第1篇 苯點(diǎn)廢水處理廠事故調(diào)查報(bào)告
20__年1月11日，在佛羅里達(dá)戴特納海灘的苯點(diǎn)廢水處理廠（苯點(diǎn)wwtp）發(fā)生爆炸和火災(zāi)，導(dǎo)致兩死一燒傷。
美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查局確定維修工人在苯儲(chǔ)罐的頂部使用切割火炬作業(yè)的時(shí)候，點(diǎn)燃了從儲(chǔ)罐泄漏出來(lái)的蒸汽。火焰回閃到儲(chǔ)罐之中，導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)部發(fā)生爆炸，多個(gè)苯管失效，引發(fā)大火，吞噬了儲(chǔ)罐和三位從業(yè)人員。
一、事故原因
經(jīng)過(guò)調(diào)查，美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查局確定了發(fā)生該起事故的根本原因和重要原因。
根本原因是：1)戴特納海灘市管理部門沒(méi)有在苯點(diǎn)wwtp廠對(duì)熱作業(yè)工作，開展適當(dāng)?shù)谋O(jiān)控；2)苯點(diǎn)廢水處理廠雖然有一套危害通訊設(shè)備，但沒(méi)有進(jìn)行與甲烷相關(guān)危害的有效溝通。
重要原因是：1）戴特納海灘市沒(méi)有對(duì)非常規(guī)作業(yè)進(jìn)行安全評(píng)估；2）該廠的甲烷生產(chǎn)系統(tǒng)的管道和閥門是由聚乙烯氯化物制造的，而不是鐵制的；3）盡管甲烷會(huì)腐蝕氧化鋁，但氧化鋁火焰制動(dòng)裝置仍被安裝在甲烷儲(chǔ)罐的排放口處；4）苯點(diǎn)wwtp廠的運(yùn)作和維修手冊(cè)上，沒(méi)有包含對(duì)火焰制動(dòng)裝置進(jìn)行維修保養(yǎng)的要求。
美國(guó)化學(xué)安全局在報(bào)告中對(duì)佛羅里達(dá)州的州長(zhǎng)、議會(huì)、戴特納海灘、美國(guó)勞工部、職業(yè)安全健康局；美國(guó)消防協(xié)會(huì)；水資源環(huán)境協(xié)會(huì)；甲烷研究所以及野外選礦麥克公司提出了安全建議。
二、事故經(jīng)過(guò)
20__年1月11日星期三，三位工人繼續(xù)對(duì)屋頂進(jìn)行拆除施工。大約在上午11：15，主機(jī)械師以及第三個(gè)工人直接在甲烷儲(chǔ)罐的開口處上方，用切割火炬切割儲(chǔ)罐的金屬屋頂。
切割火炬產(chǎn)生和濺下的火花，點(diǎn)燃了從甲烷儲(chǔ)罐開口處的甲烷蒸汽，在儲(chǔ)罐頂部產(chǎn)生了一個(gè)大火球?；鹧鎻拈_口處的火焰制動(dòng)裝置開始燃燒，點(diǎn)燃了儲(chǔ)罐內(nèi)部的甲烷氣體和空氣，在鋼質(zhì)的儲(chǔ)罐中引起了爆炸。
下圖是該起事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)的俯視圖，其中包括起重機(jī)、人工提升裝置和儲(chǔ)罐。
甲烷儲(chǔ)罐內(nèi)部的爆炸導(dǎo)致：1）使儲(chǔ)罐的扁平底部拱起，使儲(chǔ)罐發(fā)生永久變形，導(dǎo)致儲(chǔ)罐側(cè)壁抬升1英尺；2）6個(gè)用來(lái)固定儲(chǔ)罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；3）儲(chǔ)罐泄漏管道上的燃燒制動(dòng)裝置被燒斷；4）儲(chǔ)罐頂端的4英寸法蘭上的一個(gè)水平傳感器被燒斷；5）儲(chǔ)罐一側(cè)的法蘭上2個(gè)一寸的管道、閥門以及一個(gè)附屬水平開關(guān)斷裂；6）儲(chǔ)罐排出閥門的一個(gè)4英寸的儲(chǔ)罐排出管道斷裂；7）儲(chǔ)罐頂端附近的一個(gè)4英寸的儲(chǔ)罐填充管道斷裂。
甲烷氣體從斷裂的管道中泄漏出來(lái)，點(diǎn)燃并燃燒，導(dǎo)致大火。甲烷同時(shí)流進(jìn)了儲(chǔ)罐周圍的儲(chǔ)存區(qū)，通過(guò)管渠，進(jìn)入到苯點(diǎn)廠的稀釋區(qū)域和無(wú)害處理區(qū)域。
在甲烷發(fā)生燃燒的時(shí)候，主機(jī)械師和第3位工人正位于甲烷儲(chǔ)罐上方的人工提升籃內(nèi)。燃燒引發(fā)的火球以及爆炸壓力導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)的甲烷氣體向外泄漏；完全被大火包圍的主機(jī)械師好像從人工提升籃上跳了出去。應(yīng)急救援人員在儲(chǔ)罐附近的水泥容器內(nèi)發(fā)現(xiàn)了他的尸體。
第3位工人說(shuō)，在著火的時(shí)候，他的部分身體位于人工提升籃外，斜靠在儲(chǔ)罐頂部。著火的時(shí)候，他爬上儲(chǔ)罐頂部逃生。由于和他們一起工作的工友無(wú)法用梯子夠到他，就叫他跳到附近的更低儲(chǔ)罐上，再跳到地上。他身體的大部分地方2、3度燒傷，住院4個(gè)月之后，進(jìn)入醫(yī)療康復(fù)中心進(jìn)行治療。
由于甲烷氣體從各個(gè)管道泄漏到起重機(jī)上，起重機(jī)駕駛室著火，里面的機(jī)械師被大火包圍，他在工友的幫助下，逃出了駕駛室。第2天在醫(yī)院中死亡。
苯點(diǎn)wwtp工廠的工人聽到了爆炸聲，迅速跑到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)受傷人員進(jìn)行救援。工廠主管和運(yùn)作操作人員撥打了911，報(bào)告了事故情況，并要求消防和醫(yī)療支援。該市第1消防站在上午11點(diǎn)18分出動(dòng)第一支消防隊(duì)，并在11點(diǎn)22分到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。在消防隊(duì)員到達(dá)的時(shí)候，甲烷儲(chǔ)罐以及附近的一個(gè)空儲(chǔ)罐完全處于大火之中。
消防隊(duì)員對(duì)兩位受害者進(jìn)行了急救，設(shè)定了火警監(jiān)測(cè)器，并連續(xù)噴射水柱，隔絕火焰，防止它們蔓延到附近的儲(chǔ)罐。消防隊(duì)員指揮所有人員撤離到主門外的集合點(diǎn)。該縣的危害物質(zhì)處理小組也快速反應(yīng)，對(duì)消防活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控。
在下午的晚些時(shí)候，大火被撲滅了。同時(shí)，危險(xiǎn)物質(zhì)處理小組在第二天找到了第一位受害者的尸體。
除了3位受害者，共有14人接受了身體檢查。他們包括9位消防隊(duì)員，4位苯點(diǎn)wwtp工廠的員工以及一位警官。在身體進(jìn)行檢查之后，一位消防隊(duì)員被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，然后回家。
