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醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)(8篇)

更新時(shí)間:2024-11-20 查看人數(shù):8

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)

第1篇 醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式

篇一

患者姓名:xxx;性別:x;年齡:x;病歷號(hào):xxxxx

委托人(患者本人): 性別 年齡

有效證件號(hào)碼: 住址:

受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

有效證件號(hào)碼: 住址:

與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名: (手印) 年 月 日

受托人簽名: (手印) 年 月 日

第2篇 醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)范例

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)包括什么內(nèi)容呢?應(yīng)該怎么來(lái)寫(xiě)?下面是小編精心整理醫(yī)院授權(quán)委托書(shū),希望能幫到你。

標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下:

委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長(zhǎng),法定代表人

受托人:1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項(xiàng):

在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限:長(zhǎng)期。

委托人: 年 月 日

附:受托人名單:

xxx、xxx、xxx、xxx

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)

委托人(患者本人): 性別 年齡

有效證件號(hào)碼: 住址:

受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

有效證件號(hào)碼: 住址:

與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名: (手印) 年 月 日

受托人簽名: (手印) 年 月 日

辦理出院證明委托書(shū)

委托書(shū)

委托人:

受托人姓名:

本人委托上述受托人辦理出院證明 受托人身份證復(fù)印件委托人身份證復(fù)印件 委托人簽字或蓋章)

年 月 日

第3篇 醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)樣本

茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國(guó)

確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:

以供----之用。

此 致 醫(yī)院

委托人: (簽章)身份證號(hào):

戶籍地:

受委托人: 身份證號(hào):

戶籍地:

電 話:(1) (2)

年 月 日

委托人證件影印本 受托人證件影印本

第4篇 醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式范本

下面是小編整理的醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)格式范本,希望對(duì)大家有所幫助。

姓名: 性別: 年齡: 住院號(hào):

委托人(患者本人): 性別: 年齡:

有效證件號(hào)碼:

住址:

委托人: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話:

有效證件號(hào)碼:

住址:

與患者的關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □朋友

□其它近親屬 □同事 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名: (或手印) 年 月 日 時(shí) 分

受托人簽名: (或手印) 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)師簽名:

談話地點(diǎn): 年 月 日 時(shí) 分

第5篇 醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)怎么寫(xiě)

委托書(shū)是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)怎么寫(xiě)?跟著小編一起去看看。

委托人(患者本人): 性別 年齡

有效證件號(hào)碼:住址:

受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

有效證件號(hào)碼:住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告

知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),

全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名: (手?。?年 月 日

受托人簽名: (手?。┠?月 日

擴(kuò)展閱讀:

【法人授權(quán)委托書(shū)樣本】

委 托 單 位:________________

法定代表人:________________

受 委 托 人:姓名:________,工作單位:________________

職務(wù):________,職稱:________________

姓名:________,工作單位:________________

職務(wù):________,職稱:________________

現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人,范文《法人授權(quán)委托書(shū)怎么寫(xiě)》。

代理人____________的代理權(quán)限為:____________________

代理人____________的代理權(quán)限為:____________________

委 托 單 位:________________(蓋章)

法定代表人:________________(簽名)

____年____月____日

第6篇 標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)怎么寫(xiě)?下面是小編為大家收集的關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)范本,希望對(duì)大家有幫助!

標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)一

委托人(患者本人): 性別 年齡

有效證件號(hào)碼: 住址:

受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

有效證件號(hào)碼: 住址:

與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名: (手印) 年 月 日

受托人簽名: (手印) 年 月 日

標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)二

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下:

委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長(zhǎng),法定代表人

受托人:1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項(xiàng):

在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限:長(zhǎng)期。

委托人: 年 月 日

附:受托人名單:

xxx、xxx、xxx、xxx

第7篇 醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)怎樣寫(xiě)才能保證書(shū)雙方的利益不受損害?下面是小編精心整理的醫(yī)院授權(quán)委托書(shū),供大家學(xué)習(xí)和參閱。

標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下:

委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長(zhǎng),法定代表人

受托人:

1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項(xiàng):

在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限:長(zhǎng)期。

委托人: 年 月 日

附:受托人名單:

xxx、xxx、xxx、xxx

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)

委托人(患者本人): 性別 年齡

有效證件號(hào)碼: 住址:

受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

有效證件號(hào)碼: 住址:

與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名: (手印) 年 月 日

受托人簽名: (手印) 年 月 日

委托書(shū)格式

1.委托書(shū)

2.茲因患者xxx因x工作關(guān)系 x重病 x路途遙遠(yuǎn)x出 國(guó)

3.確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托:xxx代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:

4.以供----之用。

5.此 致醫(yī)院

6.委托人: (簽章)身份證號(hào):

7.戶籍地:

8.受委托人:身份證號(hào):

9.戶籍地:

10.電 話:(1)(2)

11.年月 日

12.委托人證件影印本受托人證件影印本

13.法律委托書(shū)

14.委托人:

15.受托人:

16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中,作為訴訟代理人參加訴訟。

17.代理權(quán)限為:(代為陳述事實(shí),參加辯論,代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求,進(jìn)行調(diào)解與和解,提起反訴或者上訴)

二、董事會(huì)授權(quán)委托書(shū)

公司名稱股份有限公司董事會(huì):

本人作為委托人,茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開(kāi)的第××屆董事會(huì)第××次會(huì)議,并授權(quán)其表決本次董事會(huì)的相關(guān)議案。

特此委托

委托人:

二○××年××月××日

第8篇 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)

【標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)】

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書(shū)如下:

委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長(zhǎng),法定代表人

受托人:1、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科干部

2、醫(yī)院總值班

授權(quán)事項(xiàng):

在搶救生命垂危患者等緊急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)該患者立即實(shí)施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。

授權(quán)期限:長(zhǎng)期。

委托人: 年 月 日

附:受托人名單:

xxx、xxx、xxx、xxx

【醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)】

委托人(患者本人): 性別 年齡

有效證件號(hào)碼: 住址:

受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:

有效證件號(hào)碼: 住址:

與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名: (手印) 年 月 日

受托人簽名: (手印) 年 月 日

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)(8篇)

醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)包括什么內(nèi)容呢?應(yīng)該怎么來(lái)寫(xiě)?下面是小編精心整理醫(yī)院授權(quán)委托書(shū),希望能幫到你。標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條&ldquo…
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