醫(yī)療保險申請書(8篇)

第1篇 大病醫(yī)療保險申請書

大病醫(yī)療救助范文

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大病醫(yī)療救助范文

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

我叫xxx,現(xiàn)年x歲,是xx鎮(zhèn)xx村第x組村民。我家有x口人,婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病,先后在xx、xx等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費xx多元。目前仍在化療之中,化療一次得花五千元。丈夫xxx,身小力薄,在建筑隊打工,靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了,身體也不好,患有胃病,也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xxxx年x月考入了高中,上了一段時間后因交不起學(xué)費而輟學(xué)在家。就這樣,我家現(xiàn)在僅靠x畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活,特別是我還要繼續(xù)化療,需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦?錢從哪兒來?我真是不敢想象。近段以來,我是以淚洗面,飯吃不下,覺睡不著。在十分困難的情況下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請:請求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。此致

敬禮

申請人:xxx

xx年xx月xx日

第2篇 醫(yī)療保險申請書怎么寫

醫(yī)療保險申請書怎么寫

醫(yī)療保險申請書怎么寫

1.住院醫(yī)療救助對象

2.住院醫(yī)療救助范圍。住院醫(yī)療就醫(yī)醫(yī)院、用藥范圍、診療項目參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療藥品標(biāo)準(zhǔn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)，救助標(biāo)準(zhǔn)按住院醫(yī)療費用總額扣除城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷后個人實際支付部分80%給予救助。救助范圍主要包括床位費、藥品費、手術(shù)費、搶救費、常規(guī)護(hù)理費、檢查費(單人單次限額500元)、治療費(單人單次限額1000元)。年度內(nèi)住院醫(yī)療救助最高額度為60歲以上的(含60歲)為4000元;60歲以下的為5000元。

3.住院醫(yī)療統(tǒng)籌救助程序。住院醫(yī)療救助根據(jù)量入為出、收支平衡的原則，城鄉(xiāng)低保對象住院醫(yī)療統(tǒng)籌經(jīng)個人申請、社區(qū)(村委會)核實、街道(鎮(zhèn))民政辦審核后，填寫《江寧區(qū)城鄉(xiāng)低保對象住院醫(yī)療經(jīng)費統(tǒng)籌花名冊》加蓋公章后報低保科，同時輸入電腦報盤，經(jīng)確認(rèn)后統(tǒng)一辦理住院醫(yī)療統(tǒng)籌。每月5日、15日、25日三天為住院醫(yī)療救助結(jié)算日，由各街道(鎮(zhèn))民政辦將填寫的`住院醫(yī)療救助審批表、住院病歷、出院小結(jié)、發(fā)票原件或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷發(fā)票復(fù)印件(需由醫(yī)保或合療部門載明已報銷金額并蓋章)、住院醫(yī)療用藥明細(xì)清單、低保證復(fù)印件、轉(zhuǎn)院治療的相關(guān)材料一同集中報送到低?？疲捅？坪陀嬝斂茖ι蠄蟮牟牧线M(jìn)行審查、審核，符合救助規(guī)定的，每月20日左右由計財科將各街道(鎮(zhèn))住院醫(yī)療救助資金與低保資金一道匯入街道(鎮(zhèn))的低保金專戶。各街道(鎮(zhèn))根據(jù)住院醫(yī)療救助發(fā)放表將相關(guān)人員的醫(yī)療救助資金打入個人低保金帳戶。

大病救助

1.大病救助對象?；加兄卮蠹膊∏以谥委熤械某青l(xiāng)最低生活保障對象;因患大病造成基本生活特別困難又無自救能力的特殊困難對象。

2.救助標(biāo)準(zhǔn)。大病救助標(biāo)準(zhǔn)分類確定，對患尿毒癥透析、惡性腫瘤手術(shù)及放化療、腎移植手術(shù)及抗排斥治療的一類人員救助最高限額為5000元?；夹募」Ｈ⒛X中風(fēng)、冠狀動脈手術(shù)、主動脈手術(shù)、白血病的二類人員，救助最高限額為3000元。患肺氣腫、糖尿病、肝炎、高血壓、活動性結(jié)核等慢性病的三類人員，最高救助限額為1000元。參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療和低保對象住院醫(yī)療統(tǒng)籌的，按報銷后個人實際支付部分的30%給予救助;未參加的，按個人實際支付部分的50%給予救助。年度內(nèi)住院醫(yī)療統(tǒng)籌救助和大病救助合計一類人員不超過10000元、二類人員不超過5000元、三類人員不超過3000元。

第3篇 醫(yī)療保險申請書

醫(yī)療保險申請書

醫(yī)療保險申請書

梁河縣民政部門：

我叫李茂省，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。

我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。2008年7月份以來，經(jīng)?？人?，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。

醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的'其他費用，這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費相比同樣是杯水車薪。

鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助!

此致

敬禮!

申請人：

第4篇 學(xué)校醫(yī)療保險申請書

學(xué)校醫(yī)療保險申請書

學(xué)校醫(yī)療保險申請書

1、根據(jù)省教育廳、省勞動保障廳、省財政廳印發(fā)《安徽省高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見(試行)》(教辦[2008]6號)等文件精神，為切實保障在校大學(xué)生自身利益，學(xué)校以有效方式告知全體在校生有關(guān)大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策;并進(jìn)行了教育引導(dǎo)。

2、本著自愿原則。如經(jīng)過輔導(dǎo)員(班主任)再三教育要求，學(xué)生仍自愿要求不參加大學(xué)生醫(yī)保，則須向所在班級輔導(dǎo)員(班主任)、所在學(xué)院申請，填寫本申請書，輔導(dǎo)員(班主任)和學(xué)院簽章審核后報學(xué)生處批準(zhǔn)。

3、學(xué)生是完全民事責(zé)任人，在簽訂本申請書時，已全面了解大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策，自愿不參加在校大學(xué)生醫(yī)療保險，所發(fā)生的醫(yī)療費用及附帶事項其已承認(rèn)個人負(fù)責(zé)。

4、申請書抬頭填所在學(xué)院名稱，個人簽名手寫。

5、申請書需要一式三份，學(xué)工部、學(xué)院、學(xué)生各執(zhí)一份，需正反打印。

第5篇 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請書申請單位：

申請日期：

衛(wèi)生局印制

填 表 說 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實，其中涉及到的`內(nèi)容必須與相關(guān)部門頒發(fā)證件內(nèi)容一致;

二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。

三、機構(gòu)類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

四、“大型醫(yī)療設(shè)備清單”縣級及以上醫(yī)療機構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)，其他醫(yī)療機構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。

五、醫(yī)療機構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件;

2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件;

3、大型設(shè)備使用登記(許可)證及復(fù)印件;

4、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復(fù)印件;

5、上年度醫(yī)療機構(gòu)基本情況書面材料一份及電子文檔(包含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫(yī)療設(shè)備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構(gòu)運營基本情況、人員編制、定編床位數(shù)和實際開設(shè)床位數(shù)、各類專業(yè)技術(shù)人才配置情況、?？萍夹g(shù)特色等情況);

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內(nèi)部管理各項主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協(xié)議及復(fù)印件(公立醫(yī)院除外);

六、無衛(wèi)生技術(shù)類執(zhí)業(yè)資質(zhì)、職稱的人員不列入統(tǒng)計范圍。

七、根據(jù)本單位特色提供不少于十種的單病種種類、價格目錄。并提供各單病種詳細(xì)計算依據(jù)。

第6篇 醫(yī)療保險索賠申請書

醫(yī)療保險索賠申請書

醫(yī)療保險索賠申請書

1)如果出險人未滿十八歲(未成年人)，那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);

2)如果出險人年滿十八歲(即成年人)，那么申請人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復(fù)印件);

第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)

第三項填保險單資料

第四項用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。(如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。)

第五項申請人簽名

范例：

xx保險公司 ：

我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx 。2011年x月 x日 x時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費醫(yī)藥費xxx元，因我辦理貴司保險 ，(保險單號xxxx，保險名xxxx ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

申請人 xxx

xx年xx月xx日

第7篇 申請醫(yī)療保險申請書

申請醫(yī)療保險申請書

申請醫(yī)療保險申請書

尊敬的蘭坪縣民政局領(lǐng)導(dǎo)：

本人系蘭坪縣、金頂鎮(zhèn)、金龍村委會四組村民張紅蓮，女，白族，初中文化，現(xiàn)齡28歲。我于20xx年5月結(jié)婚后，由于家庭經(jīng)濟(jì)狀況較為困難，并一直隨愛人進(jìn)城務(wù)工，根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)收入的能力，結(jié)婚后幾年來一直不要小孩，在農(nóng)村我已是高齡已婚婦女。直至20xx年初，與愛人考慮成熟后，決定準(zhǔn)備生育要小孩。 20xx年4月7日，一直在麗江與愛人務(wù)工的我在家人陪同下，前往萬和醫(yī)院做產(chǎn)前正常檢查，卻被專家醫(yī)生確診為嚴(yán)重的`宮外孕破裂，這在萬和醫(yī)院手術(shù)治療還是風(fēng)險與考驗，并且根據(jù)我和愛人在麗江的打工情況，為了便于相互照顧和治療的安全性，最后在相關(guān)專家醫(yī)生的建議下，結(jié)合我們的實際情況，商定在麗江就地手術(shù)治療。 因此，20xx年4月9日在家人的陪同下入住麗江市人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，于20xx年4月17日初步治愈出院，手術(shù)治療時間共9天，花費了我們多年的打工積蓄。導(dǎo)致當(dāng)前我們的生活狀況非常困難，加上我本人身體需要長時期的調(diào)養(yǎng)，短時期內(nèi)無法做工。為此，特向上級民政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)提出申請，望按照相關(guān)的大病醫(yī)療保險報銷程序給予辦理有關(guān)手續(xù)為謝!

特此申請

申請人：金龍村委會四組村民張紅蓮

20xx年6月8日

第8篇 醫(yī)療保險注銷申請書

醫(yī)療保險注銷申請書

醫(yī)療保險注銷申請書

各有關(guān)單位：

根據(jù)《社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》及莆田市醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，現(xiàn)就辦理醫(yī)療保險參保及2014年年審工作有關(guān)事項通知如下：

一、有關(guān)參保的事項：

(一)參保登記、年審、變更、注銷

用人單位必須在批準(zhǔn)成立、項目變更、關(guān)閉注銷之日起30日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記、年審、變更、注銷等手續(xù)，填報《莆田市醫(yī)療保險參保登記申報表》(附表一)。

1、參保登記。報送材料：營業(yè)執(zhí)照副本、批準(zhǔn)成立證件或核準(zhǔn)執(zhí)照證件、組織機構(gòu)代碼證、銀行開戶許可證、法人代表身份證或其他合法證件、稅務(wù)登記證副本復(fù)印件、地稅繳費電腦編碼。

2、年審。檢查審驗用人單位參保登記信息。辦理年審的時間以當(dāng)年度通知為準(zhǔn)。

3、參保登記變更。根據(jù)變更的名稱、地址、法人代表、稅務(wù)登記、開戶銀行變更等項目的不同，相應(yīng)報送營業(yè)執(zhí)照副本、批準(zhǔn)成立證件或核準(zhǔn)執(zhí)照證件、組織機構(gòu)代碼證、銀行開戶許可證、法人代表身份證或其他合法證件、稅務(wù)登記證副本的批文復(fù)印件等。

4、參保登記注銷。報送解散、關(guān)閉、破產(chǎn)、撤銷、合并的批文復(fù)印件。

(二)參保單位的繳費申報

1、繳費基數(shù)。以繳費人的上月工資總額(按1990年國家統(tǒng)計局令第1號《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》)為繳費基數(shù)。繳費基數(shù)不得低于莆田市上年度職工月平均工資的60%;最高不超過300%。

2、申報期間及申報要求。

(1)以月為繳費申報期間。醫(yī)療保險費按“月”征繳，參保單位應(yīng)于每月5日前(遇節(jié)假日順延)完成當(dāng)月繳費申報并足額繳存當(dāng)期應(yīng)繳的社會保險費(已開通“e”點通的參保單位，可通過其軟件系統(tǒng)操作自行完成當(dāng)月的繳費申報并報送紙質(zhì)材料)。逾期未報送的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將根據(jù)《社會保險費征繳暫行條例》第十條規(guī)定，按單位上月繳費數(shù)額的百分之一百一十確定當(dāng)月應(yīng)繳醫(yī)保費數(shù)額并發(fā)送地稅征收;

(2)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在次月15日若仍未收到由地稅機關(guān)傳送的入庫數(shù)據(jù)電子文檔，將按《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)福建省醫(yī)療工傷生育保險費征繳管理業(yè)務(wù)規(guī)程(試行)的通知》(莆勞社[2010]293號)文件規(guī)定暫停劃撥個人賬戶、凍結(jié)統(tǒng)籌基金支付待遇，在此期間發(fā)生的'醫(yī)療費用，由用人單位全額負(fù)擔(dān)。

(3)參保人員發(fā)生工作調(diào)動、在職轉(zhuǎn)退休等變動情況，參保單位應(yīng)及時辦理變更手續(xù)，否則不予退還已劃繳醫(yī)療保險費。職工達(dá)到法定退休年齡，經(jīng)審批同意，從辦理變更手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

(4)參保單位應(yīng)按本單位員工人數(shù)及工資情況如實申報當(dāng)月應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費。故意隱瞞或少報參保人數(shù)和繳費基數(shù)，將依據(jù)社會保險相關(guān)政策法規(guī)予以追繳，并依法追究責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。

3、申報材料。

(1)繳費申報：《莆田市醫(yī)療保險繳費基數(shù)調(diào)整申報表》(附表三)、《莆田市醫(yī)療保險繳費申報匯總表》(附表四);

(2)增員申報：《莆田市醫(yī)療保險參保人員花名冊》(附表五)、《莆田市醫(yī)療保險新增人員繳費明細(xì)申報表》(附表六)，莆田市轄區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移由轉(zhuǎn)入地直接辦理增員手續(xù)，本市轄區(qū)以外(其他省、市)參保關(guān)系轉(zhuǎn)入的應(yīng)提供原所在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開具的《參保憑證》;

(3)減員申報：《莆田市醫(yī)療保險參保單位減員申報表》(附表七);

(4)在職轉(zhuǎn)退休申報：《莆田市醫(yī)療保險參保人員在職轉(zhuǎn)退休申報表》(附表八)及相關(guān)證明材料;

(三)靈活就業(yè)人員的繳費申報

1、申報繳費期間：按年繳費，繳費申報請在當(dāng)年度3月31日前持本人身份證或社?？ǖ结t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一次性完成，逾期未繳將按中斷繳費的規(guī)定執(zhí)行。

2、繳費基數(shù)：以莆田市上年度在崗職工年平均工資為繳費基數(shù)(其中男職工年滿50周歲、女職工年滿40周歲以上年度在崗職工年平均工資的60%為基數(shù))。

3、在職轉(zhuǎn)退休。靈活人員達(dá)到法定退休年齡時，應(yīng)及時到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，經(jīng)審批，從辦理變更手續(xù)的次月起享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

(四)異地就醫(yī)申請

新增異地工作人員、異地安置退休人員或要求變更異地定點醫(yī)療機構(gòu)的人員，須報送《莆田市醫(yī)療保險異地工作、異地安置退休人員定點醫(yī)療機構(gòu)申請表》(附表二)以登記備案。

(五)參保中斷補繳

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系應(yīng)保持連續(xù)，不得隨意中斷。因故中斷后補繳費應(yīng)填寫《莆田市醫(yī)療保險中斷補繳申請表》(附表九)。

依據(jù)《莆田市人力資源和社會保障局 莆田市財政局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)進(jìn)一步完善我省職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》(莆人社201366號)文件規(guī)定，參保關(guān)系因故中斷不超過3個月，以本人當(dāng)期醫(yī)療保險繳費工資補繳后，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金予以支付。

參保關(guān)系中斷超過3個月，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付;如重新參保繳費，以上年度我市在崗職工平均工資為基數(shù)補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費后12個月內(nèi)，僅能享受統(tǒng)籌基金支付待遇限額的50%;不愿補繳的，在重新參保24個月內(nèi)僅能享受統(tǒng)籌基金支付待遇限額的50%。

(六)困難企業(yè)認(rèn)定

參保單位需進(jìn)行困難企業(yè)認(rèn)定的，請于當(dāng)年度4月1日前提交困難企業(yè)認(rèn)定申請，并報送《福建省國有、城鎮(zhèn)集體困難企業(yè)認(rèn)定申請表》(附表十)、《福建省國有、城鎮(zhèn)集體困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險情況表》(附表十一)。

對首次申請認(rèn)定為困難企業(yè)的，除報送上述表格外，還應(yīng)提供經(jīng)企業(yè)主管部門確認(rèn)的上年度財務(wù)決算報告、審計報告、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照等證明材料申請認(rèn)定。對上年度已經(jīng)認(rèn)定為困難企業(yè)，經(jīng)營狀況仍未改善的，只需報送《福建省國有、城鎮(zhèn)集體困難企業(yè)認(rèn)定申請表》(附表十)及人員花名冊。在困難企業(yè)認(rèn)定報告下發(fā)之前，應(yīng)暫按困難企業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)本通知的要求進(jìn)行申報繳費。

二、2014年年審

(一)2014年度的年審在2013年12月15日至2014年1月31日統(tǒng)一辦理。

(二)根據(jù)《福建省人力資源和社會保障廳關(guān)于公布2012年全省城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的通知》(閩人社文2013218號)和《關(guān)于認(rèn)真做好2010年度職工基本醫(yī)療保險費基數(shù)年審工作的通知》(莆勞社[2009]271號)文件規(guī)定，2014年6月30日以前(含6月30日)莆田市在崗職工年平均工資總額按40056元/人年為標(biāo)準(zhǔn)，在2013年莆田市在崗職工年平均工資總額公布后，2014年7月1日起執(zhí)行新標(biāo)準(zhǔn)。

(三)為規(guī)范醫(yī)療保險個人權(quán)益記錄管理，本年度年審時，參保單位必須認(rèn)真填報參保職工個人的電話號碼及通訊地址等內(nèi)容，以方便職工獲得醫(yī)療保險個人權(quán)益記錄的相關(guān)服務(wù)。