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醫(yī)患協(xié)議(10份范本)

更新時(shí)間:2024-11-20 查看人數(shù):87

醫(yī)患協(xié)議

第1篇 規(guī)范醫(yī)患糾紛協(xié)議

甲方:_________醫(yī)院 地址:_________ 聯(lián)系電話:_________ 郵政編碼:_________

乙方:_________ 性別:___ 年齡:____ 身份證號(hào)碼:__________ 住址:_________聯(lián)系電話:_________與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號(hào)碼:_____)

于________年________月________日至________年________月________日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。

1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))______________________________ 。

2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4、如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

6、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____ 元。

7、乙方自甲方給付補(bǔ)償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8、違約責(zé)任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

9、本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方:________(蓋章)

乙方:________(簽字)(患者本人)

________(患者父母)

________(患者配偶)

________(患者所有子女)

________(委托代理人)

________年________月________日

第2篇 醫(yī)患雙方賠償協(xié)議

甲方:________________________________________(姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址)。

乙方:________________________________________(單位名稱(要寫(xiě)全稱),地址)。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):________________________(姓名,職務(wù))。

甲乙雙方就___________________一案,關(guān)于賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議:

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交__________市衛(wèi)生局一份備案,具有同等法律效力。

甲方:_________(簽字并按手印)

________年_______月__________日

乙方:__________蓋章(法定代表人簽字)

_______年________月__________日

第3篇 醫(yī)患糾紛協(xié)議規(guī)范

甲方:_________醫(yī)院 地址:_________ 聯(lián)系電話:_________ 郵政編碼:_________

乙方:_________ 性別:___ 年齡:____ 身份證號(hào)碼:__________ 住址:_________聯(lián)系電話:_________與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號(hào)碼:_____)

于________年________月________日至________年________月________日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。

1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))______________________________ 。

2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4、如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

6、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____ 元。

7、乙方自甲方給付補(bǔ)償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8、違約責(zé)任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

9、本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方:________(蓋章)

乙方:________(簽字)(患者本人)

________(患者父母)

________(患者配偶)

________(患者所有子女)

________(委托代理人)

________年________月________日

第4篇 醫(yī)患雙方醫(yī)療賠償協(xié)議

甲方:________________________________________(單位名稱(要寫(xiě)全稱),地址)。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):________________________(姓名,職務(wù))。

乙方:________________________________________(單位名稱(要寫(xiě)全稱),地址)。

法定代表人(負(fù)責(zé)人):________________________(姓名,職務(wù))。

甲乙雙方就___________________一案,關(guān)于賠償問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議:

1、_______________________________________________

2、_______________________________________________

本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,交__________市衛(wèi)生局一份備案,具有同等法律效力。

甲方:_________(簽字并按手印)________年_______月__________日

乙方:___蓋章(法定代表人簽字)_______年________月__________日

第5篇 醫(yī)療醫(yī)患糾紛賠償協(xié)議

甲方:_______________醫(yī)院乙方(患方):_____________

患者基本情況:姓名:____________性別:___________年齡:___________住址:___________住院號(hào):______________調(diào)解人:___________律師事務(wù)所律師___________患者_(dá)_______________于___________年_______________月________________日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)____________⑵_____________。住院__________天,患者治療結(jié)果:_______________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

乙方認(rèn)為_(kāi)________________是甲方造成的。甲方認(rèn)為_(kāi)____________。經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解,雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下,自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_____________元。

三、賠償款給付時(shí)間:______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

五、________________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_______________年________________月________________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

六、違約責(zé)任:本協(xié)議一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,報(bào)_____________衛(wèi)生局一份。

甲方:_______________

乙方:_______________調(diào)解人:___________律師事務(wù)所律師

______________年___________月___________日

第6篇 醫(yī)患糾紛協(xié)議

甲方:_________醫(yī)院 地址:_________ 聯(lián)系電話:_________ 郵政編碼:_________

乙方:_________ 性別:___ 年齡:____ 身份證號(hào)碼:__________ 住址:_________聯(lián)系電話:_________與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護(hù)人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者_(dá)_________ (身份證號(hào)碼:_____)

于________年________月________日至________年________月________日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號(hào)__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議,以便共同遵守。

1、(簡(jiǎn)述治療經(jīng)過(guò))______________________________ 。

2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4、如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

6、補(bǔ)償數(shù)額和給付方式:

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)____ 元。

7、乙方自甲方給付補(bǔ)償款后,不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8、違約責(zé)任:甲乙雙方如一方違反本協(xié)議,則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

9、本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方:________(蓋章)

乙方:________(簽字)(患者本人)

________(患者父母)

________(患者配偶)

________(患者所有子女)

________(委托代理人)

________年________月________日

第7篇 醫(yī)患糾紛協(xié)議調(diào)解書(shū)

甲方:__________________醫(yī)院

乙方:__________________

鑒于患者_(dá)____________曾于_____________年______月______日至_____________年______月______日在甲方處治療, 甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,但均愿通過(guò)協(xié)商解決; 甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照?qǐng)?zhí)行。

第一條 本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:

______________市_____________年度職工平均工資:______________ 元。

______________市_____________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi): ______________元。

______________市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金: ______________元。

第二條 賠償項(xiàng)目及計(jì)算方法:_____________________

第三條 甲方同意于本協(xié)議生效后_____________日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng),且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

第五條 本協(xié)議一式兩份, 甲、乙雙方各執(zhí)一份, 自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方:____________________醫(yī)院 乙方:_____________________

代表:_____________________ 代表:_____________________

日期: _____________________日期:_____________________

第8篇 醫(yī)患糾紛調(diào)解協(xié)議

甲方:____________醫(yī)院

乙方(患者或患者近親屬):_______________

患者基本情況:_______________

姓名:_______________

性別:_______________

年齡:_______________

住址:_______________

住院號(hào):_______________

經(jīng)過(guò)調(diào)解,_______________醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

1、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

2、甲方自愿賠償乙方。

3、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

4、違約責(zé)任:本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

5、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方:_______________

乙方:_______________

________年________月________日

第9篇 醫(yī)患協(xié)議

甲方:______________身份證號(hào):_______________

乙方:_______________患者及家屬:_______________身份證號(hào):_______________

尊敬的患者家屬:為了使我們彼此信任,高度負(fù)責(zé),建立好醫(yī)患關(guān)系,共同努力徹底成功治愈每一位患者,使他們走上康復(fù)之路,恢復(fù)健康!

特定如下協(xié)議:

1、乙方患者疾稱名稱:

2、甲方能保證治愈

3、甲方要求乙方注意事項(xiàng):

4、乙方付給甲方醫(yī)療費(fèi)用:

5、乙方自愿要求甲方治療疾病時(shí),請(qǐng)?jiān)诰驮\時(shí)之前拿出最近病情的診斷報(bào)告,及其它疾病(慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過(guò)敏性疾病)的診斷報(bào)告書(shū)。以防萬(wàn)一,若不提前申明,隱瞞不說(shuō)者出現(xiàn)問(wèn)題后果自負(fù)。

6、乙方患者必須按照甲方醫(yī)生的治療方案治療。若不按醫(yī)囑治療,造成不良后果責(zé)任自負(fù)。

7、如乙方患者在治療過(guò)程中,未經(jīng)醫(yī)生同意中途放棄治療的要付給甲方醫(yī)生全部費(fèi)用的50%的治療費(fèi)。

本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。

甲方(醫(yī)生簽字):_______________

乙方(患者簽字):_______________

_______________年___________月___________日

第10篇 口腔醫(yī)患糾紛協(xié)協(xié)議內(nèi)容

甲方:________________醫(yī)院

乙方(患者或患者近親屬):________________

患者基本情況:

姓名: ________________ 性別: _______ 年齡: _______住址:_____________________住院號(hào):______________

經(jīng)過(guò)調(diào)解,醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議:

一、甲乙雙方同意在不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方:

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。

四、違約責(zé)任:本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié),任何一方不得反悔。一方反悔的,應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方:________________

乙方:________________

________________年 ________________月 ________________日

醫(yī)患協(xié)議(10份范本)

甲方:____________醫(yī)院乙方(患者或患者近親屬):_______________患者基本情況:_______________姓名:_______________性別:_______________年齡:_______________住址:_______________…
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