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第1篇金融合同:_________人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單 第2篇中國人民保險(xiǎn)公司耕牛保險(xiǎn)投保單 第3篇金融合同:中國人民保險(xiǎn)公司船舶保險(xiǎn)投保單 第4篇保險(xiǎn)公司財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)投保申請書 第5篇中國人民保險(xiǎn)公司企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)投保單 第6篇中國人民保險(xiǎn)公司家庭財(cái)產(chǎn)盜竊險(xiǎn)投保單 第7篇中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動車輛投保單（一） 第8篇××人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單(參考文本) 第9篇中國人民保險(xiǎn)公司建筑、安裝工程險(xiǎn)投保單 第10篇中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動車輛投保單 第11篇中國人民保險(xiǎn)公司財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)投保申請書 第12篇金融合同:中國人民保險(xiǎn)公司耕牛保險(xiǎn)投保單 第13篇中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動車輛投保單(樣式二) 第14篇中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動車輛投保單(樣式一) 第15篇中國人民保險(xiǎn)公司船舶保險(xiǎn)投保單(樣式二) 第16篇××人壽保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)投保單(參考文本)
第1篇 金融合同:_________人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單
附加險(xiǎn)投保單號碼
no：
附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號碼
no：
公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時，請?zhí)顚懕就侗巍?/p>
□體檢 □免體檢
第一部分
1．主險(xiǎn)名稱： 主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額： 元（￥ ）
主險(xiǎn)保險(xiǎn)單號碼： 主險(xiǎn)責(zé)任起止時間：
2．被保險(xiǎn)人姓名： 身份證號碼：□□□□□□□□□□性別： 出生日期： 年 月 日
年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：
電話號碼（宅）： （辦）： 郵編：□□□□□□□
＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時，請?zhí)顚懴聶凇?/p>
3．投保人姓名： 身份證號碼： □□□性別： 出生日期： 年 月 日
年齡： 民族： 未婚□ 已婚□ 職業(yè)： 職業(yè)編碼：
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：
電話號碼（宅）： （辦）： 與被保險(xiǎn)人關(guān)系： 郵編：□□□□□□□
4．受益人姓名
性別
身份證號碼
與被保險(xiǎn)人關(guān)系
受益份額
住所
郵編
聯(lián)系電話
＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
5．附加險(xiǎn)名稱
保險(xiǎn)金額
交費(fèi)方式
保險(xiǎn)費(fèi)
（1） 意外傷害保險(xiǎn)特約 □
（2） 附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約 □
① 意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金 □
② 意外傷害醫(yī)療津貼 □
（3） 附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約 □
（4） 附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約 □
（5） □
（6） □
6．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）： ￥（ ）
7．付款方式：現(xiàn)金□ 支票□ 自動轉(zhuǎn)帳□ 自行交納□
8．特別約定
第二部分 告知下列事項(xiàng)（必要時本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。
投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。
關(guān)于被保險(xiǎn)人
1． 工作單位名稱：
2．過去二年平均年收入 元。
3．身高 厘米；體重 公斤。
關(guān)于投保人
1． 工作單位名稱：
2．過去二年平均年收入 元。
3．身高 厘米；體重 公斤。
關(guān)于被保險(xiǎn)人
是 否
4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □
5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動或消遣 □ □
6．有無機(jī)動車駕駛證？ □ □
7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？ □ □
8．是否有已參加或正在申請中的其他保險(xiǎn)？ □ □
9．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？ □ □
10．是否服食任何成癮藥物或吸毒
11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸_________年，每天________支。 □ □
（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因?yàn)開____停止吸煙。 □ □
（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數(shù)量）。 □ □
12．最近健康狀況
（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾??？ □ □
（2）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)？ □ □
（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚?。? □ □
13．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □
關(guān)于投保人
是 否
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
14．過去10年內(nèi)是否患有下列疾病？
（1）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓 □ □
（2）腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒 □ □
（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 肺結(jié)核 □ □
（4）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎肝硬變 膽石癥 膽襄炎 □ □
（5）腎炎 腎功能不全 路結(jié)石 □ □
（6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □
（7）癌 內(nèi)芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 遺傳性疾病 地方病
（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 hiv抗體陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝 肛門疾病 闌尾炎 □ □
（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？ □ □
15．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？
x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查尿液檢查 血液檢查 眼底檢查 □ □
16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？
（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □
（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙 □ □
17．16歲以上女性：
目前是否懷孕，如是，懷孕___________周。 □ □
過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾??？ □ □
是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □
18．直系親屬中是否有患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病、心臟病、中風(fēng)、高血壓、動脈硬化、精神病、癌癥、遺傳病、艾滋病及其相關(guān)綜合癥、hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？ □ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
說明：（以上4－18）項(xiàng)如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。
聲明與授權(quán)：
1． 本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明并同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險(xiǎn)合同的一部分。
2． 本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給________人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的影印本也同樣有效。
被保險(xiǎn)人（簽名） 投保人（簽名） 投保申請日期 年 月 日
業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理
公司批注專用
年 月 日
第2篇 中國人民保險(xiǎn)公司耕牛保險(xiǎn)投保單
中國人民保險(xiǎn)公司耕牛保險(xiǎn)投保單
茲將下列耕牛向中國人民保險(xiǎn)公司投保耕牛保險(xiǎn)
耕牛
種類
畜齡
畜性
毛色
特征
保險(xiǎn)金額
保險(xiǎn)費(fèi)
帳面或
市價(jià)金額
投保成數(shù)
總保險(xiǎn)金額:人民幣佰拾萬仟佰拾元整
保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù):人民幣萬仟佰拾元角分保險(xiǎn)費(fèi)率:%
保險(xiǎn)期限:個月自年月日零時起至年月日二十四時止
備注:
投保人:
地址:
電話:
投保日期:
注意:本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前,不生保險(xiǎn)效力。
第3篇 金融合同:中國人民保險(xiǎn)公司船舶保險(xiǎn)投保單
投保單位：_______________________ 隸屬關(guān)系：_____________________
主管部門：_______________________ 所有制性質(zhì)：___________________
茲將下列船舶向中國人民保險(xiǎn)公司投保船舶保險(xiǎn)
船舶名稱
種類
用 途
制造年份
總噸位
保險(xiǎn)金額
保險(xiǎn)費(fèi)率
保險(xiǎn)費(fèi)
航行范圍：
總保險(xiǎn)金額： 人民幣
保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)： 人民幣
保險(xiǎn)期限： 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止
注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)
保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力．
保險(xiǎn)單號碼 簽發(fā)日期 簽單
投保單位：
地 址：
電 話：
聯(lián)系人： 年 月 日
第4篇 保險(xiǎn)公司財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)投保申請書
投保單號：________________
本申請書由投保人如實(shí)地，盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向本公司投保財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的依據(jù)。本申請書為該財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)保險(xiǎn)單的組成部分。
被保險(xiǎn)人：
保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)地址：
保險(xiǎn)期限： 個月 自 中午12時正至 中午12時正
建筑情形及周圍情況：
保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)使用性質(zhì)：
是否有警報(bào)系統(tǒng)或安全保衛(wèi)系統(tǒng)：
以往損失情況：
保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)名稱
投保金額
每次事故免賠額
房屋建筑
< xml:namespace prefix='o'>;
裝置及家俱
機(jī)器設(shè)備
倉儲物
其他物品
總保險(xiǎn)金額：
費(fèi)率： 保險(xiǎn)費(fèi)：
備 注：
投保人（簽名蓋章）________ 電話________ 地址______________________ 日期__________
第5篇 中國人民保險(xiǎn)公司企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)投保單
中國人民保險(xiǎn)公司企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)投保單
投保單位：
保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)地址：
聯(lián) 系 人： 電話：
茲將下列財(cái)產(chǎn)向中國人民保險(xiǎn)公司投保企業(yè)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)：
保 險(xiǎn) 財(cái) 產(chǎn) 名 稱
保 險(xiǎn) 金 額
特 別 約 定
保險(xiǎn)金額合計(jì)人民幣
保險(xiǎn)費(fèi)率：每千元 元
保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣
保險(xiǎn)期限： 個月自 年 月 日零時起
至 年 月 日二十四時止
注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意，或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。
保險(xiǎn)單號碼 簽發(fā)日期 簽章
投保單位簽章：
年 月 日
第6篇 中國人民保險(xiǎn)公司家庭財(cái)產(chǎn)盜竊險(xiǎn)投保單
中國人民保險(xiǎn)公司家庭財(cái)產(chǎn) 盜竊 險(xiǎn)投保單
被保險(xiǎn)人：____
茲將下開財(cái)產(chǎn)向你公司投保家庭財(cái)產(chǎn)盜竊險(xiǎn)： 編號：__
保 險(xiǎn) 財(cái) 產(chǎn) 項(xiàng) 目
保險(xiǎn)金額
備 注
衣服、臥具、家具、用具、器具、家用電器、文化娛樂用品、交通工具等生活資料
代他人保管的財(cái)產(chǎn)（應(yīng)分別列明財(cái)產(chǎn)名稱及金額）
總保險(xiǎn)金額人民幣：
保險(xiǎn)期限：壹年，自 年 月 日起至 年 月 日二十四時止
保險(xiǎn)費(fèi)率：每年每千元 元
保險(xiǎn)費(fèi)人民幣：
保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)地址：
注意：本投報(bào)單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意，或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。
保險(xiǎn)單號碼 簽單
簽發(fā)日期 復(fù)核
被保險(xiǎn)人簽章：
電 話：
投保日期： 年 月 日
第7篇 中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動車輛投保單（一）
投保人：________________________ 編號：____________________
車輛
牌子
牌照
號碼
用
途
噸位
或
座位
車輛損失險(xiǎn)
第三者責(zé)任險(xiǎn)
保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)
保險(xiǎn)
金額
費(fèi)
率
保險(xiǎn)
費(fèi)
基本保
險(xiǎn) 費(fèi)
固定保
險(xiǎn) 費(fèi)
總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）
地 址：
電 話：
聯(lián)系人：
開戶銀行 單位簽章
及帳號
年 月 日
保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫）
自 年 月 日 時起
保險(xiǎn)期限 個月
至 年 月 日二十四時止
注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意
或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力
第8篇 ××人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單(參考文本)
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第9篇 中國人民保險(xiǎn)公司建筑、安裝工程險(xiǎn)投保單
中國人民保險(xiǎn)公司建筑、安裝工程險(xiǎn)投保單
本投保單由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽字后作為向本公司投保建筑、安裝工程險(xiǎn)的依據(jù)。本投保單為該工程保單的組成部分。
本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前不發(fā)生保險(xiǎn)效力。
投保人：____地址：____
聯(lián)系人：____電話：____
工程關(guān)系方
名稱和地址
是否被保險(xiǎn)人
所有人
承包人及其承包能力(級、類)
轉(zhuǎn)包人及其承包能力(級、類)
其它關(guān)系方
工程名稱和地址
工 程 期 限
首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期
年 月 日
建筑、安裝工程期限
自 年 月 日
至 年 月 日
保險(xiǎn)項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額
保險(xiǎn)項(xiàng)目
保險(xiǎn)金額
費(fèi)率‰
免賠額
特別約定
(1)建筑安裝工程(包括永久和 臨時工 程及物料)
(2)安裝工程項(xiàng)目
(3)場地清理費(fèi)
(4)被保險(xiǎn)人在工地上的其它財(cái)產(chǎn)(列明名稱)
(5)建筑、安裝用機(jī)器、設(shè)備及裝置(另附清單)
保險(xiǎn)金額合計(jì)人民幣
保險(xiǎn)費(fèi)：人民幣
工 程 詳 細(xì) 情 況
體積：長、寬、高、層數(shù)、地下室層數(shù)
基礎(chǔ)施工方法，挖掘深度
主體工程施工方法
工地及附近自然條件情況
地形特點(diǎn)
地質(zhì)及底土條件
地下水水位
最近的河、湖、海的名稱、距離和以往最高、一般和最低水位
以往最大降雨量紀(jì)錄
以往遭受自然災(zāi)害紀(jì)錄
請隨同本投保單提供下列文件：
(1) 工程合同
(2)承包金額明細(xì)表
(3)工程設(shè)計(jì)書
(4)工程進(jìn)度表
(5)工地地質(zhì)報(bào)告
(6)工地略圖
(7)承包人的施工承包許可證
(8)轉(zhuǎn)包人的施工承包許可證
保險(xiǎn)單號碼：
簽發(fā)日期： 簽章：
投保單位簽章：
年 月 日
第10篇 中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動車輛投保單
投保人：________編號：________
車輛
牌子
牌照
號碼
用
途
噸位或
座位
車輛損失險(xiǎn)
第三者
責(zé)任險(xiǎn)
保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)
保險(xiǎn)
金額
費(fèi)
率
保險(xiǎn)費(fèi)
基本保
險(xiǎn)費(fèi)
固定保
險(xiǎn)費(fèi)
總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）
地址：
電話：
聯(lián)系人：
開戶銀行：
帳號
單位簽章：
經(jīng)辦人：
年月日
保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫）
自年月日時起
保險(xiǎn)期限個月
至年月日二十四時止
備注：(1)(務(wù)請注明保額來源及計(jì)算方式)：
第11篇 中國人民保險(xiǎn)公司財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)投保申請書
投保單號：________________
本申請書由投保人如實(shí)地，盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向本公司投保財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的依據(jù)。本申請書為該財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)_____單的組成部分。被_____人：_____財(cái)產(chǎn)地址：_____期限：個月自__________________時正至___________時正建筑情形及周圍情況：_____財(cái)產(chǎn)使用性質(zhì)：是否有警報(bào)系統(tǒng)或安全保衛(wèi)系統(tǒng)：以往損失情況：_____財(cái)產(chǎn)名稱投保金額每次事故免賠額房屋建筑裝置及家俱機(jī)器設(shè)備倉儲物其他物品總_____金額：費(fèi)率：_____費(fèi)：
備注：
投保人(簽名蓋章)________
電話_______
_地址______________________
日期__________
第12篇 金融合同:中國人民保險(xiǎn)公司耕牛保險(xiǎn)投保單
茲將下列耕牛向中國人民保險(xiǎn)公司投保耕牛保險(xiǎn)
耕牛
種類
畜齡
畜性
毛色
特征
保險(xiǎn)金額
保險(xiǎn)費(fèi)
帳面或
市價(jià)金額
投保成數(shù)
總保險(xiǎn)金額：人民幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整
保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣 萬 仟 佰 拾 元 角 分 保險(xiǎn)費(fèi)率： ％
保險(xiǎn)期限： 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止
備注：
投保人：
地址：
電話：
投保日期：
注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力。
第13篇 中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動車輛投保單(樣式二)
中國人民保險(xiǎn)公司 機(jī)動車輛投保單
投保人____ 編號：
車輛型號
牌照號碼
用途
噸位或座 位
第三者責(zé)任險(xiǎn)
保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)
保險(xiǎn)金額
費(fèi)率
保險(xiǎn)費(fèi)
基本保險(xiǎn) 費(fèi)
固定保險(xiǎn) 費(fèi)
總保險(xiǎn)金額：人民幣
地 址：
電 話：
聯(lián)系人：
開戶銀行：
帳 號：
單位簽章：
經(jīng)辦人：
年 月 日
保險(xiǎn)費(fèi)總額：人民幣
自 年 月 日 時起
保險(xiǎn)期限： 個月
至 年 月 日二十四時止
備注：(1)(務(wù)請注明保額來源及計(jì)算方式)：
(2)
第14篇 中國人民保險(xiǎn)公司機(jī)動車輛投保單(樣式一)
中國人民保險(xiǎn)公司
機(jī)動車輛投保單
￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
投保人：________________________ 編號：
車輛
牌子
牌照
號碼
用
途
噸位
或
座位
車輛損失險(xiǎn)
第三者責(zé)任險(xiǎn)
保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)
保險(xiǎn)
金額
費(fèi)
率
保險(xiǎn)
費(fèi)
基本保
險(xiǎn) 費(fèi)
固定保
險(xiǎn) 費(fèi)
總保險(xiǎn)金額：人民幣（大寫）
地 址：
電 話：
聯(lián)系人：
開戶銀行 單位簽章
及帳號
年 月 日
保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù)：人民幣（大寫）
自 年 月 日 時起
保險(xiǎn)期限 個月
至 年 月 日二十四時止
注意：本投保單在未經(jīng)保險(xiǎn)公司同意
或未簽發(fā)保險(xiǎn)單之前，不生保險(xiǎn)效力
第15篇 中國人民保險(xiǎn)公司船舶保險(xiǎn)投保單(樣式二)
中國人民保險(xiǎn)公司
船舶保險(xiǎn)保險(xiǎn)單
保險(xiǎn)單號碼________
本公司依照船舶保險(xiǎn)條款及在本保險(xiǎn)單上注明的其他條件，承保被保險(xiǎn)單位下列
船舶保險(xiǎn):
船舶名稱
種類
用途
制造年份
總噸位
保險(xiǎn)金額
保險(xiǎn)費(fèi)率
保險(xiǎn)費(fèi)
航行范圍:
總保險(xiǎn)金額:人民幣
保險(xiǎn)費(fèi)總數(shù):人民幣
保險(xiǎn)期限: 個月 自 年 月 日零時起至 年 月 日二十四時止
注意:收到保險(xiǎn)單，請即核對。
如有錯誤，希即通知更正。
保險(xiǎn)公司蓋章
年 月 日
第16篇 ××人壽保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)投保單(參考文本)
××人壽保險(xiǎn)公司
人壽保險(xiǎn)投保單
（參考文本）
保險(xiǎn)單編號
no.：
投保單編號
no.：
□體檢 □免體檢
公司提示：請您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務(wù)員聯(lián)系。
第一部分
1．被保險(xiǎn)人姓名 身份證 號碼 性別 出生日期 年 月 日
年齡 民族 單身□ 已婚□ 職業(yè) 職業(yè)編碼
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
郵編
電話號碼（宅） （辦） 與投保人關(guān)系
2．投保人姓名 身份證號碼 性別 出生日期 年 月 日
年齡 民族 單身□ 已婚□ 職業(yè) 職業(yè)編碼
（此內(nèi)容由本公司人員填寫）
住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）
郵編
電話號碼（宅） （辦）
3．受益人姓名 身份證號碼 性別 年齡 住所 與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額
＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。
4．投保險(xiǎn)種
5．保險(xiǎn)金額（大寫） （￥ ） ? ?6. 保險(xiǎn)份數(shù) 份
7．保險(xiǎn)期限 年 8．繳費(fèi)方式 繳
9．繳費(fèi)期 年 10．開始領(lǐng)取年金年齡 歲 11．領(lǐng)取方式 領(lǐng) 12．領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn) 元
13．紅利分派方式 14．保險(xiǎn)費(fèi) 元
15．附加險(xiǎn) 保險(xiǎn)金額 費(fèi)率 起保日期 保險(xiǎn)期限 份數(shù) 保險(xiǎn)費(fèi)
16．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫） （￥）
17．付款方式 現(xiàn)金□ 支票 □ 自動轉(zhuǎn)賬□
第二部分 告知下列事項(xiàng)（必要時本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查）。
投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。
凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。
關(guān)于被保險(xiǎn)人
1．工作單位名稱
2．過去二年平均年收入 元。
3．身高_(dá)___＿厘米；體重__＿公斤
關(guān)于投保人
1．工作單位名稱
2．過去二年平均年收入 元。
3．身高_(dá)_＿厘米；體重__公斤
關(guān)于被保險(xiǎn)人
是 否
4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ □ □
5. 是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動或消遣？ □ □
6．有無機(jī)動車駕駛證？ □ □
7．是否有已參加或正在申請中的其他保險(xiǎn)？ □ □
8．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時是否
曾被拒絕、延或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？ □ □
9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？ □ □
10．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸____年， □ □
每天__＿支。
（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸__＿年， □ □
每天__＿支。于__＿年，因?yàn)開___＿
停止吸煙。
（3）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲__＿年， □ □
每日__＿酒（種類），____（數(shù)量）。
11．最近健康狀況
（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是 □ □
否存在需施行手術(shù)的疾?。?/p>
（2）最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查 □ □
和治療：是否住院或手術(shù)？
（3）最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥 □ □
狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋
常的皮膚??？
12．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ □ □
13．10年內(nèi)是否患有下列疾?。?/p>
（1）冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源 □ □
性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓
（2）腦出血 腦梗塞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦動 □ □
脈硬化癲癇 精神病 酒精中毒
（3）哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 □ □
肺結(jié)核
（3）萎縮性胃炎 潰瘍病 潰瘍性結(jié)腸炎 □ □
胰腺炎 肝炎 肝硬變 膽石癥 膽囊炎
（5）腎炎 腎功能不全 尿路結(jié)石 □ □
（6）白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 □ □
中耳炎
（7）癌 肉芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病 □ □
遺傳性疾病 地方病
（8）糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺 □ □
病 風(fēng)濕病 藥物過敏 職業(yè)病 艾滋病 hiv抗體
陽性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出 疝痔
（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？ □ □
14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？
x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查 □ □
尿液檢查 血液檢查 眼底檢查
15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？
（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙 □ □
（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功 □ □
能障礙
16．16歲以上女性
目前是否懷孕，如是：懷孕____周 □ □
過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦 □ □
科疾??？
是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ □ □
17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖
尿病、腎病 心臟病 中風(fēng) 高血壓 動脈硬化 精 □ □
神病 癌癥 遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體
陽性或是乙肝病毒攜帶者？
關(guān)于投保人
是 否
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□ □
□ □
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□ □
說明：（以上4～17項(xiàng)如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）
特別約定：
聲明與授權(quán)：
1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為 保險(xiǎn)合同 的一部分。
2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險(xiǎn)人健康及其他情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將所需的有關(guān)資料提供給××人壽保險(xiǎn)公司。此授權(quán)書的景印本也同樣有效。
被保險(xiǎn)人（簽名）： 投保人（簽名）：
投保申請日期： 年 月 日
業(yè)務(wù)員 代碼 營業(yè)部 經(jīng)理
公司批注專用
年 月 日
h1194--010831lwj
