第1篇 2023醫(yī)療事故賠償協(xié)議
甲方:______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:______________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:______________年齡:______________性別:______________籍貫:______________住址:______________
身份證號(hào):______________住院號(hào):______________
疾病診斷:______________
治療結(jié)果:______________
二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):______________
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi):______________元;
2、誤工費(fèi):______________元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):______________元;
4、陪護(hù)費(fèi):______________元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):______________元;
6、殘疾用具費(fèi):______________元;
7、喪葬費(fèi):______________元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):______________元;
9、交通費(fèi):______________元;
10、住宿費(fèi):______________元;
11、精神損害撫慰金:______________元;
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
住宿費(fèi):______________元(不超過(guò)2人)
合計(jì):______________元
五、償款給付時(shí)間:______________
六、違約責(zé)任
七、其他
1、出院處理:______________
2、如為死亡患者,尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:______________乙方:______________
代理人:______________代理人:______________
日期:______________日期:______________
見(jiàn)證人:______________
日期:______________
第2篇 醫(yī)療事故賠償協(xié)議
甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))
乙方:______________(患方)
甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、患者基本情況:
姓名:_______________年齡:_______________性別:_______________籍貫:_______________住址:_______________
身份證號(hào):_______________住院號(hào):_______________
疾病診斷:_______________
治療結(jié)果:_______________
二、甲乙雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí):_______________
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi):_______________元;
2、誤工費(fèi):_______________元;
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):_______________元;
4、陪護(hù)費(fèi):_______________元;
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):_______________元;
6、殘疾用具費(fèi):_______________元;
7、喪葬費(fèi):_______________元;
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):_______________元;
9、交通費(fèi):_______________元;
10、住宿費(fèi):_______________元;
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
第3篇 醫(yī)療事故賠償調(diào)解協(xié)議
甲方:________醫(yī)院
乙方:___________
鑒于患者_(dá)_______曾于________年________月________日至________年________月________日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。
第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
____市________年度職工平均工資:____________元。
____市________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi):____________元。
____市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:____________元。
第二條償項(xiàng)目及計(jì)算方法(略)
第三條方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。
第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已:支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:__________________醫(yī)院 乙方代表:________________
日期:________________ 日期:________________