z醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度匯編要點(diǎn)（20篇范文）

重要性和意義

在醫(yī)療領(lǐng)域，安全制度如同生命的守護(hù)線，確保了患者與醫(yī)護(hù)人員的安全。它不僅體現(xiàn)了我們的專業(yè)承諾，也是法規(guī)遵從性的體現(xiàn)，防止因疏忽或誤解導(dǎo)致的醫(yī)療事故。安全制度的執(zhí)行，能有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)公眾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。

安全制度有哪些

1. 患者身份識(shí)別制度：確保對(duì)每一位患者進(jìn)行雙重確認(rèn)，如姓名、出生日期等，防止治療錯(cuò)誤。

2. 藥物安全制度：嚴(yán)格執(zhí)行處方核對(duì)，確保藥物劑量、使用方法正確無誤。

3. 手術(shù)安全核查制度：手術(shù)前、中、后對(duì)患者狀況、手術(shù)部位、麻醉狀態(tài)等進(jìn)行全面核查。

4. 感染控制制度：規(guī)范無菌操作，預(yù)防院內(nèi)感染，保障醫(yī)療環(huán)境安全。

5. 不良事件報(bào)告制度：鼓勵(lì)員工上報(bào)任何可能影響安全的事件，以便及時(shí)改進(jìn)。

注意事項(xiàng)

1. 制度應(yīng)清晰易懂，避免過于復(fù)雜，確保所有人員都能理解和執(zhí)行。

2. 培訓(xùn)至關(guān)重要，每位員工都需定期接受安全制度的培訓(xùn)和考核。

3. 制度執(zhí)行必須嚴(yán)格，不能因任何理由妥協(xié)，但也要保持靈活性，應(yīng)對(duì)突發(fā)情況。

4. 定期評(píng)估和更新制度，以適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境和技術(shù)的發(fā)展變化。

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生命線，其有效性在于執(zhí)行和持續(xù)改進(jìn)。每一位管理者都應(yīng)視之為首要任務(wù)，確保其深入人心，成為日常工作的基石。

z醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)范文

第1篇 z醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。

一、首診負(fù)責(zé)制度

(一)定義

指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

(二)基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病,應(yīng)告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、三級(jí)查房制度

(一)定義

指患者住院期間,由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次,中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范,尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會(huì)診制度

(一)定義

會(huì)診是指出于診療需要,由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。

(二)基本要求

1.按會(huì)診范圍,會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度,會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位,普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范,明確各類會(huì)診的具體流程。

4.原則上,會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診,會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級(jí)護(hù)理制度

(一)定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn),制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。

2.原則上,護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和(或)自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

五、值班和交接班制度

(一)定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系,包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度,有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外,單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開,值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員,非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗,休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

六、疑難病例討論制度

(一)定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案,對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持,全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄,主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

(一)定義

指為控制病情、挽救生命,對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制,確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制,確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救,由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

(一)定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的,在患者手術(shù)實(shí)施前,醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

(二)基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外,所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論,術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持,必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的,應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論,或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

3.術(shù)前討論完成后,方可開具手術(shù)醫(yī)囑,簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

九、死亡病例討論制度

(一)定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。

(二)基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行,由科主任主持,必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄,由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析,并提出持續(xù)改進(jìn)意見。

十、查對(duì)制度

(一)定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò),保障醫(yī)療安全,醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式,嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí),須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí),仍需口語化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十一、手術(shù)安全核查制度

(一)定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

(一)定義

指為保障患者安全,按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同,對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

(二)基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制,建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

(一)定義

指為保障患者安全,對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程,所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后,方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍,并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度,對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報(bào)告制度

(一)定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范,確保危急值信息準(zhǔn)確,傳遞及時(shí),信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí),出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前,應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn),夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報(bào)告流程,確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果,并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板,確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

(一)定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵(lì)推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

(一)定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

(二)基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限,并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

(一)定義

指在臨床用血全過程中,對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估,以保障患者臨床用血安全的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定,設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組,制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

(一)定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

(二)基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系,完善組織架構(gòu),明確管理部門,落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制,制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度,使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度,明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平,防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí),應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施,按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。

第2篇 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職責(zé)。

一、組織機(jī)構(gòu)

成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過程中質(zhì)量問題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。

組? 長(zhǎng)：王世平

副組長(zhǎng)：劉運(yùn)彬

成? 員：魯雪梅? 陳? 利? 吳爐霜? 王冰梅

由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容

科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。

（一）醫(yī)療指標(biāo)

1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對(duì)科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求；

2.麻醉死亡率≤0.02%；

3.臨床及藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%；

3.急危重癥搶救成功率≥80%；

4.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；

5.甲級(jí)病案率≥90%；

6.藥品比例≤28%；

7.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%；

8.完成指令性任務(wù)比例100%；

9.各種神經(jīng)組滯成功率≥90％；

10.硬膜外阻滯成功率≥95%；

11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；

12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；

13.非危重病人死亡率≤0.02%；

14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；

15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；

16.“三基”考核合格率100％；

17.麻醉記錄單書寫合格率≥98％；

18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100％；

19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；

20.搶救設(shè)備完好率100％；

21.消毒滅菌合格率100％；

22.麻醉機(jī)性能完好率100％；

23.麻醉效果評(píng)級(jí)100%。

（二）規(guī)章制度

1.落實(shí)科級(jí)質(zhì)量管理組織建設(shè)制度

（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全面評(píng)價(jià)科室質(zhì)控工作。

（2）不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。

2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

（1）首診負(fù)責(zé)制：及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書寫。需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時(shí)記錄會(huì)診意見。

（2）查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時(shí)查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。

（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。

（4）會(huì)診制度：嚴(yán)格按照我院會(huì)診制度的要求執(zhí)行，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)履行會(huì)診人員資質(zhì)；會(huì)診申請(qǐng)單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會(huì)診、邀請(qǐng)外院專家會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。

（5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科主任或主治醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時(shí)報(bào)告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求及時(shí)書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%。

（6）值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時(shí)有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。

（7）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級(jí)病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組定期進(jìn)行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。

（8）臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，輸血申請(qǐng)單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。

（9）有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實(shí)施，操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時(shí)完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。

（10）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的要求實(shí)施。科室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)進(jìn)行考核，按要求進(jìn)行診療工作。

（11）查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對(duì)制度的具體要求，在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類差錯(cuò)。

① 麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核對(duì)表》中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。

②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。

③患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。

④三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。

⑤ 手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無誤后方可進(jìn)行下一步操作。

（三）病歷書寫質(zhì)量

1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及我院要求。重點(diǎn)要求：

（1）會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單書寫符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。

（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有：

（1）麻醉相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。

（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。

（3）按照我院會(huì)診制度及時(shí)完成會(huì)診工作。

（四）按時(shí)組織科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。

（五）強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。

（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控

1.按照相關(guān)制度，制定評(píng)估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)估，并在病歷中體現(xiàn)。

2.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。

3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。

4.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。

5.重大及特殊病歷搶救報(bào)告制度。

6.危急癥患者報(bào)告制度。

7.不良事件上報(bào)制度：按時(shí)進(jìn)行排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵(lì)非懲罰性主動(dòng)報(bào)告制度。

8.認(rèn)真執(zhí)行我院其它相關(guān)制度。

（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師或執(zhí)業(yè)醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。

（2）擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估（asa風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論的基本上完成麻醉方案的制定。

（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。

（4）麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。

（5）實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。

（6）術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。

（7）麻醉后恢復(fù)：待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward蘇醒評(píng)分，必須達(dá)到4分以上才能離開手術(shù)室。

（8）如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時(shí)處理，以免延誤病情。

（9）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。

（10）急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。

（11）麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。

（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。

三、科室管理計(jì)劃及措施

（一）認(rèn)真完成醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。

（二）每年度制定科室年度計(jì)劃，并按時(shí)完成。

（三）質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護(hù)方面存在的質(zhì)量問題，并提出改進(jìn)措施。

（四）對(duì)全科人員經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點(diǎn)內(nèi)容來分析和講評(píng)，努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

（五）對(duì)全體人員進(jìn)行認(rèn)真考核，根據(jù)落實(shí)情況予以獎(jiǎng)懲。

第3篇 放射科醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告制度

一、報(bào)告要求

（一）發(fā)生安全不良事件或疑似醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任?？浦魅握{(diào)查、核實(shí)后立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。

（二）醫(yī)務(wù)科立即組織醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會(huì)有關(guān)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件進(jìn)行一般、重大、特大級(jí)別的認(rèn)定。

（三）醫(yī)務(wù)科將有關(guān)情況匯總、分析并如實(shí)向院長(zhǎng)和分管副

院長(zhǎng)匯報(bào)，經(jīng)院長(zhǎng)批示后將醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件或疑似醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件信息通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)等形式在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向衛(wèi)生主管部門報(bào)告。醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的報(bào)告時(shí)限如下

1. 一般醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之日起6日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。

2. 重大醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。

3. 特大醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。

（四）醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，通

過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)科或相關(guān)科室工作人員核實(shí)后按照本制度報(bào)告:

1. 日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的；

2. 患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；

3. 患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；

4. 患者以醫(yī)療損害為由申請(qǐng)人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；

5. 患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的情況。

（五）醫(yī)務(wù)科完成初次報(bào)告、核對(duì)后，根據(jù)事件處置和發(fā)展情況，及時(shí)將補(bǔ)充、修正的相關(guān)內(nèi)容報(bào)至院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)，由醫(yī)務(wù)科通過電話、傳真、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)等形式向衛(wèi)生衛(wèi)生主管部門進(jìn)行補(bǔ)充報(bào)告。

二、事件調(diào)查處理

（一）放射科發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科應(yīng)積極配合科主任組織力量維護(hù)正常工作秩序，封存有關(guān)病歷資料及相關(guān)物品，并向病人及其家屬做好耐心細(xì)致的解釋說明工作，避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件可能引起的不良后果。

（二）責(zé)任科室及時(shí)填寫醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件或疑似醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告表，上報(bào)至醫(yī)務(wù)科。

（三）責(zé)任科室和工作人員應(yīng)積極配合醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會(huì)工作，醫(yī)務(wù)科做好醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件調(diào)查處理工作，并如實(shí)提供事件有關(guān)情況， 醫(yī)務(wù)科及時(shí)組織醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會(huì)有關(guān)人員認(rèn)真分析、查找事件的性質(zhì)、原因，制定有針對(duì)性的改進(jìn)措施。

三、監(jiān)督管理

（一）科室鼓勵(lì)積極上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件，對(duì)于主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件的科室及醫(yī)務(wù)工作者非但不追究責(zé)任，對(duì)于積極上報(bào)的科室年終給予獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)務(wù)人員瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件處置不力，并造成嚴(yán)重后果的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會(huì)討論后予以全院通報(bào)批評(píng)，并給予相應(yīng)處罰。

（二）醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件管理委員會(huì)有關(guān)人員針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件查找管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，切實(shí)加以改進(jìn)。醫(yī)務(wù)科按照規(guī)定向衛(wèi)生行政主管部門報(bào)告改進(jìn)情況。

四、附則

（一）醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。

（二）根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件分為三級(jí)：

1. 一般醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

2. 重大醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：

（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；

（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

3. 特大醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。

（三）對(duì)于涉及醫(yī)療事故爭(zhēng)議的醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定處理。

（四）本制度所稱醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件不包括藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件。有關(guān)藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件報(bào)告，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第4篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度

門、急診首診負(fù)責(zé)制

一、門診首診負(fù)責(zé)制

門診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制,不得推委病人,當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時(shí),也必須寫好病歷,寫出初步診斷,必要時(shí)可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當(dāng)病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時(shí),則必須負(fù)責(zé)到底,不得推委到其他科室。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時(shí),應(yīng)及時(shí)聯(lián)系床位,開出住院證。

二、急診首診負(fù)責(zé)制

1.一般急診病人,參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行,由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。

2.重危病人如非本科室范疇,首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行搶救,并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發(fā)生的問題,由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。

3.如遇復(fù)雜病例,需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí),首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救,并通知醫(yī)療護(hù)理部或總值班,以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后,以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中,必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制,逐級(jí)負(fù)責(zé),逐級(jí)請(qǐng)示,即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé),副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

二、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

三、在各種診療活動(dòng)中,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見,上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作,上通下達(dá),形成一個(gè)完整的診療體系。

四、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示,若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師,主觀臆斷,對(duì)病人作出不正確的診斷和處理,由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé);若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào),上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見,所造成的不良后果,由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé);若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示,擅自更改或拖延而延誤診治,甚至造成不良后果,由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

五、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí),仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定,事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理共分為4級(jí),即特別護(hù)理(專人護(hù)理)、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理(普通護(hù)理)。病人入院后,由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí),下達(dá)醫(yī)囑,并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記,提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實(shí),護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行督促檢查。下面是不同護(hù)理級(jí)別的不同要求。

1、特別護(hù)理(特護(hù))用大紅色標(biāo)記,凡病情危重或重大手術(shù)后的病人,隨時(shí)可能發(fā)生意外,需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。特護(hù)的都是重危病人,但重危病人不一定都要特護(hù)。特護(hù)派專門護(hù)士晝夜守護(hù),有時(shí)需把病人搬入搶救室或監(jiān)護(hù)室。按照特護(hù)計(jì)劃,定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓,密切觀察病情,記錄飲食和排出物的量,進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理,翻身按摩等。特護(hù)的收費(fèi)比較高,上級(jí)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),自費(fèi)病人應(yīng)考慮病人的負(fù)擔(dān)能力。

2、一級(jí)護(hù)理用粉紅色標(biāo)記,表示重點(diǎn)護(hù)理,但不派專人守護(hù)。對(duì)絕大多數(shù)重危病人來說,這就算是高等級(jí)的護(hù)理。按規(guī)定,對(duì)一級(jí)護(hù)理的病人,護(hù)士每隔15~30分鐘巡視1次,既了解病情和治療情況,又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。

3、二級(jí)護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記,表示病情無危險(xiǎn)性,適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人,或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動(dòng)的病人。對(duì)二級(jí)護(hù)理病人,規(guī)定每1~2小時(shí)巡視1次。在這之間,如病情有變化或有特殊需要,病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護(hù)士。

4、三級(jí)護(hù)理是普通護(hù)理,不作標(biāo)記。對(duì)這個(gè)護(hù)理級(jí)別的輕病人,護(hù)士每3~4小時(shí)巡視1次。

各級(jí)護(hù)理病情依據(jù)和護(hù)理要求

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑,分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求)標(biāo)記。

一、特別護(hù)理

(一)病情依據(jù):

1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植等。

3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

(二)護(hù)理要求:

1.設(shè)專人護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情,備齊急救藥品,器材,隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

2.制定護(hù)理計(jì)劃,設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化,并記錄出入量。

3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)防并發(fā)癥,確保病人安全。

二、一級(jí)護(hù)理

(一)病情依據(jù):

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

(二)護(hù)理要求:

1.絕對(duì)臥床休息,解決生活的各種需要。

2.注意思想情緒上的變化,做好思想工作,給予周密細(xì)致的護(hù)理。

3.嚴(yán)密觀察病情,每15~30分鐘巡視一次,定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓,根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃,觀察用藥后的反應(yīng)及效果,做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理,防止發(fā)生合并癥。

5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),鼓勵(lì)病人進(jìn)食,保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。

三、二級(jí)護(hù)理

(一)病情依據(jù):

1.病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。

3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

(二)護(hù)理要求:

1.臥床休息,根據(jù)病人情況,可在床上做輕度活動(dòng)。

2.注意觀察病情變化,進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果,每1~2小時(shí)巡視一次。

3.做好基礎(chǔ)護(hù)理,協(xié)助翻身,加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理,防止發(fā)生合并癥

4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

四、三級(jí)護(hù)理

(一)病情依據(jù):

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3.可以下床活動(dòng),生活可以自理。

(二)護(hù)理要求:

1.可以下床活動(dòng),生活可以自理。

2.每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情況。

3.督促病人遵守院規(guī),保證休息,注意飲食,每日巡視二次。

4.對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。

5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作,提高病人自我保健水平。

病例討論制度

一、臨床病例討論

(一)選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出?死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。

(二)臨床病例討論會(huì)可以單科進(jìn)行,亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例,可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。

(三)舉行臨床病例討論會(huì),主持科室要事先做好準(zhǔn)備,將有關(guān)材料加以整理,寫出書面摘要,事先發(fā)給與會(huì)人員,以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

(四)臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持,負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題,并提出分析意見。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié),主持科室要做好記錄,及時(shí)整理,歸入病案。

二、疑難病例討論

凡遇疑難病例,要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會(huì),有關(guān)人員參加,盡早明確診斷,提出治療方案。

三、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可,但中、大、重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù),必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持,主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加,訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等,討論情況整理后記入病案。

四、死亡病例討論

(一)凡死亡病例討論,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成), 并報(bào)醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。

(三)用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護(hù)人員參加,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會(huì)要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

會(huì)診制度

一、科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例,都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加,進(jìn)行會(huì)診討論,以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí),由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況,同時(shí)準(zhǔn)確,完整地做好會(huì)診記錄。

二、科間會(huì)診

(一)門診會(huì)診

根據(jù)病情,若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者,須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽,由病人持會(huì)診單和門診病歷,直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在會(huì)診單或門診病歷上,并同時(shí)簽署全名;屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理,不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其它有關(guān)科室會(huì)診。

(二)病房會(huì)診

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見,以及初步診斷、會(huì)診目的與要求,并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上,主治醫(yī)師簽字后,由護(hù)士送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室按申請(qǐng)科的要求,派高年資住院醫(yī)師(5年)以上年資醫(yī)師根據(jù)病情在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行,以便隨時(shí)介紹病情,聽取會(huì)診意見,共同研究治療方案,同時(shí)表示對(duì)被邀醫(yī)師的尊敬。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診,并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會(huì)診記錄單或病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例,應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診,盡快作出診療方案并提出具體意見,供兄弟科室參考。對(duì)待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮延誤治療。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)(急癥例外)。

三、急診會(huì)診

對(duì)本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人,由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng),并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特殊情況下,可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速(15分鐘內(nèi))到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí),申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng),配合會(huì)診搶救工作。

四、院內(nèi)會(huì)診

疑難病例需多科會(huì)診者,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)療護(hù)理部同意,邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)療護(hù)理部。醫(yī)療護(hù)理部確定會(huì)診時(shí)間,并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由醫(yī)療護(hù)理部主持,有關(guān)醫(yī)師參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷,必要時(shí)院長(zhǎng)參加。經(jīng)治醫(yī)師作會(huì)診記錄,并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

五、院外會(huì)診

本院不能解決的疑難病例,可聘請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng),醫(yī)療護(hù)理部同意。申請(qǐng)科科主任與有關(guān)外院專家聯(lián)系,確定會(huì)診時(shí)間及需解決的疑難問題,醫(yī)療護(hù)理部負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情,分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者,經(jīng)本科科主任審簽,醫(yī)療護(hù)理部批準(zhǔn),持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料,并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式,其程序同前。

六、外出會(huì)診

外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者,根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求,醫(yī)療護(hù)理部派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診,會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào),認(rèn)真細(xì)致地檢查病人,科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見,供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎,杜絕高傲自大;要嚴(yán)肅認(rèn)真,克服粗疏作風(fēng),防止不良傾向。

七、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題

(一)會(huì)診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。

(二)切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量,做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備,專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷,與會(huì)人員要仔細(xì)檢查,認(rèn)真討論,充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主,所有參加會(huì)診的人員不論職稱、年資,討論問題時(shí)一律平等,要暢所欲言,以提出明確的會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié),遇有意見分歧,一面查閱資料,繼續(xù)研究,一面獨(dú)立思考,綜合分析會(huì)診意見,由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。

(三)任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。

重?；颊邠尵戎贫?/p>

一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時(shí),由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時(shí)通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療護(hù)理部、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng),以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

二、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭(zhēng),并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確,各種記錄及時(shí)全面。涉及到法律糾紛的,要報(bào)告有關(guān)部門。

三、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑,但對(duì)搶救病人有益的建議,可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人,不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。

四、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑,并嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍,并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度,日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé),對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待,所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處,以備再用。房間進(jìn)行終末消毒。

六、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后,以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫(yī)療護(hù)理部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場(chǎng),但須做好搶救的后勤工作。

九、搶救工作期間,藥房、檢驗(yàn)、放射或其它特檢科室,應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推遲,總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。

十、各科每日須留有1-2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時(shí)使用。

手術(shù)前討論制度

一、凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù),都需認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備,并邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)人員參加。

二、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況,然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。

三、術(shù)前診斷,手術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)式,麻醉和輸血選擇,預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等,預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥,以及相應(yīng)的預(yù)防措施。

四、討論時(shí)應(yīng)充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù),最后盡可能達(dá)到意見統(tǒng)一,并作出明確結(jié)論。

五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時(shí)記入病案。

死亡病例討論制度

(一)凡死亡病例討論,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時(shí)單獨(dú)討論(當(dāng)日完成), 并報(bào)醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。

(三)用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護(hù)人員參加,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會(huì)要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證患者安全,防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。因此,護(hù)士必須在工作中具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,思想集中,嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì),才能保證護(hù)理安全及護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

一、醫(yī)囑查對(duì)制度

⒈醫(yī)囑應(yīng)做到每班查對(duì)并登記全名。

⒉下班核對(duì)上班醫(yī)囑并登記全名。

⒊護(hù)士長(zhǎng)每日核對(duì)全天醫(yī)囑。

⒋執(zhí)行醫(yī)囑須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。

⒌護(hù)士長(zhǎng)每周組織總查對(duì)醫(yī)囑二次。

二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

⒈服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)。

三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

⒉備藥前要檢查藥品質(zhì)量,注意水劑、片劑有無變質(zhì),安瓿針劑有無裂痕,有效期和批號(hào)。如不符合要求或標(biāo)簽不清者,不得使用。

⒊擺藥后必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤方可執(zhí)行。

⒋易致過敏藥物,給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時(shí),要經(jīng)過反復(fù)核對(duì),用后保留安瓿。用多種藥物時(shí),要注意有無配伍禁忌。

⒌發(fā)藥或注射時(shí),如患者提出疑問,應(yīng)及時(shí)查對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

三、輸血查對(duì)制度

⒈查采血日期,血液有無凝血塊或溶血,并查血袋有無破損。

⒉查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符,交叉配血報(bào)告有無凝集反應(yīng)。

⒊查對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。

⒋輸血前配血報(bào)告必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。

⒌輸血完畢,應(yīng)保留血袋,24小時(shí)后送化驗(yàn)室。

四、飲食查對(duì)制度

⒈每日查對(duì)醫(yī)囑后,以飲食單為依據(jù),核對(duì)患者床前飲食卡,對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。

⒉發(fā)飲食前,查飲食單與飲食種類是否相符。

⒊發(fā)放飲食時(shí)在病人床前再查對(duì)一次。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求:

(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍(lán)或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

(二)各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語,不得使用俗語。

(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

(四)簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書寫。

(五)度量衡單位均用法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。

(六)日期和時(shí)間寫作舉例1989.7.30.4am或5pm。

(七)病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。

(八)中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。

二、門診病歷書寫要求:

(一)要簡(jiǎn)明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。

(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診,應(yīng)作全面體檢,病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。

(三)重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。

(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同不準(zhǔn)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診,詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃,以便復(fù)診時(shí)參考。

(五)病歷副頁及各種化驗(yàn)單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡,不準(zhǔn)寫“成”字。

(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。

(七)門診患者需住院檢查治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。

(八)門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三、急診搶救病歷書寫要求:

原則上與門診病歷相同,但應(yīng)突出以下幾點(diǎn):

(一)應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間,記錄時(shí)詳至?xí)r、分。

(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

(三)危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制,應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

(四)對(duì)需要即刻搶救的病人,應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:

(一)由試用期住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

(二)對(duì)新入院患者必須寫一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。

(三)住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級(jí)醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄,待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄,術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí),住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。

(四)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查,應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。

(五)住院病歷必須由主治醫(yī)師以上上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審閱,做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用藍(lán)黑墨水或碳素墨水,如系錯(cuò)字、錯(cuò)句,雙劃線在錯(cuò)字、錯(cuò)句上,如系添加,在保持原記錄清晰可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時(shí)間,修改處數(shù)并簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。

五、入院首次病程記錄書寫要求:

(一)入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點(diǎn)突出,簡(jiǎn)明扼要。

(二)入院首次病程記錄由住院醫(yī)師或考核合格的進(jìn)修醫(yī)師書寫,一般應(yīng)在病人入院后6小時(shí)內(nèi)完成。

(三)對(duì)既往史及系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡(jiǎn)化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:

(一)因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人,由住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。

(三)書寫再次入院記錄時(shí),應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,詳細(xì)記錄于病歷中。但若有新情況,應(yīng)加以補(bǔ)充。

七、表格式病歷的書寫要求與格式:

(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部?jī)?nèi)容。

(二)表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求:

(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄,在病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師及時(shí)完成,應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計(jì)劃,重危病人觀察病情變化的注意事項(xiàng)。病程記錄應(yīng)包括病情變化(癥狀、體征)、上級(jí)醫(yī)師和科室內(nèi)對(duì)病情的分析及診療意見,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應(yīng),重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會(huì)診意見,對(duì)原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l~3天記錄一次.慢性患者可5天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時(shí)記錄。

(二)手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應(yīng)及時(shí)、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報(bào)醫(yī)療護(hù)理部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

(五)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因.由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。

(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

值班、交接班、聽班制度

一、醫(yī)師值班交接班制度

(一)各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。原則上應(yīng)由住院醫(yī)師任一線值班,主治醫(yī)師任二線,副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照后,由科室上報(bào)醫(yī)療護(hù)理部批準(zhǔn)備案后,方可單獨(dú)值班。

(二)值班醫(yī)師應(yīng)提前到崗,接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作,交班時(shí),應(yīng)巡視病房。危重病員,應(yīng)于床前交接。

(三)醫(yī)師下班前,應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿,值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄,并同時(shí)重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容:危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。

(四)值班期間急診入院病人,原則上要及時(shí)完成病歷書寫,如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時(shí),應(yīng)記首次病程記錄,然后根據(jù)時(shí)間情況補(bǔ)寫病歷。

(五)值班醫(yī)師在班期間,必須盡職盡責(zé),負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的臨時(shí)處理,遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。

(六)值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

(七)值班醫(yī)師若有事需暫時(shí)離開,須向值班護(hù)士說明去向,當(dāng)護(hù)理人員請(qǐng)叫時(shí)立即前往診視。

(八)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時(shí),過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。

(九)每日晨,值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

(十)值班醫(yī)師每晚查房,包括對(duì)陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。

(十一)值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的整理、清掃。

二、聽班制度

(一)各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T,以處理或協(xié)助值班人員處理臨時(shí)性醫(yī)療工作。

(二)聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔(dān)任,聽班時(shí)間和該科值班醫(yī)師相同,聽班時(shí)如因醫(yī)療工作影響休息,次日可給予補(bǔ)休。

(三)聽班醫(yī)師有對(duì)值班醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力,對(duì)處理不當(dāng)者,應(yīng)及時(shí)予以修正。

(四)聽班醫(yī)師要在院內(nèi)聽班室值班,嚴(yán)禁在家中聽班。要堅(jiān)守崗位,盡職盡責(zé)。如因擅離職守而影響病人的搶救,按脫崗處理。聽班人員值班地點(diǎn)必須相對(duì)固定,如臨時(shí)有變動(dòng),應(yīng)通知值班人員聯(lián)系方法及地點(diǎn)。

三、有關(guān)科室值班交接班制度

(一)藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員,應(yīng)提前15分鐘到崗.堅(jiān)守崗位,不得擅離職守。

(二)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。

(三)盡職盡責(zé)完成班內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

(四)如遇特殊情況需暫時(shí)離開科室,應(yīng)向院總值班說明去向,以便尋找,避免影響工作。

抗菌藥物分級(jí)分類使用管理細(xì)則

分類原則

第一條按照抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因藥物,將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類。

(一)第一類藥物(非限制使用藥物):經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效,對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

(二)第二類藥物(限制使用藥物):與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。

(三)第三類藥物(特殊使用藥物):不良反應(yīng)明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價(jià)格昂貴。

分級(jí)使用

第二條一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進(jìn)行治療;嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時(shí),可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療;第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

第三條臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具第一類(非限制使用)抗菌藥物處方;患者需要應(yīng)用第二類(限制使用)抗菌藥物治療時(shí),應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名;患者病情需要應(yīng)用第三類(特殊使用)抗菌藥物,應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),經(jīng)第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關(guān)專家會(huì)診同意,處方或醫(yī)囑需經(jīng)科主任同意并簽名,方可使用。

第四條病房在緊急情況下,臨床醫(yī)師可以經(jīng)值班組長(zhǎng)同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名方可使用高于權(quán)限一級(jí)的抗菌藥物,但僅限于1天用量。

第五條無論一類、二類抗菌藥物,只要是三種以上聯(lián)合用藥必須經(jīng)科主任同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名,方可使用。

第六條門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的,原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物;如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的,應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽名;嚴(yán)禁在門診治療中應(yīng)用第三類(特殊使用)抗菌藥物。

使用原則

第七條選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,根據(jù)體溫、血象、傷口及創(chuàng)面的大小、感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥等情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種,進(jìn)行抗菌藥物治療。其治療性應(yīng)用應(yīng)遵循的四項(xiàng)基本原則如下(詳細(xì)使用原則見附件三):

1、診斷為細(xì)菌性感染者,方有指征應(yīng)用抗菌藥物;

2、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物;

3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥;

4、應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)結(jié)合病人的經(jīng)濟(jì)承受能力選擇抗菌藥物治療方案。

第八條凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯(lián)合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內(nèi)申述原因。

處罰條例

第九條堅(jiān)決抵制行業(yè)不正之風(fēng)、反對(duì)無指征的預(yù)防用藥、無指征治療用藥、選擇錯(cuò)誤的品種、劑量、給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。醫(yī)院將抗菌藥物的使用情況納入《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》的范疇,以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》作為參照,由醫(yī)務(wù)科每月進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個(gè)人視不同的程度,將予以口頭警告、全院通報(bào)批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰:

1、口頭警告:發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物一次,對(duì)該科室的主任和當(dāng)事醫(yī)生給予口頭警告并扣除該病歷質(zhì)質(zhì)量分一分。

2、全院通報(bào)批評(píng):發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物兩次,對(duì)該科室的主任和當(dāng)事醫(yī)生給予全院通報(bào)批評(píng)并扣除該病歷質(zhì)量分二分。

3、經(jīng)濟(jì)處罰:如因不合理使用抗菌藥物扣分累計(jì)達(dá)到8分以上者將參照《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》病歷的扣分標(biāo)準(zhǔn)即使該病歷屬于甲級(jí)病歷也視同乙級(jí)或者丙級(jí)病歷的標(biāo)準(zhǔn)處罰。

注:當(dāng)日的一組使用抗菌藥物不合理的醫(yī)囑作為一次(扣一分)。

第5篇 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽?shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；

（三）醫(yī)院感染管理

1．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；

2．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；

3．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；

4．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；

7．多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制；

8．醫(yī)療廢物的管理；

9．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

（四）加強(qiáng)對(duì)臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理

認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神，完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

（五）醫(yī)療安全不良事件管理

加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)。對(duì)發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào)，分析原因，及時(shí)整改。

第6篇 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。

一、首診負(fù)責(zé)制度

（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、三級(jí)查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

三、會(huì)診制度

（一）定義

會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱為會(huì)診制度。

（二）基本要求

1.按會(huì)診范圍，會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會(huì)診的具體流程。

4.原則上，會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診，會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級(jí)護(hù)理制度

（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

五、值班和交接班制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。總值班人員需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

4.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

5.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

6.四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

8.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認(rèn)。

六、疑難病例討論制度

（一）定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在疑難問題的病例進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

七、急危重患者搶救制度

（一）定義

指為控制病情、挽救生命，對(duì)急危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機(jī)制，確保各單元搶救設(shè)備和藥品可用。建立綠色通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為非本機(jī)構(gòu)診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

4.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

八、術(shù)前討論制度

（一）定義

指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的，在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加?；颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

九、死亡病例討論制度

（一）定義

指為全面梳理診療過程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進(jìn)行討論的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參加。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專冊(cè)記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)全部死亡病例進(jìn)行匯總分析，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。

十、查對(duì)制度

（一）定義

指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

十一、手術(shù)安全核查制度

（一）定義

指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表應(yīng)當(dāng)納入病歷。

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）定義

指為保障患者安全，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制，建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

（一）定義

指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過本機(jī)構(gòu)相關(guān)技術(shù)管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十四、危急值報(bào)告制度

（一）定義

指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別建立住院和門急診患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時(shí)，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報(bào)告流程，確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果，并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊(cè)和模板，確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

十五、病歷管理制度

（一）定義

指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵(lì)推行病歷無紙化。

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度

（一）定義

指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

（二）基本要求

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。

十七、臨床用血審核制度

（一）定義

指在臨床用血全過程中，對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估，以保障患者臨床用血安全的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定，設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組，制定本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。

十八、信息安全管理制度

（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度，明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報(bào)告。

第7篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)制度范本

為保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí),強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制,更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生,制定本制度。

一、全院職工,尤其是醫(yī)務(wù)人員,在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中,由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評(píng)范圍。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨,以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容,以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩,以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段,以及時(shí)消除醫(yī)療安全隱患并警示責(zé)任人和責(zé)任科室,限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)工作由醫(yī)務(wù)科牽頭,醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合,各負(fù)其責(zé),全面抓好落實(shí)。

1、針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開展審評(píng)工作。對(duì)于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果的,醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室在3日內(nèi)組織審評(píng)。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙;造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?；蛱卮筢t(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室開展審評(píng)。通過詳細(xì)調(diào)查的形式,分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因,存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),提出防范建議形成書面審評(píng)意見,下達(dá)整改通知書及處理意見。

2、圍繞事件本身,召開全院或相關(guān)科室會(huì)議,開展自查自糾,深挖醫(yī)療安全隱患,排查醫(yī)療不安全因素進(jìn)行全面改進(jìn)。

3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級(jí),參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰力度,可為通報(bào)、警告、學(xué)崗、辭退等處理。并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會(huì)與績(jī)效考核掛鉤。構(gòu)成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。

四、由醫(yī)務(wù)科牽頭、績(jī)效考核辦負(fù)責(zé)對(duì)整改情況進(jìn)行反饋和監(jiān)督。

二〇一一年五月十二日

第8篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)工作制度

一、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,并為醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的決策提供信息服務(wù)。

二、組織制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度,編制醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計(jì)劃,督促檢查計(jì)劃的執(zhí)行與落實(shí)。

三、廣泛開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理活動(dòng)。

四、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全方面的檢查、評(píng)價(jià)、考核,對(duì)其存在的問題進(jìn)行反饋,提出改進(jìn)措施。

五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度開會(huì)一次,通報(bào)季度質(zhì)量與安全管理信息,研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。

六、組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術(shù))、糾紛病案的討論。

七、組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

八、對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

九、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

十、每年年終召開總結(jié)會(huì)議,總結(jié)當(dāng)年工作,制定次年工作計(jì)劃。

十一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的決議、決定提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后生效。

第9篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責(zé)任追究制度

為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強(qiáng)廣大醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)，特制定此制度。

一、 認(rèn)真執(zhí)行《首診負(fù)責(zé)制》

（一）急、危、重患者的處理

1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須積極認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任；未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或科主任會(huì)診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.對(duì)不屬于本專業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師將會(huì)診情況記錄門診病歷中；需住院時(shí)由首診醫(yī)師協(xié)助相應(yīng)科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分：科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

3.涉及兩個(gè)科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認(rèn)真、負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治或搶救，并根據(jù)病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時(shí)請(qǐng)科主任會(huì)診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

4.對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重推諉患者的醫(yī)師，責(zé)任人扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由責(zé)任人承擔(dān)。

（二）慢診患者的處理

1.患者來院就診，接診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)此次就診的主要病情來進(jìn)行診治，不能明確診斷及治療的應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。不能明確診斷及治療的如果未請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結(jié)果認(rèn)為不屬本科疾病時(shí)，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織送往相關(guān)科室并落實(shí)接診。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。

二、認(rèn)真執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師查房制度》

（一）經(jīng)治醫(yī)師查房

1．每天對(duì)所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，扣2分。

2.對(duì)急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者，隨時(shí)查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，扣5分。

3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，扣2分。

4.夜間值班，要對(duì)病區(qū)所有患者進(jìn)行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。違反規(guī)定一次，扣5分。

5.上級(jí)醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次，扣2分。

6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于12小時(shí)完成，并于當(dāng)日遵照上級(jí)醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，扣2分。

7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）主治醫(yī)師查房

1.新入院患者，必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰。

2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟(jì)處罰。

3..于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認(rèn)可。違反規(guī)定一次，扣2分。

5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

三、認(rèn)真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》

（一）值班醫(yī)師要做到按時(shí)交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時(shí)（遲到）接班，應(yīng)提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師；接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗扣2分；接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分，并按勞動(dòng)紀(jì)律考核條款考核脫崗時(shí)間；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位。對(duì)擅離職守者，扣5分。

（三）值班醫(yī)師在值班時(shí)（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時(shí)給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級(jí)請(qǐng)示，并把病情變化及處置情況詳細(xì)地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中， 值班醫(yī)師對(duì)患者病情變化處置有困難，不請(qǐng)示、不匯報(bào)或處置不及時(shí)的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（四）值班醫(yī)師接班后，對(duì)全科住院患者進(jìn)行查房。對(duì)危重患者要不定期查看，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處置。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，值班人員扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（五）值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時(shí)，對(duì)危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班，并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫(yī)師簽字。未按時(shí)寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（六）交班記錄本要求書寫內(nèi)容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認(rèn)真、全面、詳實(shí)地書寫，發(fā)現(xiàn)少填寫一項(xiàng)內(nèi)容，值班醫(yī)師扣2分。

四、認(rèn)真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》

認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度，討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前一天完成，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

五、認(rèn)真執(zhí)行《死亡病例討論制度》

（一）患者死亡后，于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時(shí)完成死亡討論，科主任、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)扣5分。

（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動(dòng)員）家屬意見，是否同意進(jìn)行尸檢。尤其是對(duì)死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對(duì)醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅(jiān)決動(dòng)員進(jìn)行尸檢。家屬同意或不同意進(jìn)行尸檢，都應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進(jìn)行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時(shí)要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時(shí)對(duì)值班醫(yī)療組扣2分；正常工作日對(duì)醫(yī)療組人員扣2分。

（三）死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時(shí)也要及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，經(jīng)治醫(yī)師扣5分；科主任負(fù)管理責(zé)任。死亡病例討論內(nèi)容未及時(shí)、詳實(shí)地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；科主任負(fù)管理責(zé)任。

六、認(rèn)真執(zhí)行《危重患者搶救制度》

（一）醫(yī)護(hù)人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護(hù)人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應(yīng)迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，如醫(yī)護(hù)人員態(tài)度冷漠，“見死不救”，一經(jīng)查實(shí)，扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）搶救記錄要及時(shí)、詳實(shí)，并簡(jiǎn)明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師扣5分，科主任負(fù)管理責(zé)任。

七、認(rèn)真執(zhí)行《會(huì)診制度》

（一）急診會(huì)診（急診科會(huì)診）要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達(dá)請(qǐng)會(huì)診科室，會(huì)診后認(rèn)真書寫會(huì)診記錄。未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室﹙現(xiàn)場(chǎng)﹚和會(huì)診后不寫會(huì)診記錄的，責(zé)任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

（二）普通會(huì)診，申請(qǐng)會(huì)診科室要認(rèn)真填寫會(huì)診申請(qǐng)單；被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報(bào)；會(huì)診后要認(rèn)真填寫會(huì)診意見。申請(qǐng)會(huì)診科室，會(huì)診申請(qǐng)單填寫不符合規(guī)定的，填寫會(huì)診申請(qǐng)單的醫(yī)師扣2分；會(huì)診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及責(zé)任人承擔(dān)。

八、認(rèn)真執(zhí)行《臨床用血審核制度》

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對(duì)不應(yīng)該輸血的患者進(jìn)行輸血或應(yīng)該輸血的而沒進(jìn)行輸血的，查實(shí)一次，當(dāng)事人扣5分，科主任負(fù)管理責(zé)任。

九、認(rèn)真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實(shí)施要點(diǎn)

（一）沒有在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，當(dāng)事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

（二）手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時(shí)內(nèi)完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，術(shù)者應(yīng)簽名認(rèn)可。違反上述規(guī)定的，責(zé)任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及當(dāng)事人承擔(dān)。

（三）病歷嚴(yán)禁使用刮、粘、涂等方法改動(dòng)病歷內(nèi)容；需要改動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在須要改動(dòng)的文字上，修改人在改動(dòng)處下方填寫修改時(shí)間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的，當(dāng)事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當(dāng)事人承擔(dān)。

（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）復(fù)印過的病歷（包括護(hù)理文獻(xiàn)）不允許改動(dòng)。如發(fā)現(xiàn)改動(dòng)，經(jīng)治醫(yī)師（護(hù)士）扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組﹙護(hù)理組﹚及當(dāng)事人承擔(dān)。

十、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練制度》

（一）根椐實(shí)際情況由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部制定培訓(xùn)計(jì)劃，并組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基培訓(xùn)。有計(jì)劃未組織實(shí)施或無計(jì)劃也未組織實(shí)施，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部主任給予經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）醫(yī)務(wù)人員無故不參加培訓(xùn)，每次扣5分。

（三）對(duì)考試不合格﹙不參加考試﹚者，每次扣5分。

十一、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》

（一）長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑要求在接診后1.5小時(shí)以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責(zé)任人承擔(dān)。

（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單一頁超過6項(xiàng)停止醫(yī)囑，應(yīng)重新整理醫(yī)囑，即在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下格線上劃一道藍(lán)線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ，重整醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)按重整當(dāng)日時(shí)間填寫。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分。

（三）除急診搶救和手術(shù)中，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。如有違反者，責(zé)任人扣2分。

（四）醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分?? 。

第10篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓(xùn)制度

全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識(shí)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，認(rèn)識(shí)搞好醫(yī)療安全的重要意義，重視新都區(qū)和國(guó)家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī)，認(rèn)真地遵守有關(guān)醫(yī)療安全的規(guī)章制度，保證實(shí)現(xiàn)醫(yī)療安全，特制定本制度。

一、利用職工會(huì)、晨會(huì)等開展多種形式的安全教育。

二、診療科目及醫(yī)療設(shè)備，制定安全操作規(guī)程，作為安全教育的主要內(nèi)容。

三、工進(jìn)行“三級(jí)”安全教育。

（一）入院教育

1、新進(jìn)人員需經(jīng)過院領(lǐng)導(dǎo)辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和院感科進(jìn)行崗前培訓(xùn)；

2、醫(yī)療安全教育內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理、藥劑等有關(guān)的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等；具有醫(yī)療安全特點(diǎn)的重大典型事故案例、安全注意事項(xiàng)和職業(yè)病的預(yù)防等知識(shí)。經(jīng)考核合格，方可分配到科室。

（二）科室、崗位教育

科室的安全教育由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，教育內(nèi)容包括：科室內(nèi)診療操作規(guī)程、主要設(shè)備的性能、特色技術(shù)操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內(nèi)醫(yī)療設(shè)施設(shè)備使用方法、安全注意事項(xiàng)等。經(jīng)考核合格，方可進(jìn)行相應(yīng)的工作，教學(xué)課時(shí)不少于24小時(shí)。

（三）現(xiàn)場(chǎng)教育

現(xiàn)場(chǎng)安全教育由代教老師負(fù)責(zé)，教育內(nèi)容包括：工作特點(diǎn)，主要設(shè)備原理、操作注意事項(xiàng)及操作規(guī)程，崗位責(zé)任制、事故案例及事故預(yù)防措施、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備的使用方法和維和等。

四、全員安全教育

1、醫(yī)院必須對(duì)各級(jí)管理人員每半年進(jìn)行一次安全培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標(biāo)準(zhǔn)、制度、安全管理，安全知識(shí)和醫(yī)療安全工作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等內(nèi)容。

2、對(duì)醫(yī)院、科室內(nèi)部崗位調(diào)動(dòng)及脫崗半年以上的員工，必須重新進(jìn)行科室級(jí)和現(xiàn)場(chǎng)安全教育，經(jīng)考試合格，方可上崗作業(yè)。

五、新項(xiàng)目、新技術(shù)的開始教育

在新項(xiàng)目。新技術(shù)開展前，新設(shè)備、新材料、新產(chǎn)品使用前，要按新的安全操作規(guī)程，對(duì)相關(guān)義務(wù)人員和有關(guān)人員進(jìn)行專門培訓(xùn)，經(jīng)考試合格，方能進(jìn)行操作。

六、特種作業(yè)人員教育

特種作業(yè)人員必須按（1999年，國(guó)家經(jīng)貿(mào)委令第13號(hào)）《特種作業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)考核管理辦法》的要求進(jìn)行培訓(xùn)、考核沒去的特種作業(yè)操作證后，方上崗工作。

七、事故教育

1、對(duì)違規(guī)、違紀(jì)操作造成事故或未遂事故的人員應(yīng)停止工作進(jìn)行醫(yī)療安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科要組織有關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

3、預(yù)防事故的措施及發(fā)生事故后應(yīng)采取的緊急措施。

八、建立安全活動(dòng)日和班前班后會(huì)上檢查醫(yī)療安全情況等制度，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)常性教育。

九、醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)定期對(duì)安全教育制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，檢查主要內(nèi)容：學(xué)前有否安排，參加有否簽到，學(xué)習(xí)有否記錄。

第11篇 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心工作制度

1、首診負(fù)責(zé)制度

①首診科室及醫(yī)師應(yīng)須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的，屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應(yīng)科室就診，需要請(qǐng)其他科室會(huì)診的，被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度，書寫會(huì)診意見，堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人；屬急危重?fù)尵炔∪说?，首診醫(yī)師必須及時(shí)搶救，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并及時(shí)請(qǐng)其他科室會(huì)診；被邀會(huì)診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救，并及時(shí)向所在科室上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，不得推諉，不得擅自離去。③兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任；若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。④屬?gòu)?fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去；各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院；因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排；首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

2、三級(jí)查房制度

對(duì)新入院病人，危重、疑難及重大手術(shù)病人，三級(jí)查房應(yīng)有分析討論意見，治療方案更改應(yīng)有分析記錄。

①經(jīng)治醫(yī)師查房：觀察一般狀態(tài)，詢問病情、查體、觀察用藥的療效，有無藥物不良反應(yīng)，增減藥物；術(shù)后切口的恢復(fù)情況；診治的難點(diǎn)所在，上級(jí)醫(yī)師查房重點(diǎn)請(qǐng)教的問題；向患者及家屬履行告知義務(wù)；危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對(duì)所管患者進(jìn)行例行的晨間、午后查房各1次。對(duì)急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者，隨時(shí)查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時(shí)采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)病區(qū)所有患者巡視，掌握危重患病情，隨時(shí)采取緊急措施，疑難病例請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。

②主治醫(yī)師查房：與患者及家屬有效溝通，系統(tǒng)了解患者的病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對(duì)新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，確定新方案；檢查病歷，糾正下級(jí)醫(yī)師病史采集的錯(cuò)誤與不足；對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練，查體操作等予以正確的示范；決定患者出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，決定手術(shù)方案等；結(jié)合病例，介紹有關(guān)疾病診治的新進(jìn)展。新入院患者，主治醫(yī)師必須在48小時(shí)內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后，經(jīng)治醫(yī)師于當(dāng)日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行，查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。

⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；抽查病案、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；開展三談三講（談講國(guó)際、國(guó)內(nèi)、校內(nèi)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理意見）；還可接受科室主任委托主持全科查房（詳見會(huì)診實(shí)施細(xì)則中的全科會(huì)診）。對(duì)分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次，固定時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行，對(duì)急危重患者，可隨時(shí)查房。查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前1天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具，床頭匯報(bào)病歷，提出要解決的問題，對(duì)上級(jí)醫(yī)師的查房意見認(rèn)真記錄。查房后，上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，一般當(dāng)日完成，特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑時(shí)，必須向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時(shí)內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時(shí)內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并逐級(jí)加蓋印章，以明確責(zé)任。

⑷科主任查房：科主任行政管理性查房，每周1次。應(yīng)按相應(yīng)的技術(shù)職稱級(jí)別和分組進(jìn)行相應(yīng)級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會(huì)診，即全科查房。

4、分級(jí)護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，并下達(dá)醫(yī)囑。分為特級(jí)、一、二、三、級(jí)護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑做出標(biāo)志，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。

①特級(jí)護(hù)理 依據(jù)：病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人；各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植；各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。護(hù)理要求：設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)格觀察病情變化，備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時(shí)準(zhǔn)備搶救；制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特護(hù)記錄，根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化，及時(shí)測(cè)量病人的生命體征，并做好記錄，及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)治療工作；認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人的安全；進(jìn)行健康宣教。

②一級(jí)護(hù)理 依據(jù)：病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者；各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者；驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護(hù)理要求：嚴(yán)格臥床休息，生活上給予周密照顧。必要時(shí)制定計(jì)劃和做好護(hù)理記錄；密切觀察病情變化，每15-30分鐘巡視病房一次，定時(shí)測(cè)量生命體征變化；加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，根據(jù)病情更換體位，擦浴、洗頭等，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。

③二級(jí)護(hù)理 依據(jù)：凡病情較重，生活不能完全自理的病人；年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者；一般手術(shù)后或先兆子癇等。護(hù)理要求：根據(jù)病情適當(dāng)?shù)刈鍪覂?nèi)活動(dòng)，生活上給予必要的協(xié)助；每1-2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情變化；做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；進(jìn)行健康宣教。

④三級(jí)護(hù)理 依據(jù)：能下床活動(dòng)，生活可以自理的病人；各種疾病及手術(shù)后恢復(fù)期；輕癥慢性病病人，正常孕婦或產(chǎn)婦等。護(hù)理要求：在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下生活自理，督促病人遵守院規(guī)，根據(jù)病情適當(dāng)參加一些室內(nèi)、外活動(dòng)；每日巡視病人2-3次，注意觀察病情變化；進(jìn)行健康宣教。

5、疑難病例討論制度

凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。會(huì)診應(yīng)由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

6、危重病人搶救制度

凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救；特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的形式及時(shí)報(bào)告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。對(duì)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒?yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。

7、手術(shù)分級(jí)制度

醫(yī)院應(yīng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織，負(fù)責(zé)制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級(jí)別，建立手術(shù)準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則。并且對(duì)重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應(yīng)審批和申報(bào)程序，各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)。

8、查對(duì)制度

醫(yī)、護(hù)、藥、技等各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

臨床科室 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）；執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”（擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法）；清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用；給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌；輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。手術(shù)室 接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料；實(shí)施麻醉前，麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)；手術(shù)切皮前，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)；凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)；除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。

藥 房 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

血 庫(kù) 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

檢驗(yàn)科 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

醫(yī)學(xué)影像科 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

供應(yīng)室 準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)

特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

其他科室 應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

嚴(yán)格落實(shí)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》要求，建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度。臨床科室每月對(duì)本科病歷書寫進(jìn)行考核評(píng)價(jià)；醫(yī)院每季對(duì)各科住院病歷書寫情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)并反饋。

10、交接班制度

醫(yī)師交接班： 交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護(hù)士交接班：病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病行護(hù)理工作。交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室：應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。

11、臨床用血審核制度

醫(yī)院應(yīng)建立完善的臨床用血審核制度，臨床用血要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，履行告知程序，完善輸血前檢查，申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，由主治醫(yī)師以上人員審核（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。

12、會(huì)診制度

凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。一般患者科室間會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于10分鐘。

醫(yī)院應(yīng)有完善的科間、科內(nèi)、急診會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、院外會(huì)診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會(huì)診制度和工作流程以及外出會(huì)診有關(guān)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。

科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。

急診會(huì)診：由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。

科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。

院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。

主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

13、術(shù)前討論制度

住院患者（門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對(duì)待）手術(shù)前（尤其是大、難、新手術(shù)），必須進(jìn)行術(shù)前討論。討論內(nèi)容：認(rèn)證手術(shù)指征，確定手術(shù)方案，分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施，提出術(shù)后觀察和護(hù)理要求等，確保手術(shù)的順利完成。

普通手術(shù)：在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進(jìn)行，由本組主任（副主任）醫(yī)師決定即可。

重大、疑難、新開展的手術(shù)：須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。應(yīng)由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加，制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)、護(hù)理要求等，力求將術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行得充分周到。討論情況應(yīng)由手術(shù)組醫(yī)師詳實(shí)記錄在《術(shù)前討論記錄單》。

14、死亡病例討論制度

討論時(shí)限：一般情況下，患者死亡1周內(nèi)進(jìn)行；特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進(jìn)行簽字。

參加人員：一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加；疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

討論內(nèi)容：討論死亡原因、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。

討論程序：經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見。主持人對(duì)討論意見進(jìn)行總結(jié)。詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中，由主持人及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。

第12篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度匯編

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢(shì)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢(shì)態(tài)。

二、目標(biāo)：

1、逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

2、通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭(zhēng)達(dá)到國(guó)家三級(jí)甲等醫(yī)院水平。

3、加強(qiáng)管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺(tái)階，各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>

三、 健全質(zhì)量管理及四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，形成院級(jí)質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。

（一）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)

主任：謝建軍

副主任：劉志龍、張紅忠、李敏

委員：各職能部門負(fù)責(zé)人，各臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。

辦公室設(shè)在質(zhì)控部，負(fù)責(zé)日常工作。

委員會(huì)職責(zé)

1、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。

3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況，及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

4、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

5、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。

6、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。

（二）醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組

組 長(zhǎng)：陳松

副組長(zhǎng)：王岳屏（負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組）

姚晉林（負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組）

周吉文（負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組）

成 員：招 艷（負(fù)責(zé)合理用藥及處方點(diǎn)評(píng)等工作）

方輝軍（負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo)）

張曉娥（負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo)）

曹志星（負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作）

吳 瑾（負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo)）

李翠萍（負(fù)責(zé)錯(cuò)漏收費(fèi)、欠費(fèi)等檢查指導(dǎo)）

吳建農(nóng)（負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo)）

周 瑩（負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）

李 娟（負(fù)責(zé)全院護(hù)理的具體檢查指導(dǎo)）

付 敏（負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo)）

武海波（負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo)）

王 曦（負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)等管理檢查指導(dǎo)）

李 春（負(fù)責(zé)門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實(shí)）

藍(lán)穗新（負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理）

崔 瞻（負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng)）

陳耿聰（負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障）

劉 玲（負(fù)責(zé)三甲評(píng)審條目檢查指導(dǎo)）

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)

1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

2、各小組成員詳細(xì)制定本部門切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細(xì)則，并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。

3、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。

5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與獎(jiǎng)金掛鉤。

（三）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組

組長(zhǎng)：科主任

副組長(zhǎng)：科護(hù)士長(zhǎng)

成員：質(zhì)控員、質(zhì)控員助理

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。

（2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。

（3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程：

１、組織各臨床學(xué)科參照國(guó)內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動(dòng)以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動(dòng)。

２、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

３、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：

病歷書寫制度及規(guī)范

危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

手術(shù)分級(jí)管理制度

“危急值”報(bào)告制度

醫(yī)囑制度

會(huì)診制度

值班及交班制度

危重、疑難病例及死亡病例討論制度

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度

傳染病登記及報(bào)告制度

臨床用血審核制度

查對(duì)制度等

４、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。

５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

６、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場(chǎng)所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場(chǎng)所，重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節(jié)。

７、資產(chǎn)、后勤保障部門切實(shí)保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。

五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長(zhǎng)效機(jī)制

（一）規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會(huì)制度

１、定期參加院辦公會(huì)，各職能部門總結(jié)、分析、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù)，院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。

２、定期參加院周會(huì)，公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。

３、每季度召開一次院務(wù)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，藥事管理委員會(huì)，各職能部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開展情況與存在問題。評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。

４、各科室必須及時(shí)給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神。

（二）分管院長(zhǎng)醫(yī)療質(zhì)量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。

查房?jī)?nèi)容：1、病例或病歷抽查； 2、現(xiàn)場(chǎng)抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調(diào)查；5、臨床醫(yī)療質(zhì)量

查房的程序（分四步）：

第一步：先到病房看病人診療質(zhì)量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報(bào)告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結(jié)；

第二步：科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)工作。具體內(nèi)容是：（1）本月工作任務(wù)完成情況；（2）質(zhì)量管理工作情況和存在的問題；（3）對(duì)有關(guān)科室和院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。

第三步：各職能部門（醫(yī)教、護(hù)理、后勤等）對(duì)科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。

第四步：綜合評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)總體質(zhì)量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。

（三）醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或配合業(yè)務(wù)院長(zhǎng)進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量督導(dǎo)：一次/周，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)，病歷質(zhì)量（具體見附則）。以及病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。

（四）全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn)：每月1-2次，由科教部和護(hù)理部共同組織。

（五）醫(yī)務(wù)部、科教部定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

（六）分管院長(zhǎng)應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

（八）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報(bào)科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。

各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細(xì)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定期、不定期檢查，累計(jì)記分，每月統(tǒng)計(jì)一次，會(huì)議通報(bào)，每季度綜合統(tǒng)計(jì)考評(píng)一次，考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎(jiǎng)優(yōu)罰差，及時(shí)兌現(xiàn)。同時(shí)記入個(gè)人技術(shù)檔案，與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。

第13篇 科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí):首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí),提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

(二)病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強(qiáng)的書證作用;同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變,對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性,字跡的清楚性;

3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性;

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性;

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性(包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?重要化驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等);

6.正確對(duì)待家屬同意治療意見的簽字?！吨橥鈺返暮炗唽?shí)際上是雙向性的,醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒,正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí),要對(duì)家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī)?；颊咦再M(fèi)<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等);

7.治療的合理性(抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)藥物〉的合格率等);

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交,項(xiàng)目是否完整;

(三)醫(yī)院感染管理

1.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力;

2.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況;

3.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況;

4.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí);

5.抗菌藥物合理使用;

6.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用;

7.多重耐藥菌及非結(jié)核分枝桿菌的預(yù)防與控制;

8.醫(yī)療廢物的管理;

9.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

10.術(shù)前、術(shù)中、及術(shù)后感控措施。

(四)加強(qiáng)對(duì)臨床路徑及按病種付費(fèi)的管理臨床路徑及按病種付費(fèi)管理

認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件及精神,完善科室標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單,發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。

(五)醫(yī)療安全不良事件管理

加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高認(rèn)識(shí),自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé),要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識(shí)。對(duì)發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào),分析原因,及時(shí)整改。

第14篇 醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)制度

為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識(shí)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效的防止醫(yī)療質(zhì)量安全事件的發(fā)生，制定本制度。

一、全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療質(zhì)量安全事件的審評(píng)范圍。

二、醫(yī)療質(zhì)量安全要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時(shí)消除醫(yī)療安全隱患并警示責(zé)任人和責(zé)任科室，限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。

三、醫(yī)療質(zhì)量安全事件審評(píng)工作由醫(yī)務(wù)科牽頭，醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負(fù)其責(zé)，全面抓好落實(shí)。

1、針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件本身開展審評(píng)工作。對(duì)于屬于一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室在3日內(nèi)組織審評(píng)。屬于重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?；蛱卮筢t(yī)療質(zhì)量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務(wù)科應(yīng)立即組織相關(guān)科室開展審評(píng)。通過詳細(xì)調(diào)查的形式，分析醫(yī)療安全事件產(chǎn)生的原因，存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，提出防范建議形成書面審評(píng)意見，下達(dá)整改通知書及處理意見。

2、圍繞事件本身，召開全院或相關(guān)科室會(huì)議，開展自查自糾，深挖醫(yī)療安全隱患，排查醫(yī)療不安全因素進(jìn)行全面改進(jìn)。

3、根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件等級(jí)，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰力度，可為通報(bào)、警告、學(xué)崗、辭退等處理。并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全考核委員會(huì)與績(jī)效考核掛鉤。構(gòu)成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。

四、由醫(yī)務(wù)科牽頭、績(jī)效考核辦負(fù)責(zé)對(duì)整改情況進(jìn)行反饋和監(jiān)督。

二〇一一年五月十二日

第15篇 醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的核心制度

門、急診首診負(fù)責(zé)制

一、門診首診負(fù)責(zé)制

門診實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推委病人，當(dāng)通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時(shí)，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，必要時(shí)可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當(dāng)病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時(shí)，則必須負(fù)責(zé)到底，不得推委到其他科室。當(dāng)門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系床位，開出住院證。

二、急診首診負(fù)責(zé)制

1.一般急診病人，參照門診首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行，由急診室護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。

2.重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行搶救，并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。

3.如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并通知醫(yī)療護(hù)理部或總值班，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人員。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職稱最高者負(fù)責(zé)組織搶救。

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度

一、在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示，即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。

二、醫(yī)師三級(jí)負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。

三、在各種診療活動(dòng)中，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。并聽取上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見，上級(jí)醫(yī)師有責(zé)任查詢下級(jí)醫(yī)師的工作，上通下達(dá)，形成一個(gè)完整的診療體系。

四、下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，若下級(jí)醫(yī)師不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，主觀臆斷，對(duì)病人作出不正確的診斷和處理，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實(shí)際的處理意見，所造成的不良后果，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；若下級(jí)醫(yī)師不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。

五、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。

分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理共分為4級(jí)，即特別護(hù)理（專人護(hù)理）、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理（普通護(hù)理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記，提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行督促檢查。下面是不同護(hù)理級(jí)別的不同要求。

1、特別護(hù)理（特護(hù)）用大紅色標(biāo)記，凡病情危重或重大手術(shù)后的病人，隨時(shí)可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。特護(hù)的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護(hù)。特護(hù)派專門護(hù)士晝夜守護(hù)，有時(shí)需把病人搬入搶救室或監(jiān)護(hù)室。按照特護(hù)計(jì)劃，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，翻身按摩等。特護(hù)的收費(fèi)比較高，上級(jí)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自費(fèi)病人應(yīng)考慮病人的負(fù)擔(dān)能力。

2、一級(jí)護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，表示重點(diǎn)護(hù)理，但不派專人守護(hù)。對(duì)絕大多數(shù)重危病人來說，這就算是高等級(jí)的護(hù)理。按規(guī)定，對(duì)一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指（趾）甲等。

3、二級(jí)護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，表示病情無危險(xiǎn)性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動(dòng)的病人。對(duì)二級(jí)護(hù)理病人，規(guī)定每1～2小時(shí)巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護(hù)士。

4、三級(jí)護(hù)理是普通護(hù)理，不作標(biāo)記。對(duì)這個(gè)護(hù)理級(jí)別的輕病人，護(hù)士每3～4小時(shí)巡視1次。

各級(jí)護(hù)理病情依據(jù)和護(hù)理要求

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書規(guī)范》要求)標(biāo)記。

一、特別護(hù)理

(一)病情依據(jù)：

1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。

2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。

3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

(二)護(hù)理要求：

1.設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

2.制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。

3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

二、一級(jí)護(hù)理

(一)病情依據(jù)：

1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。

2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。

3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

(二)護(hù)理要求：

1.絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要。

2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。

3.嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。

4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。

5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。

三、二級(jí)護(hù)理

(一)病情依據(jù)：

1.病重期急性癥狀消失、特殊復(fù)雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。

2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。

3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

(二)護(hù)理要求：

1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。

2.注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時(shí)巡視一次。

3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥

4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

四、三級(jí)護(hù)理

(一)病情依據(jù)：

1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。

2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。

3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。

(二)護(hù)理要求：

1.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。

2.每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。

3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。

4.對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。

5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。

病例討論制度

一、臨床病例討論

（一）選擇適當(dāng)?shù)淖≡?、出院，死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)。

（二）臨床病例討論會(huì)可以單科進(jìn)行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例，可邀請(qǐng)病理科醫(yī)師參加。

（三）舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，寫出書面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。

二、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會(huì)，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、術(shù)前病例討論

一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可，但中、大、重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù)，必須術(shù)前討論。討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況整理后記入病案。

四、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），? 并報(bào)醫(yī)療護(hù)理部和院領(lǐng)導(dǎo)。

（三）用于做尸檢的病例須在病理報(bào)告做出后的一周內(nèi)進(jìn)行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)參加。討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會(huì)記錄。

會(huì)診制度

一、科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確，完整地做好會(huì)診記錄。

二、科間會(huì)診

（一）門診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持會(huì)診單和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在會(huì)診單或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其它有關(guān)科室會(huì)診。

第16篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度和職責(zé)

一、工作制度

1）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)在分管院長(zhǎng)和院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

2）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)每季度開會(huì)一次，討論和審定臨床、醫(yī)技中質(zhì)量管理存在的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3）負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g(shù)）、糾紛病案的討論。

5）組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。

6）對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

7）參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

8）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)的全體成員要自覺加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)，以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

9）每年年終召開總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。

10）醫(yī)療質(zhì)量管理與安全委員會(huì)的決議、決定提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論決定后生效。

二、職責(zé)

1）負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。

2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。

3）負(fù)責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案，對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。

4）審議醫(yī)務(wù)科制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

5）制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

6）負(fù)責(zé)討論、決定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的院內(nèi)處理意見。

7）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。制定全院醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。

8）負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)，開展對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。

9）定期組織相關(guān)人員對(duì)臨床、醫(yī)技部門的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。

第17篇 衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度

為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減免各類醫(yī)療糾紛，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，規(guī)定如下：

一、報(bào)告要求

（一）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告科主任?？浦魅握{(diào)查、核實(shí)后立即報(bào)告衛(wèi)生院醫(yī)政科。

（二）醫(yī)政科將有關(guān)情況如實(shí)匯報(bào)院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)，經(jīng)院長(zhǎng)批示后醫(yī)政科在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告時(shí)限如下：

1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。

3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi)，上報(bào)有關(guān)信息。

（三）醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照本制度報(bào)告：

1、日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的；

2、患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；

3、患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的；

4、患者以醫(yī)療損害為由申請(qǐng)人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的；

5、患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。

（四）醫(yī)政科完成初次報(bào)告、核對(duì)后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件處置和發(fā)展情況，及時(shí)補(bǔ)充、修正相關(guān)內(nèi)容。

二、事件調(diào)查處理

（一）發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí)，醫(yī)政科應(yīng)積極配合科主任組織力量維護(hù)正常工作秩序，封存有關(guān)病歷資料及相關(guān)物品，并向病人及其家屬做好耐心細(xì)致的解釋說明工作，避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全事件可能引起的不良后果。

（二）醫(yī)政科積極配合科主任做好事件調(diào)查處理工作，認(rèn)真查找事件的性質(zhì)、原因，制定并落實(shí)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。

三、監(jiān)督管理

（一）醫(yī)務(wù)人員瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力，并造成嚴(yán)重后果的，經(jīng)衛(wèi)生院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組討論后予以相應(yīng)處罰。

（二）質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，切實(shí)加以改進(jìn)，并按照規(guī)定向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報(bào)告改進(jìn)情況。

四、附則

（一）醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。

（二）根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級(jí)：

1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：

（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙；

（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。

（三）對(duì)于涉及醫(yī)療事故爭(zhēng)議的醫(yī)療質(zhì)量安全事件，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定處理。

（四）本制度所稱醫(yī)療質(zhì)量安全事件不包括藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件。有關(guān)藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件報(bào)告，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第18篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度范例

一、 首診負(fù)責(zé)制度

1、所有到醫(yī)院門急診就診的患者均應(yīng)得到有效的就醫(yī)指導(dǎo),首診接診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診治,耐心解答患者所提出的問題,不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。

2、不是本科的疾病應(yīng)認(rèn)真及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對(duì)于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以免發(fā)生危險(xiǎn)。

3、所有收入各病區(qū)的患者均應(yīng)得到及時(shí)的檢查治療,若發(fā)現(xiàn)本科不能處理的問題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診,必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關(guān)的疾病應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼承協(xié)助治療。

二、 三級(jí)查房制度

(1)科主任每周至少查房1次。

(2)主任或副主任醫(yī)師查房每周至少1次。

主治醫(yī)師查房每日1次。

(4)住院醫(yī)師查房每日2次,上下午各1次,對(duì)危重病人24小時(shí)隨時(shí)查房。

(5)節(jié)假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個(gè)半小時(shí)內(nèi),下班由值班醫(yī)生再查。

(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師和一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房,每日常規(guī)查房2次,節(jié)假日在上班1個(gè)半小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行查房。

三、疑難危重病例會(huì)診討論制度

1、 對(duì)疑難患者

(1)、各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指示下盡快完善各項(xiàng)檢查。

(2)、全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論,各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論須由科主任或副主任主持,相關(guān)醫(yī)師參加,病例中及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)預(yù)備好相關(guān)材料,必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。

(3)、對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者,應(yīng)報(bào)告院方以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。

(4)、節(jié)假日或急診疑難患者,應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯報(bào),醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論,做好詳細(xì)記錄,并向科主任及院總值班匯報(bào),以明確診治方案避免延誤病情。

2、對(duì)危重患者

(1)、各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下,應(yīng)及時(shí)討論確定治療方案,并密切監(jiān)護(hù)患者認(rèn)真觀察病情變化,及時(shí)記錄病程。

(2)、在每日下午交接班時(shí),當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情,進(jìn)行進(jìn)一步討論,及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題調(diào)整治療方案。

(3)、交班后主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立刻落實(shí)科內(nèi)討論意見,并于病例上記載。

(4)、對(duì)于特別危重患者除以上討論外,應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。

四、術(shù)前討論制度

(1)、每周定期不定期全科進(jìn)行討論,由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。

(2)、除提交全科討論的手術(shù)外,其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)主持。

(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。

(4)、術(shù)前討論時(shí),管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料,包括化驗(yàn)造影ct等,有重點(diǎn)地介紹病情,并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案,必要時(shí)檢索有關(guān)資料。

(5)、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。

(6)、科主任或臨床小組長(zhǎng)最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案。

(7)、各級(jí)醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案,并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。

(8)、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師,參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者,及時(shí)解答患者的咨詢,避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果。

(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字,送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。

五、死亡病例討論制度

對(duì)于死亡病例討論,應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行,由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持全體醫(yī)護(hù)人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過程及治療經(jīng)過,討論死亡原因,總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.

六、三查十對(duì)制度

三查:擺藥時(shí)查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。

十對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。

七、病歷書寫制度

(1)、病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內(nèi)容要正確完整,文字簡(jiǎn)練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。

(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。

(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國(guó)際(icd-10和icd-9-cm-3)標(biāo)準(zhǔn),或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫,對(duì)無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名。

(4)、術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài),在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。

(5)、病案中術(shù)前談話簽字,重要內(nèi)容的談話簽字,以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。

(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。

(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷,本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)完成。

(8)、病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程,危重或病情忽然變化的病歷,應(yīng)隨時(shí)記錄病情,平穩(wěn)72小時(shí)后應(yīng)2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。

(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。

(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”,轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”,外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”,接班醫(yī)師寫“接班記錄”。

(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成,在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁后,主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。

(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。

(13)、每一項(xiàng)記錄前必須有日期時(shí)間,用24小時(shí)法,阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫,

第19篇 醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度持續(xù)改進(jìn)制度

1、 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程,要納入科室的各項(xiàng)工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。

2、 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系,即建立科室質(zhì)量管理組織,職責(zé)明確,配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。科主任為組長(zhǎng),副主任、護(hù)士長(zhǎng)及血透室護(hù)理小組長(zhǎng)為副組長(zhǎng),科室其他成員為管理組成員。

3、 各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé),并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際,建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作,能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。

4、 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī)患溝通制度、輸血制度等。對(duì)病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。

5、 加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí),提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、 質(zhì)量管理工作有文字記錄,并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告,定期逐級(jí)上報(bào)。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施‘持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)員工的績(jī)效評(píng)價(jià)。

7、 建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度,形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行制度。

8、 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理,要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作,逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。

9、 逐步建立不以處罰為目標(biāo)的、針對(duì)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的不良事件報(bào)告系統(tǒng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷,用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系,逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

第20篇 _衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告制度

為保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,減免各類醫(yī)療糾紛,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》精神,結(jié)合我院實(shí)際情況,規(guī)定如下:

一、報(bào)告要求

(一)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí),應(yīng)立即報(bào)告科主任。科主任調(diào)查、核實(shí)后立即報(bào)告衛(wèi)生院醫(yī)政科。

(二)醫(yī)政科將有關(guān)情況如實(shí)匯報(bào)院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng),經(jīng)院長(zhǎng)批示后醫(yī)政科在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。

醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報(bào)告時(shí)限如下:

1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi),上報(bào)有關(guān)信息。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起12小時(shí)內(nèi),上報(bào)有關(guān)信息。

3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之時(shí)起2小時(shí)內(nèi),上報(bào)有關(guān)信息。

(三)醫(yī)療質(zhì)量安全事件實(shí)行逢疑必報(bào)的原則,通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí),應(yīng)當(dāng)按照本制度報(bào)告:

1、日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的;

2、患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的;

3、患者申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的;

4、患者以醫(yī)療損害為由申請(qǐng)人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的;

5、患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。

(四)醫(yī)政科完成初次報(bào)告、核對(duì)后,應(yīng)當(dāng)根據(jù)事件處置和發(fā)展情況,及時(shí)補(bǔ)充、修正相關(guān)內(nèi)容。

二、事件調(diào)查處理

(一)發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件時(shí),醫(yī)政科應(yīng)積極配合科主任組織力量維護(hù)正常工作秩序,封存有關(guān)病歷資料及相關(guān)物品,并向病人及其家屬做好耐心細(xì)致的解釋說明工作,避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全事件可能引起的不良后果。

(二)醫(yī)政科積極配合科主任做好事件調(diào)查處理工作,認(rèn)真查找事件的性質(zhì)、原因,制定并落實(shí)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。

三、監(jiān)督管理

(一)醫(yī)務(wù)人員瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力,并造成嚴(yán)重后果的,經(jīng)衛(wèi)生院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組討論后予以相應(yīng)處罰。

(二)質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)組針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),切實(shí)加以改進(jìn),并按照規(guī)定向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報(bào)告改進(jìn)情況。

四、附則

(一)醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,由于診療過錯(cuò)、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致功能障礙等明顯人身損害的事件。

(二)根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度及損害人數(shù),醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級(jí):

1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件:造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙或其他人身損害后果。

2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:

(1)造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙;

(2)造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。

3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:造成3人以上死亡或重度殘疾。

(三)對(duì)于涉及醫(yī)療事故爭(zhēng)議的醫(yī)療質(zhì)量安全事件,應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定處理。

(四)本制度所稱醫(yī)療質(zhì)量安全事件不包括藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件。有關(guān)藥品不良反應(yīng)及預(yù)防接種異常反應(yīng)事件報(bào)告,按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。