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麻醉協(xié)議書(3篇)

發(fā)布時間:2023-05-08 10:33:04 查看人數(shù):3

麻醉協(xié)議書

第1篇 手術(shù)麻醉協(xié)議書范本

病歷號碼:_________

病人_________,性別_________,_________年_________月_________日生,因患_________需實施_________手術(shù),經(jīng)貴院_________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細說明下列事項,并已充分了解,同意由貴院施行該項手術(shù)麻醉:

一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的方式:

二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(參閱背面麻醉說明書):

貴院實施手術(shù)麻醉時,應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意,手術(shù)麻醉或麻醉恢復(fù)期間,若發(fā)生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處置。

此致_________醫(yī)院(診所)

立同意書人(簽章):_________

身份證號碼:_________

住址:_________

電話:_________

與病人的關(guān)系:_________

_________年____月____日

附件

一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的,可由其家屬簽署。

二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫與病人的關(guān)系。

三、醫(yī)院為病人實施手術(shù)后,如有再度實施手術(shù)的必要,除有緊急情況外,仍應(yīng)依本格式說明并再簽署同意書,始得為之。

四、診所實施門診手術(shù)時,準(zhǔn)用本同意書。

第2篇 麻醉協(xié)議書

您的寵物需要麻醉進行手術(shù)冶療,麻醉和手術(shù)其試用范圍存在一定危險性。

萬一個別寵物在麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生藥物反應(yīng)、麻醉意外、窒息、大出血或術(shù)后殘疾等意外情況,

我院盡力搶救,若搶救無效死亡,我院概不負責(zé)。

我院所用的麻醉藥為________合劑(_______ml_______kg)

品種:______________ 體重:_______kg 年齡:_______歲左右

正常麻醉劑量為_______ml,主人:_______同意進行麻醉。

______________寵物醫(yī)院

_______年____月_____日

第3篇 麻醉協(xié)議書模板

您的寵物需要麻醉進行手術(shù)冶療,麻醉和手術(shù)其試用范圍存在一定危險性。

萬一個別寵物在麻醉和手術(shù)過程中發(fā)生藥物反應(yīng)、麻醉意外、窒息、大出血或術(shù)后殘疾等意外情況,我院盡力搶救,若搶救無效死亡,我院概不負責(zé)。

我院所用的麻醉藥為________合劑(_______ml_______kg)

品種:______________ 體重:_______kg 年齡:_______歲左右

正常麻醉劑量為_______ml,主人:_______同意進行麻醉。

______________寵物醫(yī)院

_______年____月_____日

麻醉協(xié)議書(3篇)

病歷號碼:_________病人_________,性別_________,_________年_________月_________日生,因患_________需實施_________手術(shù),經(jīng)貴院_________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細說明下列事項,…
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