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第1篇 職工工傷認(rèn)定申請書
職工工傷認(rèn)定申請書
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××
第2篇 工傷認(rèn)定申請書
申請人:xxxx
被申請人:xxx.
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷.
事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷.
此致
xxx縣勞動和社會保障局
申請人:xx
第3篇 工傷認(rèn)定申請書模板
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：××
第4篇 工傷認(rèn)定的行政復(fù)議申請書
申 請 人：某集團石家莊房地產(chǎn)開發(fā)公司
住所：石家莊經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號
法定代表人：×××，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：×××××
被申請人： 石家莊經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局
復(fù)議請求：
撤銷石家莊經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
被申請人于20**年11月26日做出了編號為×××××的《石家莊經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷確認(rèn)通知書》，該通知書認(rèn)定了某某右眼負(fù)傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團石家莊房地產(chǎn)開發(fā)公司。申請人認(rèn)為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據(jù)和法律依據(jù)，且認(rèn)定事實和適用法律都存在多處嚴(yán)重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、 被申請人認(rèn)定某某右眼受傷為工傷無事實依據(jù)。某某右眼受傷一
事，被申請人并沒有經(jīng)過認(rèn)真的調(diào)查研究，在沒有查明事實真相的.情況下就認(rèn)定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經(jīng)在20**年9月份與石家莊開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經(jīng)過法院審理，并沒有辦法認(rèn)定某某右眼受傷系在該醫(yī)院受傷。
此事實說明了某某受傷一事很難被認(rèn)定為是在履行單位安排的任務(wù)時受傷的情況，對其受傷認(rèn)定為工傷缺乏事實依據(jù)。
二、 被申請人認(rèn)定某某的工作單位為某集團石家莊房地產(chǎn)開發(fā)公司屬
認(rèn)定事實錯誤。某某的工作單位為石家莊開發(fā)區(qū)某某賓館，而非申請人，被申請人的認(rèn)定存在錯誤。
三、 被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。在被申請人于20**年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認(rèn)通知書》中，援引了《石家莊經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》(以下簡稱《辦法》)的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為二○○一年十二月十九日經(jīng)石家莊經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自二○○二年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認(rèn)定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。
因此，被申請人做出的工傷認(rèn)定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
有關(guān)工傷認(rèn)定的行政復(fù)議申請書
第5篇 工傷認(rèn)定申請書范文
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動保險部門
申請人（簽字）：××
第6篇 工傷認(rèn)定行政復(fù)議申請書范文
申請人：
法定代表人：
住所：
被申請人：**人力資源和社會保障局
地址：
負(fù)責(zé)人： 局長
復(fù)議請求：申請撤銷**（2014）**號《工傷認(rèn)定書》
事實與理由：
根據(jù)我國《**省工傷保險條例》第14條明確規(guī)定：提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請表；
（二）用人單位與勞動者存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定，提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動者存在勞動關(guān)系（包括事實勞動關(guān)系）的證明材料。然而當(dāng)事人是無法提交該證明材料的，被申請人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動關(guān)系是否存在的爭議已由**市**人民法院進行審理當(dāng)中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認(rèn)定書》的行政行為，是屬于認(rèn)定事實不清，程序不當(dāng)，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實和理由，申請人希望**市**區(qū)人民政府能夠重視以上問題，撤銷**（201*）**號工傷認(rèn)定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
此致
**市**區(qū)人民政府
申請人：
