請求，協商和解，提起反訴，簽收訴訟文書。

單位委托書怎么寫范文合同范本

代理人的代理權限為：一般代理，并特別授權收訴訟文書。

委托單位：(章)

法定代表人：__________

受托人：_____

_____年_____月_____日

第6篇 法律委托書格式樣本

法律委托書格式樣本委托人姓名：

受委托人姓名：xxx 性別：x 工作單位：xxxxxxxxxxxxxxx 電話：xxxxxxxxxxxxxxx 住址：xxxxxxxxxxxx

現委托xxx在我與xxx xxxxxxxxxxx一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。

委托權限如下：

(寫明委托權限)

委托人：

年 月 日

法律委托書格式樣本，盡在酷貓寫作范文網。

第7篇 個人債務委托書格式樣本

委托書要怎么寫才具有法律效力?要注意什么內容?下面由就由小編為大家整理的個人債務委托書格式樣本，我們一起來看看吧!

【個人債務委托書格式樣本一】

授 權 委 托 書

委托人：

聯系電話：

受委托人：

姓名：________關系：_______聯系電話：_____________________

姓名：_______ 關系：_______聯系電話：_____________________

委托人與___________________________________欠付______________ 款項人民幣______________________________________________________________________ (￥ )事宜，依據有關法律規(guī)定，現委托______________作為合法代理人，受委托人根據委托人提供的有關債權資料，全權代理委托人解決欠款問題，請當事人予以支持配合為謝。

委托期限：自本委托書簽發(fā)生效之日起至 年 月 日止。

簽發(fā)日 年 月 日

委托人簽名：

【個人債務委托書格式樣本二】

授 權 委 托 書

委托人：

聯系電話：

受委托人：

姓名：________關系：_______聯系電話：_____________________

姓名：_______ 關系：_______聯系電話：_____________________

委托人與___________________________________欠付______________ 款項人民幣______________________________________________________________________ (￥ )事宜，依據有關法律規(guī)定，現委托______________作為合法代理人，受委托人根據委托人提供的有關債權資料，全權代理委托人解決欠款問題，請當事人予以支持配合為謝。

委托期限：自本委托書簽發(fā)生效之日起至 年 月 日止。

簽發(fā)日 年 月 日

委托人簽名：

關于個人債務追討的知識拓展：

個人債務如何追討

一、討債需具備的條件第一，要有能夠證明債務關系存在的憑證。

一般說來諸如借條、合同中的交易條款、送貨清單，收據，銀行記錄等等都可以作為證明債務關系存在的憑證。

第8篇 融資授權委托書格式樣本

下面是小編整理的融資授權委托書格式樣本，希望對大家有所幫助。

委托人：

住所地：

身份證號：

聯系電話

受托人：

住所地：

身份證號：

聯系電話：

委托人因經營需融資2022萬元，現就有關融資事宜特別授權受托人代為辦理。代理人的代理權限包括但不限于下列事項：

1、有權代表委托人與相關資金方進行前期溝通、洽談;

2、與相關資金方達成融資合作意向時有權代表委托人簽訂融資意向合作書;

3、有權代表委托人就相關融資條件、時間、借款利率或股權融資、融資擔保條件等與相關資金方洽談或作出相關承諾等，受托人對此均予以承認(遇特別重大事項需事先向委托人報告);

4、代表委托人與相關資金方就融資事宜達成融資意向后，委托人應積極配合相關資金方就融資事項進行必要的調查、論證等并提供相應條件，直至簽訂融資合同(簽訂融資合同時由委托人自行簽訂)。

上述委托事項自本委托書簽發(fā)之日至委托事項辦理完畢之日止。受托人需親自處理上述委托事項，無轉委托權。

委托人：

2022年4月2日

第9篇 開戶授權委托書格式樣本

茲授權 為我方代理人，辦理我單位結算業(yè)務。

其權限是：□辦理開戶;□辦理賬戶資料變更;□辦理銷戶;□辦理臨時存款賬戶展期;□辦理補(換)發(fā)開戶許可證;□辦理印鑒卡領取;□辦理引見預留;□辦理印鑒變更;□辦理印鑒掛失

其他結算適度允許授權的業(yè)務：

有效期限：自 年 月 日至 年 月 日

附：代理人：xx

性別：女

年齡：xxx

身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

證明材料(如營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)法人證等)：

證明材料號碼：

法定代表人(單位負責人)： (簽名)

授權單位：(蓋章)

簽發(fā)日期： 年 月 日

第10篇 借款委托書格式樣本

在訴訟中，是指委托代理人取得訴訟代理資格，為被代理人進行訴訟的證明文書，其記載的內容主要包括委托事項和代理權限，并由委托人簽名或蓋章。下面是小編為大家整理的借款委托書格式樣本，歡迎查看~

【借款委托書格式樣本一】

委托人: ———— 性別: —— 出生日期: ———— 身份證編號:—————— 住址:————

被委托人: ——— 性別: —— 出生日期: ———— 身份證編號: —————— 住址:————

委托原因及事項:

本人工作繁忙,不能親自——————————相關手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任. 委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止 ，委托人有轉委托權 。

委托人: ————

————年—— 月——日

【借款委托書格式樣本二】

委托人：_____ 性別：_____出生：_____年_____月____日， 身份證號：_____身份證住址：___

受托人：______ 性別：_____出生：_____年_____月____日， 身份證號：____ 身份證住址：_

委托人與受托人的關系：兄妹關系。

委托事項： 委托人____欲在_____購買住房一套。因工作原因，委托人無法親自前往辦理，因此全權委托受托人 辦理各項手續(xù)：

向銀行申請按揭貸款，簽訂借款合同、抵押合同、借據等法律文書，并辦理相關事宜;

代為辦理及領取房產證他項權證及其他產權證明;

辦理上述房屋購房、按揭貸款相關的一切手續(xù);

代為辦理銀行還款卡或存折的掛失、補辦、消磁補辦的相關事宜，代為前往銀行調取、打印對賬單;

代為繳納上述房產的契稅，房屋買賣手續(xù)費及其他相關費用;

代為辦理及領取房產證、土地使用證等一切相關事宜;

代為辦理及填寫購房人家庭成員及名下住房情況申請表。

委托權限：全權代理

委托人的責任：受托人在全權代理過程中辦理的委托事項，由此在法律上產生的權利義務均由委托人承擔認可 。

委托期限：至上述委托事項辦結為止。

委托人：

第11篇 強制執(zhí)行授權委托書格式樣本

【強制執(zhí)行授權委托書1】

人民法院：

茲委托下列人員在我方與

因 糾紛的強制執(zhí)行申請一案中，作為我方申請強制執(zhí)行程序的代理人：

(1)姓名： 工作單位：

職務： 手機：

(2)姓名 工作單位：

職務： 手機：

代理人 的代理權限為：代為申請強制執(zhí)行、參與執(zhí)行程序，代為協助法院執(zhí)行，代為調解或執(zhí)行和解;代為收發(fā)相關的法律文書。

代理人 的代理權限為：

委托單位(蓋章)：

法定代表人(簽字)：

年 月 日

【強制執(zhí)行授權委托書2】

委托人(單位)： 法定代表人：

受委托人：

工作單位： 聯系電話：

受委托人：

工作單位： 聯系電話：

現委托上列代理人作為我單位與 糾紛一案

執(zhí)行程序的代理人。

代理人 的代理權限為： 代為申請強制執(zhí)行，參與強制執(zhí)行，參加調解、執(zhí)行和解，代為簽署、接收法律文書，接收標的物等事宜。

代理人 的代理權限為： 代為申請強制執(zhí)行，參與強制執(zhí)行，參加調解、執(zhí)行和解，代為簽署、接收法律文書，接收標的物等事宜。

委托方(簽章)：

年 月 日

第12篇 個人委托書格式樣本范文

個人委托書格式樣本一

_________單位:

本人因______________________原因不能親自到______________辦理_______茲授權委托 _______先生/女士處理代辦事項.委托人在權限范圍內年簽署的一切有關文件,我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。

委托人(簽名或蓋章)： 被委托人(簽名)：

委托人身份證號碼： 受托人身份證號：

委托人:

_年_月_日

委托人：姓名__________性別___年齡____身份證編號________________

受托人：姓名__________性別___年齡____身份證編號________________

個人委托書格式樣本二

茲委托受托人____________為我的代理人，全權代表我辦理下列事項：

(寫明辦理的事項)

代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托人享有和承擔。

代理人有(或無)轉委托權。

委托人：(簽名或蓋章)

年 月 日

個人委托書格式樣本三

委 托 單 位：________________

法定代表人：________________

受 委 托 人：姓名：________，工作單位：________________

職務：________，職稱：________________

姓名：________，工作單位：________________

職務：________，職稱：________________

現委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

代理人____________的代理權限為：____________________

代理人____________的代理權限為：____________________

委 托 單 位：________________(蓋章)

法定代表人：________________(簽名)

____年____月____日

第13篇 藥監(jiān)局委托書格式樣本

篇一

xx省食品藥品監(jiān)督管理局:

茲委托﹍﹍﹍同志(身份證號碼:﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍)負責辦理﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍工作(事宜)，請予以辦理。由此產生的一切責任和后果由我(本人或單位)承擔，與貴單位無關。

特此申明。

授權有限期:﹍﹍年﹍月﹍日-- ﹍﹍年﹍月﹍日

委托人(親筆簽字)：

身份證號：

受托人(親筆簽字)：

身份證號：

單位名稱: 公章

﹍﹍年﹍月﹍日

第14篇 房屋過戶委托書格式樣本

委托書就是一份委托人就某項事情的辦理委托受托人的書面方式，主要內容是表明誰委托誰去辦理什么事情，那么，房屋過戶委托書是怎么寫的?下面小編為大家推薦幾篇優(yōu)秀范文。

房屋過戶委托書一

房屋過戶委托書格式是怎么樣呢?歡迎大家閱讀如下范本：

委托人： 性別： 出生日期：

身份證編號： 暫住證號：

住址：

被委托人： 性別： 出生日期：

身份證編號： 暫住證號：

住址：

委托原因及事項：

本人_________準備購買______________________________房屋(房產證號為：_____________)，現因本人工作繁忙，不能親自辦理相關手續(xù)，特委托____________作為我的合法代理人全權代表我辦理如下事項：

1：代為辦理該房產立契過戶，稅務登記及與之相關的一切手續(xù)

2：代為領取房產證

3：代為簽署與交易有關的合同文件等

4：代為辦理銀行放款手續(xù)及貸款資金的劃轉，解凍等與之相關的一切手續(xù)

對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，承擔相應的法律責任.

委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止

委托人有轉委托權

委托人：

年 月 日

房屋過戶委托書二

委托人: 性別: 男 出生日期:1981年12月15日

身份證號碼: 4331279 住址:湖南省永順縣澤家鎮(zhèn)澤家居委會

委托人： 性別： 女 出生日期：1986年03月02日

身份證號碼：4331277 住址:湖南省永順縣澤家鎮(zhèn)澤家居委會

被委托人: 張希萍 性別: 女 出生日期:1978年8月29日

身份證號碼:4331275 住址: 湖南省永順縣大橋街

委托原因及事項

、 準備購買潘宏愛在地稅局一單元4樓房屋一套，(房產證號為:_____________),現因 、 身在外地工作，且工作繁忙,不能親自回來辦理相關手續(xù),特委托張希萍作為 、 合法代理人全權代表 、 辦理如下事項:

1:代為辦理該房產立契過戶、稅務登記及與之相關的一切手續(xù);

2:代為領取房產證;

3:代為簽署與交易有關的合同文件等;

第15篇 英文委托書格式樣本

i,_____ (name), am the legal representative of henan road & bridge construction group co., ltd. (the bidder name), hereby appoint yang mei (name) as our agent. the agent is granted to sign, clarify, explain, supplement, submit, withdraw and amend the bidding documents for a1, a5 sections of qianfeng farm to nenjiang road, yichun to nenjiang section construction project, yichun to beian section civil engineering and beian to wudalianchi scenic section bridge engineering (project name). the agent is also responsible for signing the contract and dealing with relevant matters in the name of our party, and we shall bear the legal consequences.

commission period: 90 days from the expiration date for the bidding documents submitted by the bidder

we don’t authorize our agent to appoint a sub-agent with the said power to act on our behalf.

attachment: certificate of identity of the legal representative

bidder: henan road & bridge construction group co.ltd.

(seal) legal representative: _____ (signature)

post: general manager, chairman of the board

id card no.: __________

entrusted agent: __________

post: staff of operating department

i.d. card no.: __________

december：__________