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第1篇醫(yī)院授權(quán)委托書格式 第2篇醫(yī)院類委托書格式范例 第3篇醫(yī)院授權(quán)委托書范例 第4篇醫(yī)院委托書格式范文 第5篇醫(yī)院藥品采購授權(quán)委托書 第6篇醫(yī)院授權(quán)委托書樣本 第7篇醫(yī)院授權(quán)委托書格式范本 第8篇醫(yī)院委托書的范本 第9篇2022醫(yī)院委托書 第10篇醫(yī)院授權(quán)委托書怎么寫 第11篇標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書 第12篇醫(yī)院類委托書格式范本 第13篇醫(yī)院授權(quán)委托書 第14篇標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書
第1篇 醫(yī)院授權(quán)委托書格式
篇一
患者姓名:xxx;性別:x;年齡:x;病歷號:xxxxx
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
第2篇 醫(yī)院類委托書格式范例
下面是小編整理的醫(yī)院類委托書格式范例,希望對大家有所幫助。
茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人: (簽章)身份證號:
戶籍地:
受委托人: 身份證號:
戶籍地:
電 話:(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
拓展閱讀:委托書范文
個人委托書
委托人: 性別: 身份證號:
被委托人: 性別: 身份證編號:
本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人:
年 月 日
第3篇 醫(yī)院授權(quán)委托書范例
醫(yī)院授權(quán)委托書包括什么內(nèi)容呢?應(yīng)該怎么來寫?下面是小編精心整理醫(yī)院授權(quán)委托書,希望能幫到你。
標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:
委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項:
在搶救生命垂危患者等緊急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限:長期。
委托人: 年 月 日
附:受托人名單:
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院授權(quán)委托書
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
辦理出院證明委托書
委托書
委托人:
受托人姓名:
本人委托上述受托人辦理出院證明 受托人身份證復(fù)印件委托人身份證復(fù)印件 委托人簽字或蓋章)
年 月 日
第4篇 醫(yī)院委托書格式范文
醫(yī)院委托書格式
住院病人授權(quán)委托書兼住院承諾書
科室 床號 住院號: 患者姓名: 性別: 年齡 歲,
因 來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托 負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:
1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情,并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。
4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。 代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。
同時,我和我的委托人承諾如下:
住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時,由患方自行承擔(dān)責(zé)任。
本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印): 身份證號: 住址:
聯(lián)系電話:
簽具日期: 年 月 日 時 分
代理人簽名(手印): 身份證號: 住址:
聯(lián)系電話: 與患者關(guān)系:
簽具日期: 年 月 日 時 分
醫(yī)院委托書格式范文二:
醫(yī)院委托書
茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人:
身份證號:
電話:
委托人: 身份證號: 電話:
年 月 日
醫(yī)院委托書格式范文三:
患者授權(quán)委托書
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號碼: 住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),
全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
第5篇 醫(yī)院藥品采購授權(quán)委托書
【醫(yī)院藥品采購授權(quán)委托書】
xxx藥業(yè)有限公司:
現(xiàn)委托我院 ,身份證號: ,作為負(fù)責(zé)我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。
有效期: 年 月 日起至 年 月 日止。
法人身份證復(fù)印件 代理人身份證復(fù)印件
企業(yè)簽章:
法人簽章:
簽發(fā)日期: 年 月 日
【醫(yī)院藥品采購授權(quán)委托書】
____________________公司:
茲介紹____同志(身份證號碼___________________)為我院藥品采購員,負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結(jié)算、收貨等事宜,請予以接洽。
xx醫(yī)院
年 月 日
第6篇 醫(yī)院授權(quán)委托書樣本
茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人: (簽章)身份證號:
戶籍地:
受委托人: 身份證號:
戶籍地:
電 話:(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
第7篇 醫(yī)院授權(quán)委托書格式范本
下面是小編整理的醫(yī)院授權(quán)委托書格式范本,希望對大家有所幫助。
姓名: 性別: 年齡: 住院號:
委托人(患者本人): 性別: 年齡:
有效證件號碼:
住址:
委托人: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話:
有效證件號碼:
住址:
與患者的關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (或手印) 年 月 日 時 分
受托人簽名: (或手印) 年 月 日 時 分
醫(yī)師簽名:
談話地點: 年 月 日 時 分
第8篇 醫(yī)院委托書的范本
醫(yī)院委托書
委托書
茲患者_(dá)__________因______________________確實無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫(yī)院
受托人:
身份證號:
電話:
委托人:身份證號:電話:
年 月 日
第9篇 2022醫(yī)院委托書
【醫(yī)院授權(quán)委托書】
患者姓名:xxx;性別:x;年齡:x;病歷號:xxx
委托人(患者本人): 年齡
受托人: 年齡 聯(lián)系電話: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
【辦理《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書】
委托人姓名(新生兒母親):
有效身份證件類別: 有效身份證號碼:
聯(lián)系電話:
受委托人姓名:
有效身份證件類別: 有效身份證號碼:
聯(lián)系電話:
委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩,特授權(quán)委托 (受理人姓名)辦理
(新生兒姓名)的《出生醫(yī)學(xué)證明》 。
凡由受委托人在上述委托權(quán)利內(nèi),代理委托人行為所造成的法律結(jié)果,委托人均予以承認(rèn)。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽: 受委托人簽:
年 月 日 年 月 日
醫(yī)院授權(quán)委托書樣本
【醫(yī)院授權(quán)委托書樣本】
茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人: (簽章)身份證號:
戶籍地:
受委托人: 身份證號:
戶籍地:
電 話:(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
【醫(yī)院授權(quán)委托書樣本】
患者姓名:xxx;性別:x;年齡:x;病歷號:xxxxx
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的簽視同本人的簽。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
醫(yī)院授權(quán)委托書
【醫(yī)院授權(quán)委托書】
姓名: 性別: 年齡: 住院號:
委托人(患者本人): 性別: 年齡:
有效證件號碼:
住址:
委托人: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話:
有效證件號碼:
住址:
與患者的關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的簽視同本人的簽。
受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (或手印) 年 月 日 時 分
受托人簽名: (或手印) 年 月 日 時 分
醫(yī)師簽名:
談話地點: 年 月 日 時 分
第10篇 醫(yī)院授權(quán)委托書怎么寫
委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。而委托人不得以任何理由反悔委托事項。醫(yī)院授權(quán)委托書怎么寫?跟著小編一起去看看。
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼:住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),
全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手?。┠?月 日
擴(kuò)展閱讀:
【法人授權(quán)委托書樣本】
委 托 單 位:________________
法定代表人:________________
受 委 托 人:姓名:________,工作單位:________________
職務(wù):________,職稱:________________
姓名:________,工作單位:________________
職務(wù):________,職稱:________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中,作為我方訴訟代理人,范文《法人授權(quán)委托書怎么寫》。
代理人____________的代理權(quán)限為:____________________
代理人____________的代理權(quán)限為:____________________
委 托 單 位:________________(蓋章)
法定代表人:________________(簽名)
____年____月____日
第11篇 標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書
醫(yī)院授權(quán)委托書怎么寫?下面是小編為大家收集的關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書范本,希望對大家有幫助!
標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書一
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書二
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:
委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項:
在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限:長期。
委托人: 年 月 日
附:受托人名單:
xxx、xxx、xxx、xxx
第12篇 醫(yī)院類委托書格式范本
醫(yī)院類委托書怎么寫?下面小編為大家推薦優(yōu)秀的范文。
醫(yī)院類委托書格式范本一
茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
以供----之用。
此 致 醫(yī)院
委托人: (簽章)身份證號:
戶籍地:
受委托人: 身份證號:
戶籍地:
電 話:(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
醫(yī)院類委托書格式范本二
患者姓名:xxx;性別:x;年齡:x;病歷號:xxxxx
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
拓展閱讀:個人委托書
委托人: 性別: 身份證號:
被委托人: 性別: 身份證編號:
本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人:
年 月 日
第13篇 醫(yī)院授權(quán)委托書
醫(yī)院授權(quán)委托書怎樣寫才能保證書雙方的利益不受損害?下面是小編精心整理的醫(yī)院授權(quán)委托書,供大家學(xué)習(xí)和參閱。
標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:
委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:
1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項:
在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限:長期。
委托人: 年 月 日
附:受托人名單:
xxx、xxx、xxx、xxx
醫(yī)院授權(quán)委托書
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
委托書格式
1.委托書
2.茲因患者xxx因x工作關(guān)系 x重病 x路途遙遠(yuǎn)x出 國
3.確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托:xxx代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
4.以供----之用。
5.此 致醫(yī)院
6.委托人: (簽章)身份證號:
7.戶籍地:
8.受委托人:身份證號:
9.戶籍地:
10.電 話:(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人:
15.受托人:
16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中,作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權(quán)限為:(代為陳述事實,參加辯論,代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請求,進(jìn)行調(diào)解與和解,提起反訴或者上訴)
二、董事會授權(quán)委托書
公司名稱股份有限公司董事會:
本人作為委托人,茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于××年××月××日召開的第××屆董事會第××次會議,并授權(quán)其表決本次董事會的相關(guān)議案。
特此委托
委托人:
二○××年××月××日
第14篇 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書
【標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院授權(quán)委托書】
根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”、《病歷書寫基本規(guī)范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字”等法律法規(guī)規(guī)定,特簽訂授權(quán)委托書如下:
委托人:xxx ;性別: 女 ;民族: 漢族 職務(wù): 醫(yī)院院長,法定代表人
受托人:1、業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科干部
2、醫(yī)院總值班
授權(quán)事項:
在搶救生命垂?;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見的,由受托人執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對該患者立即實施相應(yīng)醫(yī)療措施的批準(zhǔn)權(quán)。
授權(quán)期限:長期。
委托人: 年 月 日
附:受托人名單:
xxx、xxx、xxx、xxx
【醫(yī)院授權(quán)委托書】
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼: 住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件號碼: 住址:
與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日