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有哪些制度
病例報告制度是醫(yī)療行業(yè)中不可或缺的一環(huán)，它涵蓋了多種類型，包括但不限于：
1. 住院病例報告：詳盡記錄患者入院、治療及出院的全過程。
2. 急診病例報告：快速反應并記錄緊急醫(yī)療事件的處理情況。
3. 疑難病例報告：針對復雜或罕見疾病的診斷和治療過程的記錄。
4. 并發(fā)癥病例報告：專門追蹤和分析醫(yī)療過程中出現(xiàn)的不良事件。
5. 手術(shù)病例報告：詳細描述手術(shù)步驟、結(jié)果及術(shù)后恢復情況。
內(nèi)容是什么
病例報告的內(nèi)容應當全面且準確，主要包括以下幾個方面：
1. 患者基本信息：姓名（匿名處理）、年齡、性別、聯(lián)系方式、既往病史等。
2. 主訴與癥狀：患者就診時的主要不適及伴隨癥狀。
3. 體格檢查：醫(yī)生對患者的臨床觀察和檢查結(jié)果。
4. 實驗室檢查：如血液、尿液、影像學等檢查結(jié)果。
5. 診斷與鑒別診斷：醫(yī)生的初步和最終診斷，以及與其他疾病的區(qū)分。
6. 治療方案：包括藥物、手術(shù)或其他干預措施。
7. 病程記錄：病情變化、治療效果及調(diào)整治療的依據(jù)。
8. 結(jié)果與預后：治療結(jié)果、患者康復情況及可能的長期影響。
注意事項
1. 保護患者隱私：在撰寫報告時，確保所有敏感信息如真實姓名、住址等得到妥善處理。
2. 準確性與完整性：確保所有信息的準確性，避免遺漏關(guān)鍵細節(jié)。
3. 客觀公正：病例報告應基于事實，避免主觀臆斷或夸大其詞。
4. 及時更新：隨著病情變化，應及時修改和補充報告內(nèi)容。
5. 專業(yè)術(shù)語：使用醫(yī)學專業(yè)詞匯，保持行業(yè)標準一致性。
6. 語言清晰：避免復雜的醫(yī)學術(shù)語，確保其他醫(yī)療人員能理解報告內(nèi)容。
7. 記錄真實性：病例報告應反映實際診療過程，不得偽造或篡改。
在執(zhí)行病例報告制度時，管理層應定期審查和評估報告質(zhì)量，以提升醫(yī)療服務的標準化和安全性。
病例報告制度范文
第1篇 某醫(yī)院死亡病例報告制度
為進一步加強疫情監(jiān)測,提高疾病監(jiān)測系統(tǒng)的預警能力,及時發(fā)現(xiàn)診斷不明、可能死于傳染病的病例,主動采取措施控制疫情。同時了解醫(yī)療機構(gòu)死亡病例的死因構(gòu)成,分析其動態(tài)變化趨勢,加強對可能發(fā)生的傳染性非典型肺炎疫情等新發(fā)傳染病和不明原因疾病的防范工作,特制定本制度。
1、在醫(yī)療過程中患者死亡后,須填報《死亡病例報告卡》,對死亡案例進行死因醫(yī)學診斷并由診治醫(yī)生填報《死亡醫(yī)學證明書》。
2、醫(yī)務處組織有關(guān)專家對死亡病例進行實地調(diào)查核實,采集病史,并在死亡證明書上加蓋公章。
3、診治醫(yī)生在開具死亡證明書后3天內(nèi),病案室應完成死因編碼工作。
4、網(wǎng)絡直報人員在開具死亡證明書后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡直報工作。在進行直報時要認真填寫基本信息:姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位;死亡信息:死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因)。對于不明原因死亡病例,要在《醫(yī)學死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征。
5、病案室做好原始死亡醫(yī)學證明書的保存與管理,協(xié)助縣級疾病預防控制機構(gòu)開展相關(guān)調(diào)查工作。
6、醫(yī)務處要定期檢查各科室死亡報告情況,并對預防保健科網(wǎng)絡直報工作進行定期督導,發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
第2篇 區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例報告制度
人民醫(yī)院醫(yī)院感染病例報告制度
一、住院病人發(fā)生醫(yī)院感染,應由經(jīng)管醫(yī)生于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。經(jīng)管醫(yī)生須及時填寫《醫(yī)院感染病例登記表》。
二、《醫(yī)院感染病例登記表》送醫(yī)院感染管理科,由醫(yī)院感染管理科接表后進行收集、整理、統(tǒng)計、分析、歸檔。
三、發(fā)現(xiàn)在同一病區(qū)3例以上的相同感染病例,應立即電話報告醫(yī)院感染管理科,并及時采取控制措施,防止發(fā)生爆發(fā)流行,對不及時報告與隔離的個人與科室按規(guī)定處理。
四、疑為醫(yī)院感染病人應及時采集標本送檢,已留標本者,在轉(zhuǎn)科后標本報告陽性,并確診為院內(nèi)感染者,由轉(zhuǎn)出科室補填登記表。
五、醫(yī)院感染管理科每月進行漏報調(diào)查,漏報與隱瞞不報,每例扣50元。
六、醫(yī)院感染管理科每月對醫(yī)院感染病例進行統(tǒng)計、分析,并作出反饋。
第3篇 市人民醫(yī)院感染病例監(jiān)測報告控制制度
市人民醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告與控制制度
一、各臨床科室必須對每例住院病人實施全程醫(yī)院感染監(jiān)控,以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點,為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。
二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷,及時進行病原微生物檢測,認真填報醫(yī)院感染病例報告卡和醫(yī)院感染個案調(diào)查表,同時在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱。
三、明確診斷后,由經(jīng)治醫(yī)生于24小時內(nèi)報告院感辦,院感辦接到醫(yī)院感染發(fā)病報告卡后,及時到臨床科室詢問和查閱病例等,掌握病人情況,對發(fā)現(xiàn)特殊病原體感染及傳染病患者、多重耐藥菌感染者應及時進行隔離、治療指導,以防醫(yī)院感染暴發(fā)流行。
四、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例,尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定進行報告,并做好消毒隔離措施。
五、對疑似醫(yī)院感染的診斷,主管醫(yī)生報告科主任,會同該科醫(yī)院感染管理小組一同討論,并作進一步的分析及檢查,作好討論記錄,討論后能確定的按本制度第三條的規(guī)定進行報告。
六、小組討論尚不能認定的,須將該病員的全部資料及討論的結(jié)果報院感辦,由院感辦組織專家討論后認定或否定。
七、科室經(jīng)治醫(yī)生認真填報醫(yī)院感染病例登記表,院感辦采用前瞻性監(jiān)測方法每月2次對全院住院病人進行監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素、特殊類型或暴發(fā)流行的趨勢時,采取有效措施加以控制,避免暴發(fā)流行。
八、院感辦必須每月及時對監(jiān)測資料進行匯總、分析,上報醫(yī)院感染委員會和反饋各臨床科室,每季度進行效果評價,提出預防措施。監(jiān)測資料應妥善歸檔保存。
第4篇 社區(qū)衛(wèi)生中心感染病例報告制度
南調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務中心感染病例報告制度
1、各科醫(yī)院感染管理小組,負責本科的醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控工作。
2、每日交班時應將本科發(fā)生醫(yī)院感染的病人做為交班內(nèi)容之一,在查房或護理病人時,應對易感病人進行重點觀察,出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時應立即報醫(yī)院感染管理科。
3、醫(yī)院感染管理科應根據(jù)流行趨勢采取相應的措施,并及時上報院領導及有關(guān)部門。
4、發(fā)生醫(yī)院感染病例后,管床醫(yī)生應認真填寫《醫(yī)院內(nèi)感染病人上報卡》,報感染管理科。
5、感染管理科的專職人員應及時對感染病例進行個例調(diào)查,保存好有關(guān)資料,每月底進行統(tǒng)計。
6、醫(yī)院感染管理科的專職人員應對各科上報卡(原始資料)進行登記、核實、統(tǒng)計分析,及時發(fā)現(xiàn)漏報病例,將信息反饋到各科室,并協(xié)助臨床科室尋找漏報原因,采取有效的控制措施。
7、對于發(fā)生醫(yī)院感染不及時上報的將列入醫(yī)療質(zhì)量考核。
第5篇 衛(wèi)生院死亡病例報告制度
衛(wèi)生院死亡病例報告制度
1、在醫(yī)療過程中患者死亡后,須填報《死亡病例報告卡》并及時按程序上報,并由診治醫(yī)生出據(jù)《死亡醫(yī)學證明書》。
2、科主任負責收集和保存相關(guān)資料,并組織死亡原因討論,做好相關(guān)記錄。
3、診治醫(yī)生在開具死亡證明書后,及時整理相關(guān)醫(yī)學文書并及時存檔。
4、網(wǎng)絡直報人員在開具死亡證明書后7天內(nèi)完成網(wǎng)絡直報工作。在進行直報時要認真填寫基本信息:姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、診斷日期、報告日期、報告單位;死亡信息:死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、與傳染病相關(guān)的死因及不明死因)。對于不明原因死亡病例,要在《醫(yī)學死亡證明書》背面〈調(diào)查記錄〉一欄填寫病人癥狀、體征。
5、病案室做好原始死亡醫(yī)學證明書的保存與管理,協(xié)助縣級疾病預防控制機構(gòu)開展相關(guān)調(diào)查工作。
第6篇 某某中心醫(yī)院死亡病例報告制度
某中心醫(yī)院死亡病例報告制度
1、各科室凡有危重病人經(jīng)搶救無效死亡的,科主任必須及時向醫(yī)務科報告,并將病人的診斷、搶救經(jīng)過及死亡原因扼要書面匯報醫(yī)務科。
2、必須在24小時內(nèi)填寫死亡通知單,一式三份;一份交病人家屬或單位負責人,一份送醫(yī)務科備案,一份存檔(貼在急診病歷或住院病案首頁上)。
3、凡涉及醫(yī)療糾紛、案件死亡病例及涉外死亡病例,科主任應向醫(yī)務科、保衛(wèi)科、分管院長匯報。
4、外籍人士、重要功臣人員、知名人士或重要領導等死亡應及時報告醫(yī)務科和院領導。
5、凡屬死亡病例均應抓緊時間進行死亡討論,科內(nèi)有關(guān)人員參加,總結(jié)經(jīng)驗教訓,提高業(yè)務水平,如有差錯、事故上報醫(yī)務科及分管院領導。
第7篇 新華醫(yī)院死亡病例報告管理制度報告流程
附屬醫(yī)院死亡病例報告管理制度(報告流程)
1、各病區(qū)及門診應建立死亡病例報告登記本。
2、患者經(jīng)醫(yī)生確定死亡后,由經(jīng)治醫(yī)生及時在死亡病例登記本上按要求進行登記,并填寫國家統(tǒng)一格式的《居民死亡醫(yī)學證明書》。
3、經(jīng)治醫(yī)生在開具《居民死亡醫(yī)學證明書》后立即連同出院卡放置護士站主班護士處。由病案室統(tǒng)計員每天到主班護士處查詢收集。
4、經(jīng)治醫(yī)生應配合病案統(tǒng)計員做好對《居民死亡醫(yī)學證明書》核對工作。
5、每月科室疫情直報員對死亡登記本進行自查,并做好詳細自查結(jié)果登記記錄。
6、如未按死亡病例報告制度要求執(zhí)行,一旦發(fā)現(xiàn)遲報、漏報、瞞報情況的按傳染病有關(guān)法律法規(guī)及我院傳染病獎懲有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
