- 目錄
-
第1篇復印病例委托書 第2篇病人病例委托書范本參考
第1篇 復印病例委托書
復印病例委托書 [篇1]
委托人: xx-xx 身份證編號:
被委托人: xx-xx 身份證編號:
本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫(yī)院xx科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷復印相關手續(xù),特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人: xx-xx
年3月xx日
復印病例委托書 [篇2]
委托人姓名: 身份證號碼:
受委托人姓名 與委托人關系: 身份證號碼:
委托代辦事項權限:
代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。
復印用途:
□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。
委托人簽名: (簽字手印) 受委托人簽名: (簽字手?。?/p>
年 月 日
(附 雙方身份證及關系證明復印件)
復印病例委托書 [篇3]
我叫聯(lián)系電話:年該院出院,因不能親自處理,現(xiàn)委托 ,身份證號: ,聯(lián)系電話: 作為我的代理人前來復印本人病例,并授權其有效簽字和代領相關法律文書,由此產生的一切后果由我自行承擔。
委 托 人:
受委托人:
年 月 日
復印病例委托書 [篇4]
___________________醫(yī)院:
我是___________________________單位的職工,病案號__________,因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實我的患病情況,特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料(選擇的打“√”):
1、門診(急診)病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報告
5、 手術記錄
6、醫(yī)囑單
7、化驗單
8、醫(yī)學影像檢查資料
特此委托,請貴院予支持配合。
委托人____________
年 月 日
第2篇 病人病例委托書范本參考
___________________醫(yī)院:
我是___________________________單位的職工,病案號__________,因患__________________________________在你院就醫(yī)。為核實我的患病情況,特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料(選擇的打“√”):
1、門診(急診)病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報告
5、 手術記錄
6、醫(yī)囑單
7、化驗單
8、醫(yī)學影像檢查資料
特此委托,請貴院予支持配合。
委托人____________