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第1篇 醫(yī)院藥品郵購責(zé)任協(xié)議
甲方：_________
乙方：_________
一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。
二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據(jù))后的24小時內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_________日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品。
三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價賠償。
四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外)。
五、乙方接受甲方治療時，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。
六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單(有條件的應(yīng)提供dna檢測單)。
七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。
八、乙方所購藥品為：壹號(_________)、貳號(_________)、_________;匯款_________元(大寫)。
九、甲方藥品價格均含郵費。
甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________
負(fù)責(zé)人(簽字)：_________ 負(fù)責(zé)人(簽字)：_________
銀行帳號：_________ 銀行帳號：_________
地址：_________ 地址：_________
郵編：_________ 郵編：_________
電話：_________ 電話：_________
傳真：_________ 傳真：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
第2篇 醫(yī)院藥品郵購協(xié)議
甲方：_________
乙方：_________
一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。
二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_________日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品。
三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價賠償。
四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外）。
五、乙方接受甲方治療時，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。
六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單（有條件的應(yīng)提供dna檢測單）。
七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。
八、乙方所購藥品為：壹號（_________）、貳號（_________）、_________；匯款_________元（大寫）。
九、甲方藥品價格均含郵費。
甲方（蓋章）：_________
乙方（蓋章）：_________
負(fù)責(zé)人（簽字）：_________
負(fù)責(zé)人（簽字）：_________
銀行帳號：_________
銀行帳號：_________
地址：_________
地址：_________
郵編：_________
郵編：_________
電話：_________
電話：_________
傳真：_________
傳真：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
附件
1．乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號內(nèi)劃ο注明；
2．收費采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應(yīng)及時電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。
3．藥品價格：_________。
第3篇 醫(yī)院藥品集中招標(biāo)采購協(xié)議
甲方名稱：____________________________________
乙方名稱：____________________________________
項目名稱：____________________________________
合同名稱：____________________________________
招標(biāo)編號：___________
本合同于_____年_____月_____日，由_________(醫(yī)療機構(gòu)名稱)為甲方，_________(投標(biāo)企業(yè)名稱)為乙方，雙方根據(jù)______年______月______日_________醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)結(jié)果，依據(jù)_________市______年醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購《招標(biāo)議價文件》要求，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，于______年______月______日，按以下條款和條件簽署，簽訂此項藥品購銷合同：
一、藥品名稱、規(guī)格、劑型、包裝、廠家及中標(biāo)價：見附件(中標(biāo)成交藥品目錄)
二、合同金額： 以實際發(fā)生金額結(jié)算。
三、技術(shù)資料：乙方應(yīng)向甲方提供中標(biāo)藥品品種的有關(guān)技術(shù)資料。
四、采購范圍、采購方式、交貨期、交貨地點及交貨方式：
采購范圍：甲方必須在自己定標(biāo)產(chǎn)品中給相應(yīng)的投標(biāo)企業(yè)提交采購訂單。
采購方式：甲方必須通過_________招采平臺采購。
交貨期：乙方通過_________招采平臺接到甲方采購訂單后，在自己承諾的供貨時間內(nèi)交付藥品。
交貨地點：______________________________________________________。
交貨方式：現(xiàn)場驗收、網(wǎng)上記錄。
五、付款方式
藥品到貨經(jīng)雙方驗收合格后，由甲方在_________天內(nèi)按合同總價付款給乙方。
六、質(zhì)量保證
乙方應(yīng)按合同附件(中標(biāo)成交藥品目錄)規(guī)定藥品的規(guī)格、劑型、包裝、生產(chǎn)廠家、中標(biāo)價向甲方提供中標(biāo)藥品。因藥品的質(zhì)量發(fā)生問題的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費更換或退貨。對于達不到使用要求者，經(jīng)雙方協(xié)商，可按以下辦法處理：
(1)更換：由乙方承擔(dān)所發(fā)生的全部費用。
(2)貶值處理：由甲乙雙方協(xié)議定價。
(3)退貨處理：乙方應(yīng)退還甲方支付的貨物款，同時應(yīng)承擔(dān)該貨物的直接費用(運輸、保險、檢驗、貨款利息及銀行手續(xù)費等)。
如在使用過程中發(fā)生質(zhì)量問題，乙方在接到甲方通知后_________小時內(nèi)到達甲方現(xiàn) br> 在質(zhì)保期內(nèi)，乙方應(yīng)對貨物出現(xiàn)的質(zhì)量及安全問題負(fù)責(zé)處理解決。
七、藥品驗收
乙方交貨前應(yīng)按出廠規(guī)定的檢驗方法，對產(chǎn)品做出檢驗。其記錄附在質(zhì)量證明書內(nèi)，作為甲方收貨驗收和使用的技術(shù)條件依據(jù)。但有關(guān)質(zhì)量、規(guī)格、批號、產(chǎn)地、數(shù)量或重量的檢驗不應(yīng)視為最終檢驗。乙方檢驗的結(jié)果應(yīng)隨藥品交甲方。
八、違約責(zé)任
甲方無正當(dāng)理由拒收貨物的，甲方向乙方償付貨物款總值的百分之_________的違約金。甲方逾期驗收，或逾期支付貨物款的，甲方向乙方每日償付貨款總額萬分之五的滯納金。
乙方所交的藥品品種、規(guī)格、技術(shù)參數(shù)、質(zhì)量不符合合同的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的，甲方有權(quán)拒收貨物。
乙方在五個工作日內(nèi)不能送貨到甲方時，乙方向甲方每日償付貨款應(yīng)送貨款萬分之五的違約金。
九、不可抗力事件處理
在執(zhí)行合同期限內(nèi)，任何一方因不可抗力事件所致不能履行合同，則合同履行期間可延長，其延長期與不可抗力影響期相同。
不可抗力事件發(fā)生后，應(yīng)立即通知對方及金藥商*網(wǎng)絡(luò)有限責(zé)任公司，并寄送有關(guān)權(quán)威機構(gòu)出具的證明。
不可抗力事件延續(xù)_________天以上的，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商，并通過監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組的審核后，確定是否繼續(xù)履行合同。
十、仲裁
雙方在執(zhí)行合同中所發(fā)生的一切爭議，應(yīng)通過協(xié)商解決，如協(xié)商不成;按合同事先約定條款，向招標(biāo)經(jīng)辦方和監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組提交仲裁或向合同簽訂地人民法院起訴。
十一、合同生效及其它
合同經(jīng)雙方授權(quán)代表簽字并加蓋單位公章后生效。
乙方投標(biāo)文件的內(nèi)容及其澄清內(nèi)容構(gòu)成本合同不可分割的一部分，如果投標(biāo)文件或澄清的內(nèi)容與本合同條款不符，以本合同的條款為主。
合同執(zhí)行中，如需修改和補充合同內(nèi)容，由雙方協(xié)商，并在監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組同意下，另簽署書面修改補充協(xié)議作為主合同不可分割的一部分。
本合同有效期為_____年(_____個月，合同_________未滿的藥品除外)，從_____年____月____日至_____年_____月_____日。
本合同一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，_________招采平臺一份。
甲方(蓋章)：_____________ 乙方(蓋章)：______________
地址：_____________________ 地址：______________________
法人代表(簽字)：_________ 法人代表(簽字)：__________
委托代理人(簽字)：_______ 委托代理人(簽字)：________
電話：_____________________ 電話：______________________
電傳：_____________________ 電傳：______________________
郵政編碼：_________________ 郵政編碼：__________________
開戶銀行：_________________ 開戶銀行：__________________
帳號：_____________________ 帳號：______________________
_________年______月______日 ________年_______月_______日
簽訂地點：_________________ 簽訂地點：__________________
第4篇 醫(yī)院藥品采購協(xié)議范本
編號：_________
本合同于_________年_________月_________日由_________(招標(biāo)人名稱)(以下簡稱“招標(biāo)人”)為一方和_________(投標(biāo)人名稱)(以下簡稱“投標(biāo)人”)為另一方按下述條款和條件簽署。 鑒于招標(biāo)人為獲得以下藥品和伴隨服務(wù)而進行集中招標(biāo)采購，并接受了投標(biāo)人對上述藥品的投標(biāo)。本合同在此聲明如下：
1.本合同中的詞語和術(shù)語的含義與合同條款中定義相同。
2.下述文件是本合同的一部分，并與本合同一起閱讀和解釋：
(1)投標(biāo)人提交的投標(biāo)函和網(wǎng)上投標(biāo)報價;
(2)藥品需求一覽表;
(3)合同條款;
(4)招標(biāo)代理機構(gòu)發(fā)出的《中標(biāo)通知書》。
3.投標(biāo)人將獲得以下藥品在招標(biāo)周期內(nèi)的供貨資格，并委托_________為配送單位。
4.投標(biāo)人在此保證將全部按照合同的規(guī)定向招標(biāo)人提供藥品和服務(wù)，并修補缺陷。
5.合同所涉及的藥品名稱為：
6.招標(biāo)人在此保證，將在收到投標(biāo)人配送的藥品_________日后，向投標(biāo)人支付貨款。
招標(biāo)人(蓋章)：_________ 投標(biāo)人(蓋章)：_________
招標(biāo)人代表(簽字)：_________ 投標(biāo)人代表(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
第5篇 醫(yī)院藥品采購協(xié)議
合同編號:___________
簽訂地點:__________________________
簽訂時間:__________________________
買受人：_____________
出賣人：_____________
甲乙雙方本著平等、誠實信用的原則，根據(jù)《中華人民共和國民法典》等法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性招標(biāo)文件及藥品集中招標(biāo)采購代理機構(gòu)向乙方發(fā)出的中標(biāo)通知書，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就有關(guān)事項達成如下具體協(xié)議：
一、藥品品種、數(shù)量、價格
采購藥品品種和數(shù)量：甲方向乙方所采購的藥品品種、劑型、規(guī)格、數(shù)量等詳見藥品中標(biāo)品種買賣清單，合計：品種為_____個，簽約金額為____萬元。
合同履行中，藥品數(shù)量可按藥品中標(biāo)品種買賣清單數(shù)量上下浮動30%。對于需要臨時增加藥品數(shù)量的，可在24小時前書面提出。
藥品的價格
1.在合同有效期內(nèi)乙方提交藥品的價格必須是中標(biāo)通知書中確認(rèn)的價格，本價格為甲方的入庫價格。
2.中標(biāo)藥品零售價格執(zhí)行期間，遇國家或省價格主管部門下調(diào)價格時，對未供貨部分，甲乙雙方可協(xié)商調(diào)整中標(biāo)供貨價格，原則上供貨價格按零售價格下降幅度，同比例調(diào)整。
二、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
乙方交付的藥品必須符合國家最新藥典或國家藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，并與投標(biāo)時的承諾相一致，附有該藥品生產(chǎn)企業(yè)同批號的出廠藥品批檢驗記錄或合格證員稈槭占觳欏
三、藥品有效期
乙方交付藥品的有效期應(yīng)與投標(biāo)文件中規(guī)定的有效期相一致。
乙方所提供藥品的有效期不得少于12個月特殊品種雙方另行協(xié)商。
四、包裝標(biāo)準(zhǔn)
乙方提供的全部藥品均應(yīng)按國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)保護措施進行包裝，每一個包裝箱內(nèi)應(yīng)附有一份詳細(xì)裝箱數(shù)量單和該藥品生產(chǎn)企業(yè)同批號的出廠藥品批檢驗記錄或合格證。如為拼裝箱件，箱內(nèi)應(yīng)按前述要求附有各種藥品數(shù)量單和藥品質(zhì)量證明材料復(fù)印件，并加蓋配送企業(yè)公章。
特殊要求：_____________________________。
五、配送服務(wù)
配送由乙方負(fù)責(zé)，乙方按合同要求對甲方提供服務(wù)，每次配送的時間和數(shù)量以乙方收到甲方的書面供貨通知為準(zhǔn)。原則上在乙方收到供貨通知后36小時內(nèi)送達，屬急救及加急供貨的應(yīng)在4小時內(nèi)送達。
六、伴隨服務(wù)
乙方應(yīng)甲方要求提供下列伴隨服務(wù)：
藥品的現(xiàn)場搬運或入庫。
提供藥品開箱或分裝的用具。
對進貨驗收時發(fā)現(xiàn)的破損、有效期少于12個月或不符合特殊約定期限的藥品及其他不合格包裝藥品及時更換。
驗收方式：____________________________。
在甲方指定地點為所供藥品的臨床應(yīng)用免費進行現(xiàn)場講解或培訓(xùn)。
七、雙方的權(quán)利義務(wù)
甲方必須按合同約定采購中標(biāo)的藥品品種除本條第四項規(guī)定外，甲方不得采購其他非中標(biāo)藥品替代中標(biāo)品種。
甲方須在合同規(guī)定的時間內(nèi)，按實際入庫的藥品數(shù)量及時結(jié)算貨款并在貨物驗收入庫后_______日內(nèi)結(jié)清貨款市級以上人民政府、國有企業(yè)等所屬的非營利醫(yī)療機構(gòu)，藥品回款時間從貨到之日起最長不得超過60天。
甲方在接收藥品時，應(yīng)于當(dāng)日對藥品進行驗收入庫，對乙方提供的藥品不符合合同約定的品種、數(shù)量、質(zhì)量要求的部分，甲方有權(quán)拒絕接受。
甲方有證據(jù)證明乙方交付的藥品不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或延期交貨等不按合同約定交貨時，可以書面通知乙方終止該藥品的供貨并可以采購已評定的“藥品候補品種”中的同類侯補藥品，當(dāng)評定的藥品候補品種中選擇不出替代藥品時，可以另行采購替代藥品同時將選擇的替代中標(biāo)藥品名稱、價格、數(shù)量清單或另行采購替代藥品的協(xié)議，在七日內(nèi)由甲方送醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作委員會辦公室和藥品集中招標(biāo)采購代理機構(gòu)各一份備案。
乙方必須按照合同約定的藥品品種、數(shù)量、質(zhì)量要求和期限，配送中標(biāo)藥品并提供伴隨服務(wù)。
乙方應(yīng)保證甲方在使用中標(biāo)藥品時，不存在該藥品專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或保護期等知識產(chǎn)權(quán)方面的爭議，如產(chǎn)生爭議由乙方自行處理和承擔(dān)責(zé)任。
未經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作委員會辦公室書面同意，甲乙雙方不得轉(zhuǎn)讓其應(yīng)履行的合同義務(wù)。
乙方供應(yīng)藥品在醫(yī)院使用過程中，因受舉報、抽檢等檢查出現(xiàn)質(zhì)量問題，屬生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)責(zé)任的，被藥品監(jiān)督管理部門處罰的后果，由乙方負(fù)責(zé)。
八、違約責(zé)任
乙方提供的藥品不符合合同約定質(zhì)量、期限等要求，給甲方造成損失的乙方應(yīng)當(dāng)賠償損失。
乙方不履行本合同或未按合同約定的時間、地點配送藥品或提供伴隨服務(wù)，甲方可要求乙方支付違約金。乙方每延誤7日，違約金為遲交藥品貨款的5%，直至交貨或提供服務(wù)為止，但違約金最高不超過遲交藥品貨款的50%乙方在支付違約金后，甲方要求繼續(xù)履行合同義務(wù)的,還應(yīng)當(dāng)履行應(yīng)盡義務(wù)。違約金不足以彌補甲方損失的，乙方應(yīng)另行賠償損失。
除本合同第七條第四項約定的原因外，甲方不履行本合同或采購其他品牌的非中標(biāo)藥品替代中標(biāo)品種，應(yīng)按不履行本合同的藥品金額或所替代中標(biāo)藥品同數(shù)量金額的5%向乙方支付違約金。違約金不足以彌補乙方損失的，甲方應(yīng)另行賠償損失。
甲方未在合同約定的期限內(nèi)向乙方支付貨款的，乙方可要求甲方支付違約金。甲方每遲延支付7日，違約金為未支付貨款金額的5%，直至甲方支付應(yīng)付貨款為止，但違約金最高不超過未支付貨款金額的50%當(dāng)甲方未支付貨款金額達到本合同約定金額的50%時，乙方可以書面形式通知甲方終止合同，同時書面向醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作委員會辦公室和本地人民政府糾正行業(yè)不正之風(fēng)辦公室報告。
九、合同生效及合同有效期
本合同自雙方簽字蓋章后生效。有效期自合同生效之日起12個月。
本合同履行期滿10日前，一方當(dāng)事人就續(xù)約一事提出書面異議的，本合同履行期滿終止。雙方均未提出異議的，本合同自動續(xù)約至下一輪招標(biāo)采購合同生效之日止，由雙方在原合同上另行簽署同意續(xù)約的意見和新的“藥品中標(biāo)品種買賣清單”。
十、合同爭議解決方式
本合同在履行過程中發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決也可以向工商行政管理部門合同調(diào)解組織申請調(diào)解。協(xié)商或調(diào)解不成的，雙方同意提交
仲裁委員會仲裁。
十一、其他約定事項：________________________。
十二、附則
本合同如有未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商可以簽訂藥品買賣合同的補充協(xié)議，補充協(xié)議不得違背招標(biāo)文件及本合同的實質(zhì)性內(nèi)容。補充協(xié)議與合同具有同等的法律效力。同時，由甲方在七日內(nèi)將補充協(xié)議送醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作委員會辦公室和藥品集中招標(biāo)采購代理機構(gòu)各一份備案。
本合同一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，藥品集中招標(biāo)采購代理機構(gòu)一份，醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購工作委員會辦公室一份。
對故意違反本合同約定和訂立、履行合同中的違法行為，當(dāng)事人應(yīng)及時向本地人民政府糾正行業(yè)不正之風(fēng)辦公室和工商行政管理部門書面報告。
買受人：_____________
住所：_______________________
法定代表人:__________________
委托代理人：_________________
簽名人居民身份證號碼：_______
電話：_______________________
傳真：_______________________
開戶銀行：___________________
帳號：_______________________
郵政編碼：___________________
出賣人：_____________
住所：_______________________
法定代表人:__________________
委托代理人：_________________
簽名人居民身份證號碼：_______
電話：_______________________
傳真：_______________________
開戶銀行：___________________
帳號：_______________________
第6篇 醫(yī)院藥品配送 合作協(xié)議
xx市中心醫(yī)院藥品配送
合作協(xié)議
甲方：
乙方：
甲乙雙方本著誠實信用原則，根據(jù)相關(guān)法律、 法規(guī) 規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就 xx 市中心醫(yī)院藥品配送相關(guān)事宜自愿達成以下協(xié)議，供雙方遵照執(zhí)行。
一、甲方與乙方合作，以甲方的名義在 xx 市中心醫(yī)院開戶，并以該賬戶對外統(tǒng)一收取不低于藥品銷售金額 8% 的配送費。
二、甲方權(quán)利與義務(wù)
1 、甲方負(fù)責(zé)藥品采購、儲存、配送，收取藥品銷售金額 3% 配送費并承擔(dān)相應(yīng)稅費（個別藥品在獲得乙方書面同意時可收取該藥品銷售金額 8% 的配送費），剩余配送費歸乙方所有。
2 、甲方保證配送的藥品符合國家食品、藥品相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定，否則甲方應(yīng)獨自承擔(dān)因藥品原因?qū)σ曳交蚱渌谌皆斐傻乃袚p失，并獨自承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。甲方承擔(dān)藥品配送過程中損毀、遺失等風(fēng)險，乙方不負(fù)責(zé)保管。
3 、甲方指定本公司工作人員 負(fù)責(zé)與乙方對接藥品配送相關(guān)日常工作，不得干涉乙方協(xié)調(diào)工作。
三、乙方權(quán)利與義務(wù)
1 、乙方負(fù)責(zé)相關(guān)客戶關(guān)系的維護，有權(quán)收取藥品銷售金額 3% 配送費外的其它所有稅后配送費，甲方不得干涉乙方對多余配送費用的使用。
2 、乙方不負(fù)責(zé)藥品銷售業(yè)績，不參與甲方對藥品的采購、儲存、配送和保管。乙方有權(quán)按照 xx 市中心醫(yī)院規(guī)定，對甲方藥品配送的時間、數(shù)量、種類、標(biāo)準(zhǔn)做出安排，甲方不得干預(yù)。
四、配送費分配
甲方每月在南充市中心醫(yī)院財務(wù)統(tǒng)計完成后 日內(nèi)，按照合同約定分配原則將相關(guān)款項支付給乙方。若延期支付，甲方應(yīng)每日向乙方承擔(dān)應(yīng)付款項 ‰的 違約責(zé)任 。
五、協(xié)議生效條件
本協(xié)議自甲、乙雙方正式簽署后，在 xx 市中心醫(yī)院開戶成功 之日生效 。
六、保密
甲乙雙方應(yīng)保守 商業(yè)秘密 ，不得向公眾或任何第三方泄露、公開或傳播。否則泄密方應(yīng)承擔(dān)由此給對方造成的損失。除非是：（ 1 ）法律要求；（ 2 ）社會公眾利益要求；（ 3 ）對方事先以書面形式同意。
七、其他
1 、因履行本合同產(chǎn)生的爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商的方式解決，如協(xié)商解決不成，任何一方可向合同簽訂地有 管轄權(quán) 的人民法院提成 訴訟 。
2 、本合同壹式貳份，甲乙雙方各執(zhí)壹份。
甲方（簽章）：
乙方（簽字）：
簽署時間： 年 月 日
簽訂地點：
第7篇 醫(yī)院藥品郵購協(xié)議專業(yè)版
甲方：_________________________________
乙方：_________________________________
一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。
二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_____日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品
三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價賠償。
四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外）
五、乙方接受甲方治療時，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。
六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單（有條件的應(yīng)提供dna檢測單）。
七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。
八、乙方所購藥品為：壹號（_________）、貳號（_________）、_________；匯款_________________元（大寫）。
九、甲方藥品價格均含郵費。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________
負(fù)責(zé)人（簽字）：_______ 負(fù)責(zé)人（簽字）：_______
銀行帳號：_____________ 銀行帳號：_____________
地址：_________________ 地址：_________________
郵編：_________________ 郵編：_________________
電話：_________________ 電話：_________________
傳真：_________________ 傳真：_________________
_________年____月____日 _________年____月____日
附件
1．乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品，在本合同第八條序號內(nèi)劃ο注明；
2．收費采取預(yù)付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應(yīng)及時電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。
3．藥品價格：________________________________________________。
