病歷書寫規(guī)范管理制度是醫(yī)療機構日常運營中不可或缺的一部分，旨在確保醫(yī)療記錄的準確、完整和及時，為患者提供高質量的醫(yī)療服務。其主要內容包括以下幾個方面：
1. 病歷的基本構成：病歷應包含患者基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、實驗室檢查結果、診斷、治療計劃、病程記錄、出院小結等。
2. 書寫標準：病歷書寫需清晰、準確，使用醫(yī)學術語，避免模糊表述和錯誤信息。
3. 時效性：病歷應及時更新，特別是在患者病情變化或治療調整時。
4. 保密性：保護患者隱私，遵守相關法律法規(guī)，限制病歷的訪問和使用。
5. 審核與修改：病歷的修改需有明確記錄，不得隨意涂改，應注明修改日期和原因。
包括哪些方面
1. 人員培訓：所有醫(yī)務人員需接受病歷書寫規(guī)范的培訓，理解并掌握相關規(guī)定。
2. 監(jiān)控與評估：定期對病歷質量進行檢查，發(fā)現問題及時糾正，并對相關人員進行反饋。
3. 制度執(zhí)行：建立病歷書寫制度的執(zhí)行機制，確保規(guī)定得到貫徹。
4. 法規(guī)遵從：確保病歷書寫符合國家及地方的醫(yī)療法規(guī)要求。
5. 技術支持：利用電子病歷系統(tǒng)提高病歷管理效率，減少人為錯誤。
重要性
病歷書寫規(guī)范對于醫(yī)療質量和患者安全至關重要。準確的病歷能為醫(yī)生提供全面的患者信息，有助于制定合理的診療方案；完整記錄則有利于醫(yī)療糾紛的解決；及時更新能反映患者實時狀況，便于調整治療策略；而嚴格的保密性則保障了患者的權益，增強了醫(yī)患信任。
方案
1. 建立培訓體系：制定年度培訓計劃，對新入職員工進行病歷書寫培訓，對在職員工進行定期復訓。
2. 設立質量控制小組：由專業(yè)人員組成，負責監(jiān)督病歷質量，定期抽查并反饋改進意見。
3. 強化法規(guī)教育：在培訓中強調法規(guī)遵從，提高醫(yī)務人員的法律意識。
4. 制定獎懲制度：對嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范的人員給予獎勵，對違反規(guī)定的人員進行教育或處罰。
5. 技術升級：優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)，增加自動審核功能，減少錯誤和遺漏。
6. 患者參與：鼓勵患者了解并參與到自己的病歷管理中，提高醫(yī)患溝通效率。
通過上述措施，我們旨在構建一個高效、準確、安全的病歷管理體系，以提升醫(yī)療服務的整體水平。
病歷書寫規(guī)范管理制度范文
第1篇 醫(yī)療核心制度：病歷書寫規(guī)范與管理制度
十五項醫(yī)療核心制度:病歷書寫規(guī)范與管理制度
_《病歷書寫規(guī)范》(見廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定)
_病歷管理制度
一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織,完善醫(yī)院三級病歷質量控制體系并定期開展工作。
三級病歷質量監(jiān)控體系:
1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。
2、二級質控部門為醫(yī)政科質控辦,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。
3、三級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對兵力內涵質量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號)、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。
三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫(yī)師,須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后,經治醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。
3、新入院患者,48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄,并加以注明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發(fā)生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫(yī)師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。
五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。
六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。
