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第1篇 人民調解協議書范本
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：
申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠操作工。
被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠經營者。
糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計×萬余元?！痢痢辆芙^為其支付醫(yī)療費用。×××在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1）由×××承擔所有的醫(yī)療費用；
2）×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計×萬×仟元；
3）×××與×××即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現金×萬×仟元。2）在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費用。
本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人（簽名或蓋章）、
調解員（簽名）
年月日（人民調解委員會印）
第2篇 人民調解協議書的范本
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：
申請人：陳某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住 杭州 市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉*廠操作工。
被申請人：鄭某某，男，19××年×月×日出生，漢，現住杭州市余杭區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：拉*廠經營者。
糾紛簡要情況：2002年12月15日晚7時左右，陳某某在拉*廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去 醫(yī)療費 共計柒萬余元。鄭某某拒絕為其支付 醫(yī)療費用 。陳某某在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。
經調解，自愿達成如下協議：
1）由鄭某某承擔所有的醫(yī)療費用；
2）鄭某某一次性補償陳某某誤工費、 護理費 、 傷殘 補助金及就業(yè)補助金合計壹萬貳仟元；
3）陳某某與鄭某某即日起終止 勞動關系 及 工傷保險 關系。
履行協議的方式、地點、期限：1）本協議簽定之時，由鄭某某一次性支付給申請人陳某某現金壹萬貳仟元。2）在2003年3月31日前，由鄭某某為陳某某付清所有的醫(yī)療費用。
本協議一式三份，當事人、 人民調解 委員會各持一份。
當事人（簽名或蓋章）、
調解員（簽名）
年月日（人民調解委員會?。?/p>
第3篇 人民調解協議書常用版
編號( ) 人調字第 號
當事人姓名：____________ 性別：____________ 民族：____________
出生年月日：____________ 職業(yè)或職務：____________
聯系方式：____________ 單位或住址 ：____________
當事人姓名：____________ 性別：____________ 民族：____________
出生年月日：____________ 職業(yè)或職務：____________
聯系方式：____________ 單位或住址 ：____________
雙方當事人因發(fā)生____________糾紛，于____年____月____日申請我調委會予以調解。我調委會于____年____月____日開始對糾紛進行受理。經了解，各方當事人認同糾紛的簡要事實，爭議事項如下(內容多時可另附紙)
經調解，雙方當事人自愿達成如下協議：____________
本協議履行的方式為：____________
本協議履行的時限為：____________
本協議書正本共 份，各方當事人各執(zhí)一份，本人民調解委員會存檔一份。
《人民調解法》第三十一條規(guī)定，經人民調解委員會調解達成的調解協議具有法律約束力，當事人應當按照約定履行。
當事人(簽名蓋章或者按手印)：____________
當事人(簽名蓋章或者按手印)：____________
________人民調解員(簽名)
記錄人(簽名)：____________
________人民調解委員會(印章)
____年____月____日
第4篇 人民調解協議書模板
編號：
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：
糾紛簡要情況：
經調解，自愿達成如下協議：
履行協議的方式、地點、期限：
本協議一式 份，當事人、 人民調解 委員會、所屬街道司法所各執(zhí)一份。
當事人(簽名或蓋章)
調解員(簽名)
(人民調解委員會蓋章)
年 月 日
第5篇 人民調解協議書
編號：
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）：
糾紛簡要情況：
經調解，自愿達成如下協議：
履行協議的方式、地點、期限：
本協議一式 份，當事人、 人民調解 委員會、所屬街道司法所各執(zhí)一份。
當事人（簽名或蓋章）
調解員（簽名）
（人民調解委員會蓋章）
年 月 日
