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損失協(xié)議(3份范本)

更新時間:2024-11-20 查看人數(shù):41

損失協(xié)議

第1篇 工傷死亡賠償損失協(xié)議

甲方:_______________

乙方:_____________系受害人父親,身份證號:_____________)

_____________(系受害人妻子,身份證號:_____________)

受害人_____________,姓別_____,________

年________月________日出生,身份證號:__________,其于________

年________月________日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,經(jīng)甲方全力搶救,及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當(dāng)日死亡。

現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理死亡的相關(guān)善后事宜,與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議:

一、本次事件

就乙方親屬的死亡后果,甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

二、賠償對象(供養(yǎng)親屬):

父親:_____________,出生日期_____________,職業(yè)_____________,家庭住址_____________,身份證號:_____________

母親:_____________,出生日期_____________,職業(yè),家庭住址_____________,身份證號:_____________

妻子:_____________,出生日期_____________,職業(yè),家庭住址_____________,身份證號:_____________

女兒:_____________,出生日期_____________,職業(yè),家庭住址_____________,身份證號:_____________

兒子:_____________,出生日期_____________,職業(yè),家庭住址_____________,身份證號:_____________

乙方承諾已得到所有________供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可,保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。

乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士,并清楚明白,甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

三、賠償金額

甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫________元整元(小寫________元),該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用,包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。

除上述費用外,甲方不再支付任何其他費用。

其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙,化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的.全部費用,均有乙方自行承擔(dān)。

四、付款方式及期限

本協(xié)議簽訂后次日內(nèi),由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶,賬號為_____________。

五、賠償效果

1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無關(guān),甲方亦無權(quán)干涉。

2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié),排除其他權(quán)利主體的存在。

甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后,乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。

3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。

4、受害人________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。

六、違約責(zé)任

1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。

乙方違約的,除需返還已付賠償款外,還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用,包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。

七、陳述與保證

1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等),并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供,并保證其真實性。

2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的,各個條款均系雙方的真實意思表示,不存在違背法律規(guī)定的情形,同時,雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

八、其他

1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。

如協(xié)商不成的,任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。

2、本協(xié)議一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份,自雙方簽字或蓋章后生效,任何一方不得以任何理由變更、解除。

甲方:__________

乙方:__________

________

年________月________日

第2篇 工傷賠償損失和解協(xié)議

協(xié)議人(以下簡稱甲方):______________廠

協(xié)議人(以下簡稱乙方):_________________

乙方于__________年被甲方聘為該廠工人。________年________月________日__________時,乙方在工作時,不慎受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療日,并支付了全部醫(yī)療費用。________年________月________日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟(jì)補償?shù)雀黜椯M用共計元整(¥:______________元);

二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,雙方勞動關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

五、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,自雙方簽章之日起生效。

甲方(簽字):_________________乙方(簽字):_________________

第3篇 交通事故損失賠償協(xié)議

甲方(賠償方):________________,身份證號:________________,聯(lián)系電話:_______________

乙方(受償方):________________,身份證號:________________,聯(lián)系電話:________________________

年________月________日,________在________駕駛________將撞________________,

經(jīng)縣公安局交警大隊第________號《交通事故責(zé)任認(rèn)定書》認(rèn)定,承擔(dān)事故責(zé)任。

現(xiàn)經(jīng)甲、乙雙方仔細(xì)協(xié)商,特達(dá)成如下協(xié)議,雙方必須共同遵守。

一、甲方自愿賠償給乙方各項經(jīng)濟(jì)損失________元,付________元,付________元。

二、損失賠償包括乙方的等各項損失賠償。

三、乙方放棄對________追究刑事責(zé)任的權(quán)利,并請求司法機(jī)關(guān)對其從輕處罰,同時乙方放棄對甲方民事權(quán)利主張的訴權(quán)。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負(fù)任何賠償責(zé)任。

五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方,并保證票據(jù)材料的真實性,由此造成的甲方向保險公司索賠失敗,乙方應(yīng)雙倍退還甲方不實部分。

在甲方向投保保險公司理賠時,乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

保險理賠權(quán)利和費用歸甲方所有。

六、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對本協(xié)議提出反悔。

七、本協(xié)議簽定后,甲方將賠償款一次性支付。

八、乙方領(lǐng)取賠償款后,不能以任何方式干擾甲方的工作、學(xué)習(xí)、生活、否則賠償甲方違約金。

九、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字、蓋章后生效。

十、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方分執(zhí)。

甲方:________________

乙方:________________

________年________月________日

損失協(xié)議(3份范本)

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