有哪些制度
醫(yī)療安全預警制度處理程序登記報告制度主要包括以下幾個關鍵環(huán)節(jié)：
1. 事件識別：識別可能引發(fā)醫(yī)療安全問題的潛在風險，如設備故障、藥品過期等。
2. 預警級別設定：根據事件的嚴重程度和影響范圍，設定相應的預警等級，如一級、二級和三級預警。
3. 信息報告：一旦發(fā)現預警事件，立即通過內部系統(tǒng)進行報告，確保信息的及時傳遞。
4. 初始評估：初步評估事件的影響和可能的后果，確定是否需要啟動應急響應。
5. 處理程序啟動：根據預警級別啟動相應的處理程序，包括臨時措施、部門協調、資源調配等。
6. 登記記錄：詳細記錄整個事件的處理過程，包括采取的行動、涉及的人員和時間線。
7. 后續(xù)跟蹤：對事件的處理結果進行追蹤，確保問題得到妥善解決。
8. 整改與預防：針對事件原因進行分析，制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。
內容是什么
在實施醫(yī)療安全預警制度處理程序時，應注重以下內容：
1. 建立完善的信息報告系統(tǒng)，確保員工能夠快速有效地報告異常情況。
2. 定期培訓員工，提高他們對醫(yī)療安全問題的敏感性和應對能力。
3. 設立專門的醫(yī)療安全管理部門，負責預警事件的評估和處理，保持決策的公正性和專業(yè)性。
4. 與外部機構建立合作機制，如疾病控制中心或藥品監(jiān)管機構，以便在必要時尋求技術支持或指導。
5. 保持透明度，及時向患者和家屬通報相關情況，維護他們的知情權。
注意事項
1. 在事件報告階段，務必準確無誤地描述事實，避免因信息錯誤導致誤判。
2. 保持溝通暢通，確保所有相關人員對處理程序有清晰的理解，防止信息滯后。
3. 處理過程中，應兼顧效率和效果，既要迅速響應，又要確保措施的有效性。
4. 重視數據分析，通過歷史數據找出規(guī)律，提前預判和防范可能出現的安全隱患。
5. 保持制度的靈活性，根據實際情況適時調整預警級別和處理程序，以適應不斷變化的醫(yī)療環(huán)境。
醫(yī)療安全預警制度處理程序登記報告制度范文
第1篇 醫(yī)療安全預警制度處理程序登記報告制度
1.根據國務院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》,結合我院情況,制訂本規(guī)定。
2.建立科室醫(yī)療差錯、事故登記本,由科室主任、護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經過、原因、后果。做到及時、準確,并在一周內討論與總結,訂出預防措施。
3.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故,應立即采取補救措施,減少不良后果,并及時報告醫(yī)務處。
4.發(fā)生嚴重醫(yī)療差錯、事故,科主任、護士長應立即向主管院長及醫(yī)務處報告,并于24小時內補交書面報告,當事人也應寫出書面材料。醫(yī)院應及時向衛(wèi)生行政機關報告,必要時申請醫(yī)療事故鑒定。
5.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故的有關病案、原始資料、樣本應妥善保存,不得涂改、偽造、隱匿和銷毀,以備鑒定。對發(fā)生醫(yī)療、護理事故的病案,當事科室應在24小時內交醫(yī)務處專人封存保管,未經主管副院長、醫(yī)務處、護理部同意,不得查閱。
6.院、科領導對醫(yī)療事故要及時組織鑒定,提出處理意見并通知患者或其家屬。任何人不得隨意向其患者或家屬做解釋。
7.發(fā)生醫(yī)療差錯、事故的科室或個人,如不及時按規(guī)定報告,或有意隱瞞不報,事后經領導或他人發(fā)現或揭發(fā)時,按情節(jié)輕重給予當事人及科領導經濟處罰及行政處分。
8.醫(yī)療差錯、事故發(fā)生后,按其性質、情節(jié),分別組織全院或有關科室人員進行討論分析,以提高認識,吸取教訓,并提出今后防范措施?？剖翌I導根據實際情況提出處理意見,上報醫(yī)院。
9.進修人員擔任獨立值班后,發(fā)生差錯事故應由本人負責,實習生在工作中由于責任心不強,不按操作規(guī)定辦,發(fā)生差錯事故應由本人負責外,并根據具體情況追究帶教老師責任。
10.患者死亡后,如家屬對死因提出疑義或引起醫(yī)療糾紛時,上級醫(yī)生應請家屬簽署尸檢通知書;如同意尸檢,應立即通知醫(yī)務處,必須爭取在48小時內進行尸檢,以免影響對死因的判定。
11.科內所有醫(yī)療差錯、事故,應及時登記,由科主任審查簽字后,交醫(yī)務處(護理部)備案。
第2篇 醫(yī)療質量安全事件審評制度
為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質量，進一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險的防范意識，強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制，更有效的防止醫(yī)療質量安全事件的發(fā)生，制定本制度。
一、全院職工，尤其是醫(yī)務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于診療過錯、醫(yī)藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療質量安全事件的審評范圍。
二、醫(yī)療質量安全要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫(yī)療質量管理為主要內容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除醫(yī)療安全隱患并警示責任人和責任科室，限期整改從而確保醫(yī)療安全為目的。
三、醫(yī)療質量安全事件審評工作由醫(yī)務科牽頭，醫(yī)院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負其責，全面抓好落實。
1、針對醫(yī)療質量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫(yī)療質量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫(yī)務科組織相關科室在3日內組織審評。屬于重大醫(yī)療質量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?；蛱卮筢t(yī)療質量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫(yī)務科應立即組織相關科室開展審評。通過詳細調查的形式，分析醫(yī)療安全事件產生的原因，存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，提出防范建議形成書面審評意見，下達整改通知書及處理意見。
2、圍繞事件本身，召開全院或相關科室會議，開展自查自糾，深挖醫(yī)療安全隱患，排查醫(yī)療不安全因素進行全面改進。
3、根據醫(yī)療質量安全事件等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現，確定處罰力度，可為通報、警告、學崗、辭退等處理。并報醫(yī)療質量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構成醫(yī)療事故的按我院醫(yī)療事故處理辦法執(zhí)行。
四、由醫(yī)務科牽頭、績效考核辦負責對整改情況進行反饋和監(jiān)督。
二〇一一年五月十二日
第3篇 醫(yī)療安全報告制度
一、科室每月向醫(yī)教科報告醫(yī)療安全情況，分析科室一個月內是否存在醫(yī)療隱患，并實施討論、提出整改意見，組織科室制訂醫(yī)療安全防范措施。
二、當發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，必須立即報告醫(yī)教科，醫(yī)院必須在12小時內（重大醫(yī)療事故爭議6小時內）上報衛(wèi)生行政主管部門。
三、醫(yī)教科負責對全院醫(yī)療安全情況，月報及每季、年度匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床反饋、通報并分析、講評，指出存在問題提出整改意見，并向院長作出分析報告。
四、醫(yī)院每半年向上級主管部門報告一次，提出整改措施。
第4篇 醫(yī)療安全不良事件報告及獎懲制度
一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍
是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件：
（一）醫(yī)療事件主要是指：醫(yī)療診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件，包括：誤診誤治、麻醉、手術、導管/介入意外、其他。
（二）藥品事件主要是指：在管理及調劑藥品時出現的不良事件及嚴重藥物不良反應等事件，包括：藥品管理應用、藥品調劑分發(fā)、藥品不良反應/事件、其他。
（三）護理事件主要是指：病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關的護理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導管意外、約束意外、轉運意外、輸液不良反應、其他。
（四）醫(yī)學技術檢查事件主要是指：在輔助檢查過程當中因操作失誤或儀器故障等發(fā)生的事件，包括：標本采集、功能檢查、醫(yī)學影像、放射安全、其他。
（五）輸血事件主要是指：在輸血過程中因操作或記錄及嚴重輸血不良反應等事件。
（六）醫(yī)院感染事件主要是指：在院內發(fā)生的嚴重感染等事件。
（七）醫(yī)療器械事件主要是指：因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害等事件。
（八）綜合事件主要是指：在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中發(fā)生的其他不良事件，包括：查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養(yǎng)事件、物品運送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫(yī)療安全（不良）事件分級
（一）警告事件（ⅰ類）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
（二）不良事件（ⅱ類）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害
（三）未造成后果事件（ⅲ類）——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
（四）隱患事件（ⅳ類）——由于及時發(fā)現安全隱患，未形成事實。
三、醫(yī)療安全（不良）事件報告及處理程序
（一）各科室、部門將醫(yī)療安全（不良）事件按事件屬性分別上報至相應職能部門，醫(yī)療相關不良事件上報醫(yī)務部；護理相關不良事件上報護理部；感染相關安全不良事件上報感染管理科；藥品相關不良事件上報藥劑科；器械相關不良事件上報器械科；設備相關不良事件上報設備科；設施相關不良事件上報總務科；治安相關不良事件上報保衛(wèi)科。然后按照管理部門意見進行處理及網絡上報，各科室、部門做好上報記錄登記。
（二）發(fā)生或者發(fā)現醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任報告，同時按上述規(guī)定程序上報相關職能部門。
（三）各職能部門接報告進行調查核實，按事件性質提出處理意見并將處理意見反饋至各相關科室，重大事件上報分管領導。
（四）各相應職能管理部門每季度將上報到本部門的醫(yī)療安全（不良）事件進行統(tǒng)計分析，并于次月10號前報質管辦統(tǒng)計分析。醫(yī)院質管辦應針對全院上報的醫(yī)療安全（不良）事件進行季度分析，并召開一次評估總結會議，分析結果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質量持續(xù)改進。
（五）如醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由各科室將醫(yī)療安全（不良）事件分別報告相關的職能部門，由相關職能部門共同協調解決，必要時上報分管領導組織召開部門間聯席會議。
四、上報方式及時限
（一）書面報告
警告事件（ⅰ類）、不良事件（ⅱ類）發(fā)生后立即報告相關職能部門，且24小時內完成分析報告表交相關的職能部門；未造成后果事件（ⅲ類）、隱患事件（ⅳ類）發(fā)生后立即報告科室負責人，并48小時內完成分析報告表交相關的職能部門。
（二）網絡直報
各科室利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進行網絡直報。
（三）緊急電話報告
在醫(yī)療安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況時使用，并隨后履行書面補報，夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員，電話號碼：48621000。
五、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性
（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。
（三）非懲罰性：報告內容不作為報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
六、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件獎懲
每月由質管辦對不良事件和安全隱患報告例數進行匯總，并對科室進行獎勵。
（一）所有獎懲意見，經醫(yī)院質量與安全管理委員會討論，形成建議，并報院長辦公會通過。
（二）醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，每上報一例，獎勵30元。
（三）定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進行分析，公示有關好的建議和金點子，給予表揚與獎勵。
（四）凡發(fā)現漏報醫(yī)療安全（不良）事件情況，每漏報一例，視其情節(jié)輕重給予100-500元處罰；凡故意隱瞞不報者，一經查實，視情節(jié)輕重給予500-2000元處罰，科室負責人負連帶責任，由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進行處罰。
（五）已經構成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，警告事件（ⅰ類）、不良事件（ⅱ類）由醫(yī)院職能部門根據醫(yī)院《獎懲辦法》進行處罰，未造成后果事件（ⅲ類）、隱患事件（ⅳ類）由科室負責人根據科室考評細則進行處罰。
七、監(jiān)管
醫(yī)療安全（不良）事件管理實行質管辦、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室三級管理體系。
八、本制度由醫(yī)院質量與安全管理辦公室負責解釋。
九、本制度自2023年6月1日起實施。
第5篇 醫(yī)療質量與安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢，進一步推動醫(yī)療質量穩(wěn)步提升，特此制定我院全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標：
1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫(yī)院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務和質量躍上新臺階，各項事業(yè)發(fā)展駛入快車道。
三、 健全質量管理及四級質量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設立醫(yī)院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監(jiān)督及考核體系。
（一）醫(yī)院質量與安全管理委員會
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫(yī)技科室負責人。
辦公室設在質控部，負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
4、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫(yī)療質量控制檢查組
組 長：陳松
副組長：王岳屏（負責醫(yī)務管理組）
姚晉林（負責醫(yī)技護理組）
周吉文（負責信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負責合理用藥及處方點評等工作）
方輝軍（負責醫(yī)保管理檢查指導）
張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導）
曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負責醫(yī)德醫(yī)風、滿意度檢查指導）
李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導）
吳建農（負責臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導）
周 瑩（負責依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總）
李 娟（負責全院護理的具體檢查指導）
付 敏（負責院內感染的具體檢查指導）
武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導）
王 曦（負責病案質量、統(tǒng)計等管理檢查指導）
李 春（負責門診管理、投訴調查、便民措施等安排落實）
藍穗新（負責醫(yī)療糾紛事件調查處理）
崔 瞻（負責各種物資、器材的供應）
陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負責三甲評審條目檢查指導）
醫(yī)療質量控制檢查組職責
1、醫(yī)療質量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執(zhí)行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。
（三）科室醫(yī)療質量控制小組
組長：科主任
副組長：科護士長
成員：質控員、質控員助理
科室醫(yī)療質量控制小組職責
科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：
（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項操作規(guī)程：
１、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規(guī)范化醫(yī)療活動。
２、嚴格執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
３、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫(yī)師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫(yī)囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
４、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
５、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
６、特別警惕重點醫(yī)療場所、重點環(huán)節(jié)、重點病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環(huán)節(jié)和重點病人群醫(yī)療質量安全。抓好急診、手術、醫(yī)技與病歷質量的提高四個重要環(huán)節(jié)。
７、資產、后勤保障部門切實保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫(yī)療質量提高、檢查、考核長效機制
（一）規(guī)范并堅持醫(yī)院工作例會制度
１、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會，公布上月醫(yī)療質量和醫(yī)療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開一次院務會、醫(yī)療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
４、各科室必須及時給職工傳達醫(yī)院各項會議精神。
（二）分管院長醫(yī)療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內容：1、病例或病歷抽查； 2、現場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調查；5、臨床醫(yī)療質量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：（1）住院醫(yī)師報告病歷；（2）主治醫(yī)師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結；
第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內容是：（1）本月工作任務完成情況；（2）質量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫(yī)教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫(yī)務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業(yè)務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量（具體見附則）。以及病人對醫(yī)護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
（四）全院業(yè)務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
（五）醫(yī)務部、科教部定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
（八）科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫(yī)療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質量控制檢查組詳細制定醫(yī)療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統(tǒng)計一次，會議通報，每季度綜合統(tǒng)計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優(yōu)罰差，及時兌現。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫(yī)療質量單項否決。
第6篇 醫(yī)療安全責任的追究制度范本
一、為了加強醫(yī)療質量管理,明確醫(yī)療糾紛的責任,警醒有關責任人員,保障病人及醫(yī)院的合法權益,制定本制度。
二、醫(yī)療糾紛的評析內容:
1、醫(yī)療糾紛的原因及性質。
2、醫(yī)療糾紛的評析結果:可以避免、存在缺陷、不可避免。
三、醫(yī)院在糾紛處理終結后20日內由醫(yī)療糾紛領導小組及有關業(yè)務骨干進行認真的評析,按情節(jié)及后果,認定糾紛性質為可以避免、存在缺陷或不可避免。
1、有下列情況之一,應認定為可以避免的醫(yī)療糾紛:
(1)上級醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的。
(2)由其他缺陷直接導致的醫(yī)療糾紛。
2、有下列情況之一,應認定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛:
(1)在整個診療護理過程中,存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風缺陷或其他缺陷,但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛;
(2)存在醫(yī)療缺陷,但該缺陷與不良后果無直接因果關系。
3、符合下列條件,應認定為不可避免的醫(yī)療糾紛:
(1)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的六種不屬醫(yī)療事故的情形。
(2)醫(yī)務人員在診療護理過程中無過失,由難以預見或雖在預料之中,也已采取了預防措施,但終因難以防范的原因而導致的醫(yī)療意外。
4、司法鑒定結論為醫(yī)院有責任的可認定為可避免的糾紛,也可認定為存在缺陷。
5、對于一些特殊情形的醫(yī)療糾紛由醫(yī)療糾紛領導小組酌情認定。
四、可以避免的醫(yī)療糾紛的處理:
1、負全部責任的,扣回責任科室的當月獎金的10-20%,主要責任人承擔醫(yī)院補償(賠償)費用的10%(最高不超過5000元);經論證,科主任負有責任的,承擔賠償費用的1-1.5%(最高不超過1000元)。
2、負次要責任的,扣除責任科室當月獎金的5-10%,主要責任人承擔醫(yī)院補償(賠償)費用的5%(最高不超過3000元)。視情節(jié),科主任承擔0.5-0.75%的賠償費用(最高不超過500元)。
五、存在缺陷的醫(yī)療糾紛的處理:扣除責任科室當月獎金的5-10%,主要責任人承擔醫(yī)院補償(賠償)費用的4%(最高不超過1000元)。次要責任人承擔主要責任人承擔的費用的20%。
六、雖未經醫(yī)療事故技術鑒定,但由于工作人員脫崗、嚴重不負責任、違紀違法、嚴重違規(guī)違章等造成的醫(yī)療事故或糾紛,因私自收費、惡意使處方外流、私自向病人賣藥賣器械等造成醫(yī)療事故或糾紛的,直接責任人承擔全部賠償費用,同時報請上級機關按有關規(guī)定處理,如吊銷執(zhí)業(yè)資格、延遲晉升、降級等;構成犯罪的,由司法機關依法追究刑事責任。
七、因管理人員“不作為”導致醫(yī)療糾紛并有補償的,除按院規(guī)章制度追究“不作為”的行政責任外,也要承擔一定的經濟責任(最高不超過1000元)。
八、其他未盡事宜由醫(yī)療糾紛領導小組及院領導班子研究認定。
第7篇 醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的核心制度
門、急診首診負責制
一、門診首診負責制
門診實行首診負責制，不得推委病人，當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，必要時可請有關科室會診，再把病人轉到有關科室。當病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時，則必須負責到底，不得推委到其他科室。當門診中發(fā)現病人需要住院時，應及時聯系床位，開出住院證。
二、急診首診負責制
1.一般急診病人，參照門診首診負責制執(zhí)行，由急診室護士通知有關科室值班醫(yī)師。
2.重危病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應首先對病人進行搶救，并馬上通知有關科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發(fā)生的問題，由首診醫(yī)師負責。
3.如遇復雜病例，需兩科或更多科室協同搶救時，首診醫(yī)師應首先實行必要的搶救，并通知醫(yī)療護理部或總值班，以便立即調集各有關科室值班醫(yī)師、護士等有關人員。當調集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救。
三級醫(yī)師負責制度
一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。
二、醫(yī)師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質量管理等方面。
三、在各種診療活動中，下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見，上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。
四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫(yī)師負責；若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。
五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時，仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定，事后再與上級醫(yī)師進行學術探討。
分級護理制度
分級護理共分為4級，即特別護理（專人護理）、一級護理、二級護理和三級護理（普通護理）。病人入院后，由醫(yī)生根據病情決定護理等級，下達醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設不同標記，提示護士根據醫(yī)囑和標記具體落實，護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。
1、特別護理（特護）用大紅色標記，凡病情危重或重大手術后的病人，隨時可能發(fā)生意外，需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護，有時需把病人搬入搶救室或監(jiān)護室。按照特護計劃，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進行基礎護理和生活護理，翻身按摩等。特護的收費比較高，上級有收費標準，自費病人應考慮病人的負擔能力。
2、一級護理用粉紅色標記，表示重點護理，但不派專人守護。對絕大多數重危病人來說，這就算是高等級的護理。按規(guī)定，對一級護理的病人，護士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指（趾）甲等。
3、二級護理用藍色標記，表示病情無危險性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人，規(guī)定每1～2小時巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護士。
4、三級護理是普通護理，不作標記。對這個護理級別的輕病人，護士每3～4小時巡視1次。
各級護理病情依據和護理要求
住院病人由醫(yī)師根據病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求)標記。
一、特別護理
(一)病情依據：
1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。
2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。
3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。
(二)護理要求：
1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。
2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。
3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。
二、一級護理
(一)病情依據：
1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。
(二)護理要求：
1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。
3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。
4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發(fā)生合并癥。
5.加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
三、二級護理
(一)病情依據：
1.病重期急性癥狀消失、特殊復雜手術、大手術后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
3.一般手術后或輕型先兆子癇等。
(二)護理要求：
1.臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。
2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次。
3.做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發(fā)生合并癥
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
四、三級護理
(一)病情依據：
1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。
3.可以下床活動，生活可以自理。
(二)護理要求：
1.可以下床活動，生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。
3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。
4.對產婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。
5.進行衛(wèi)生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
病例討論制度
一、臨床病例討論
（一）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。
（二）臨床病例討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。
（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。
（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。
二、疑難病例討論
凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。
三、術前病例討論
一般手術經主治醫(yī)師決定即可，但中、大、重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。
四、死亡病例討論
（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。
（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當日完成），? 并報醫(yī)療護理部和院領導。
（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。
（四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。
會診制度
一、科內會診
對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關衛(wèi)生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。
二、科間會診
（一）門診會診
根據病情，若需要他科會診或轉?？崎T診者，須經本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持會診單和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其它有關科室會診。
第8篇 醫(yī)療質量安全管理委員會工作制度
一、在院長領導下,進行日常醫(yī)療質量與安全管理工作,并為醫(yī)院在醫(yī)療質量與安全管理方面的決策提供信息服務。
二、組織制定醫(yī)療質量與安全管理制度,編制醫(yī)療質量與安全管理計劃,督促檢查計劃的執(zhí)行與落實。
三、廣泛開展醫(yī)療質量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫(yī)療質量與安全管理活動。
四、負責組織和實施醫(yī)療質量與安全方面的檢查、評價、考核,對其存在的問題進行反饋,提出改進措施。
五、醫(yī)療質量與安全管理委員會每季度開會一次,通報季度質量與安全管理信息,研究醫(yī)療質量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術)、糾紛病案的討論。
七、組織醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的鑒定工作。
八、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規(guī)定上報。
九、參加各種醫(yī)療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。
十、每年年終召開總結會議,總結當年工作,制定次年工作計劃。
十一、醫(yī)療質量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第9篇 醫(yī)院醫(yī)療機構新生兒安全管理制度
一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院,應 當安排至少1名 掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在分娩現場。分娩室應當配各新生兒復蘇搶救的設備和藥品。
二、產科醫(yī)護人員應當接受定期培訓,具各新生兒疾病早期癥狀的識別能力。
三、新生兒病房(室)應當嚴格按照護理級別落實巡視要求1無陪護病房實行全天巡視。
四、產科實行母嬰同室,加 強母嬰同室陪護和探視管理:住 院期間,產婦或家屬未經許可不得擅 自抱嬰兒離開母嬰同窒區(qū)。因醫(yī)療或護理工作需要,嬰兒須與其母親分離時,醫(yī) 護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作,嚴 防意外.
五、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關規(guī)定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶,如 有損壞、丟失,應當及時補辦,并認真核對,確 認無誤。
七、新生兒出入病房(室 )時 ,工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記,并 對接收人身份進行有效識別。
八、規(guī)范新生兒出入院交接琉程。新生兒出入院應當由醫(yī)2人員對某陪護家屬身份進行驗證后,由 醫(yī)護人員和家屬簽字確認,并記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房(窒 )應 當加強醫(yī)院感染管理,降低醫(yī)院感染發(fā)生風險。
十、新生兒病房(室 )應 當制定誚防應急.預 案,定 期開展安全隱患排查和應急演練。十一、對于無監(jiān)護人的新生兒,要按照有·關規(guī)定報告公安和民政等部門要善安葺,并 記錄安置結果。
十二、對于死胎和死嬰,醫(yī) 療機構應當與產婦或其他監(jiān)護人溝通確認,并柙強管理;嚴 禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的死胎、死嬰,經 醫(yī)療機構征∷得產婦∷或其他監(jiān)∷護人等∷同∷意后,產 婦或其他監(jiān)護人等應當在醫(yī)療文書上簽字并配合辦琿相_手 續(xù)。醫(yī)療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管琿條例》等妥善處理,不 得交由產婦或其他監(jiān)護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規(guī)定的單位和個人,依 法承擔相應法律責任。
第10篇 醫(yī)療設備安全監(jiān)管制度
1. 為防止一些特殊醫(yī)療器械在使用中對病人和對工作人員造成傷害，必須對設備進行安全檢查和檢測。
2. 為確保醫(yī)療設備始終處于最佳的性能狀態(tài)，并及時發(fā)現設備性能的變化，按照國家質量技術監(jiān)督部門規(guī)定的周期，對設備狀態(tài)進行定期檢測。
3. 操作使用人員應按設備使用說明書及操作規(guī)程要求對設備定期進行日常維護和保養(yǎng)。
4. 工程技術人員對設備進行定期安全檢查：1.電器安全檢查：檢查各種引線、插頭、連接器有無破損，接地線是否可靠，接地線電阻和電流是否在允許范圍內。2.機械檢查：檢查機架是否牢靠；機械運轉是否正常；各種連接部件有無松動、脫落或斷裂等跡象。
5. 醫(yī)療器械使用過程中出現醫(yī)療器械不良事件，應按照國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理辦法的要求，逐級上報并立即停止使用。
——人民醫(yī)院
第11篇 醫(yī)療廢物相關人員職業(yè)安全防護和健康體檢制度
一、保健院隊從事醫(yī)療廢物消毒、毀形收集、轉運貯存、裝運等工作的管理人員配備必要的防護用品。
二、每年對上述人員進行健康檢查，必要時對有關人員進行預防接種，防止其身體受到損害。
三、專職人員在接觸或處置醫(yī)療廢物作業(yè)時，必須穿戴工作衣、帽、鞋、口罩、手套等防護用品，每次作業(yè)結束后應當及時按規(guī)定隊防護用品和手進行消毒和清洗。
四、防護用品有破損時，應及時予以更換。
第12篇 婦產科醫(yī)療質量與安全管理制度
為了提高婦產科醫(yī)療質量管理水平，落實院科兩級質量管理制度，維護患者利益，保障醫(yī)療安全，促進質量持續(xù)改進，特制訂本制度，實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學、護理等各方面進行統(tǒng)一管理及協調，領導科室質量管理小組及負責科室業(yè)務規(guī)劃與發(fā)展。
2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理，協助科室新技術、新業(yè)務的開發(fā)應用及科室行政管理。
3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術操作及其他各項診療活動中執(zhí)行技術規(guī)范的情況，并有權作出違規(guī)記錄及處罰。
二、醫(yī)療管理
用藥，盡量減少病人醫(yī)療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫(yī)德醫(yī)風
1、加強醫(yī)德、醫(yī)風建設，改善服務態(tài)度，提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協調好后方可轉診。
2、不準收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經濟獎勵。
3、加強“反商業(yè)賄賂法”的學習，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進科室，不準與醫(yī)藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。
第13篇 醫(yī)院醫(yī)療保健機構產科孕產婦和嬰兒安全管理制度
一、產科依法服務管理制度
(一)為確保產科質量,保護母嬰安全,縣級以上衛(wèi)生行政部門必須依據《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》、《江蘇省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》和有關法律、法規(guī)的規(guī)定,嚴格執(zhí)行助產技術的準入制度。對未取得《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保健技術考核合格證書》的單位和個人,一律不得開展助產技術服務。違法服務的,依法追究當事人的法律責任。
(二)未經批準擅自開展助產技術的非醫(yī)療保健機構,由縣級以上衛(wèi)生行政部門依據《江蘇省實施〔中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條規(guī)定進行查處,責令停止違法行為,沒收違法所得。情節(jié)嚴重的,依據《醫(yī)療機構管理條例》第四十七條規(guī)定吊銷其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。
(三)逾期不校驗助產技術服務執(zhí)業(yè)許可證,繼續(xù)從事助產技術服務的,由原發(fā)證部門責令限期補辦校驗手續(xù),拒不校驗的,由原發(fā)證部門依法吊銷助產技術服務的執(zhí)業(yè)資格。
(四)非法醫(yī)療保健機構開展助產技術服務的,由縣級以上衛(wèi)生行政部門依據《醫(yī)療機構管理條例》第四十四條規(guī)定進行查處。已取得醫(yī)師資格未取得助產資格的個人,擅自從事助產技術服務的,按《安徽省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條進行查處,并按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(五)已取得助產資格的個人,在未取得助產執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機構和非醫(yī)療機構從事助產技術服務的,按照《江蘇省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條查處,按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》吊銷其醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。構成犯罪的,依法追究刑事責任。
(六)產科助產技術人員除取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》或者《護士執(zhí)業(yè)證書》外,醫(yī)生和助產師(士)還應取得《母嬰保健技術考核合格證書》方可從事助產技術服務。產科應將取得的《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》掛在產科明顯處。并將取得助產技術資格的人員,在產科對外公布,以接受監(jiān)督和供孕產婦知情選擇服務,未取得資格的人員只能由有資格的人員帶教見習,不能獨立施行助產技術服務。
二、村級婦幼保健員的管理制度
村級婦幼保健員必須經過縣級以上的母嬰保健技術培訓,只從事孕期保健,護送產婦住院和產后訪視母嬰的保健工作,村級婦幼保健員不得違法開展家庭接生。原家庭接生員轉變?yōu)榇寮墜D幼保健員后仍違法接生者,依法追究法律責任。
三、《出生醫(yī)學證明》發(fā)放管理制度
規(guī)范《出生醫(yī)學證明》的發(fā)放管理制度,嚴格執(zhí)行《江蘇省(出生醫(yī)學證明)管理辦法》,落實專人負責,明確責任,嚴格把好發(fā)證關。每個接產機構不但在孕婦學校,而且醫(yī)務人員要在產前保健時要認真進行宣傳。每個單位都要設立固定的宣傳欄,大力宣傳《出生醫(yī)學證明》使用的重要意義,公告《出生醫(yī)學證明》發(fā)放程序。從每個新生兒出生后就要認真發(fā)放好法定的《出生醫(yī)學證明》。提高《出生醫(yī)學證明》的使用率,并用電腦認真做好《出生醫(yī)學證明》發(fā)放管理和信息統(tǒng)計上報工作。
四、產科安全管理制度
(一)實行業(yè)務副院長行政查房制度,及時協調院內相關科室關系,解決產科工作中存在的問題,督促改進產科工作,并做好記錄備查。
(二)實行科主任負責制。嚴格執(zhí)行《江蘇省孕產期保健工作規(guī)范》和《江蘇省各級醫(yī)療保健機構產科建設標準(試行)》配備各級各類產科工作人員、產科設備,建立健全產科工作制度,落實各種人員職責。
(三)成立院內產科搶救組、產科質量管理小組,按照《江蘇省縣、鄉(xiāng)級產科質量標準》每半年評價一次產科質量,并做好登記。
(四)嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度和產兒科雙查房制度,產兒科要互相配合,同時負責對轉入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治,執(zhí)行嬰兒安全管理制度。
(五)實行產科危重病人請示報告制度。發(fā)現危重孕產婦,要及時報告上級醫(yī)師和科主任,科主任接到通知后,應及時奔赴現場搶救,指揮搶救工作,并報告醫(yī)院,協調各相關科室共同組織搶救。
(六)嚴格實行醫(yī)生、護士每班值班、交接班制度。實行一、二線醫(yī)師雙崗負責制。特殊情況個別交接;交接時應對孕產婦的胎心、產程進展、高危因素變化等情況進行詳細檢查,并如實記錄、簽字?？浦魅螒獙唤影嗲闆r進行詳細檢查和監(jiān)督。
(七)加強對產科人員的助產技術培訓。實行產科人員繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理制度,有計劃安排醫(yī)師進修、學習、參加學術會議,不斷提高技術水平。積極引進和推廣產科服務新知識新技術,促進產科質量不斷提高。
五、建立愛嬰醫(yī)院產科質量自我評估管理制度
各愛嬰醫(yī)院和愛嬰衛(wèi)生院必須嚴格執(zhí)行《愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)工作規(guī)范》,認真實施促進母乳喂養(yǎng)成功十條措施,嚴格遵守《國際母乳代用品銷售守則》。按照衛(wèi)生部《愛嬰醫(yī)院監(jiān)督管理指南》和《愛嬰醫(yī)院復查評估標準》進行自我監(jiān)督評估,確保愛嬰醫(yī)院質量,作為每年產科質量評估成績之一,連續(xù)三年記錄。不合格者不予以產科執(zhí)業(yè)許可證的檢驗換證。并取消愛嬰醫(yī)院資格和愛嬰醫(yī)院母嬰同室收費標準。
六、孕產婦安全管理制度
(一)認真做好孕婦系統(tǒng)管理,產前保健時醫(yī)療保健機構必須統(tǒng)一使用依法印制的《江蘇省孕產期保健手冊》,如實填寫相關內容,按要求認真做好孕婦學校健康教育,孕期保健服務。孕婦住院分娩時須將《江蘇省孕產期保健手冊》交給產科,通知在檢查產婦后要向孕婦和家屬介紹產婦情況,耐心細致解釋分娩本身的安全性和風險性,提供咨詢服務,提倡和鼓勵自然分娩,使產科醫(yī)生及時掌握孕婦孕期保健情況,記錄分娩情況,做好產后保健記錄以及產后入戶訪視的母嬰保健情況。
(二)對住院分娩的孕婦,接診人員要詳細、如實地填寫孕產婦姓名、丈夫姓名及夫妻雙方身份證號碼、住址、聯系電話。
(三)產房實行24小時負責制,負責第一產程到第三產程全產程監(jiān)護的產時保健服務,助產人員除掌握適宜產科技術外,還應掌握一定的新生兒窒息復蘇技術,搶救危重患兒時應有兒科醫(yī)師進產房負責搶救,助產人員協助。實行剖宮產術需由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師決定,主刀醫(yī)師應具備婦產科醫(yī)師職稱,具備國家認可的中專及以上醫(yī)學學歷。
(四)危重孕產婦的急救和轉診制度
1、急救和轉診網絡的建設
縣級以上衛(wèi)生行政部門,應負責規(guī)劃本行政區(qū)域內的孕產婦急救和轉診網絡,建立母嬰安全綠色通道。根據區(qū)域范圍和醫(yī)院的技術、設備、人員等條件,將轄區(qū)內所有開展助產技術服務的醫(yī)療保健機構,按轉診分片負責的原則,確定其在轉診中的上下級關系,由指定的上級機構包片負責接收下級醫(yī)院危重孕產婦的轉診任務。在農村地區(qū),一般以具備搶救能力的縣級綜合醫(yī)院為轉診中心。
衛(wèi)生行政部門應將轉診網絡名單向轄區(qū)內全部醫(yī)療機構及群眾公布,并制定明確的轉診程序,規(guī)定什么情況轉哪級醫(yī)療機構。各級醫(yī)療保健機構按規(guī)定接納本機構能診斷和處理的孕產婦,對規(guī)定服務范圍以外的高危孕產婦應及時轉至相應的上級醫(yī)院進行診治。各級醫(yī)療保健機構應以積極主動的態(tài)度對待轉診,不能延誤或推諉。
2、轉診中心的條件
轉診中心應具備各種難產診療技術、產科及新生兒危重癥的搶救技術、全套麻醉、呼吸、循環(huán)管理等技術相應設備,以及產科搶救藥品,產科搶救設備、搶救制度,而且搶救物品隨時處于功能狀態(tài)。
3、各級轉診中心應具備急救車,且24小時有人值班。如果本院急救車外出,應迅速聯系當地急救站或通知本地區(qū)衛(wèi)生行政部門協調附近醫(yī)院解決。在偏遠地區(qū)或交通不便的地區(qū),應動員社區(qū)力量來解決轉診所需的交通工具和人力,如組織固定的擔架隊,在必要時一面利用人力轉運產婦,同時通過電話與上級急救中心聯系,由上級醫(yī)院派出救護車,兩種方法相結合,盡量縮短轉運時間,轉運的醫(yī)務人員和接診人員應有在轉運途中初步急救的能力。
4、轉診過程的要求
下級醫(yī)院應在識別出高危后及時上轉,不要等病情危重時方轉,上級轉診中心應及時向下級單位反饋轉診病人的診斷、治療、處理、結局等信息,指導如何處理。
七、母嬰同室安全管理制度
(一)產科醫(yī)務人員要樹立安全意識,院科兩級要加強管理和督促檢查,防止意外和突發(fā)事件的發(fā)生。母嬰同室區(qū)安裝防盜門,非探視時間不得開放,做好防盜門鎖匙的交接班,若有突發(fā)事件發(fā)生隨時保證能打開大門。
(二)責任護士要向住院孕產婦進行入院宣教,宣教內容:(1)入院須知;(2)探視陪護制度;母嬰同室安全管理制度。宣教后責任護士和孕產婦要簽名。
(三)實行當班醫(yī)護人員查房,清點母嬰人數,交接制度,實行交班責任制。使嚴格的醫(yī)療和護理工作制度并得到落實,保證母嬰得到安全的醫(yī)療和護理服務。
(四)嚴格母嬰同室陪護和探視制度
為防止交叉感染,確保母嬰安全。非探視時間一律不予進入母嬰同室區(qū)探視,進入探視者要進行簽名登記,患呼吸道傳染病和紅眼病等患者等患者嚴禁探視,獲準入探視者必須清潔消毒雙手后才可入室,探視時間不超過半小時,每次探視只允許1-2人,需要陪護者由產房護士長根據產婦具體情況發(fā)放陪護卡,一卡只允許一人陪護,其余外來人員未經許可一律不得進入母嬰同室區(qū)。探視和陪護人員身份要登記清楚,除特殊情況外,原則上非親屬不許探視。母嬰同室區(qū)工作人員發(fā)現可疑人員要立即報告醫(yī)院保衛(wèi)科。
八、嬰兒安全管理制度
(一)對分娩女嬰或殘疾嬰兒并有棄嬰傾向的產婦及家屬,要做好認真細致的思想教育工作,并報告科主任和醫(yī)院領導。
(二)住院期間,產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。
(三)因醫(yī)療或護理工作需要,嬰兒須與其母親分離時,醫(yī)護人員必須和產婦或家屬認真做好嬰兒的交接工作,嚴防意外。必須做到:1、工作人員須掛牌上崗;2、抱嬰兒或還嬰兒時,須在母嬰分離情況記錄薄上填寫清楚抱(還)嬰的日期、時間、母嬰分離原因,并有醫(yī)護人員和產婦或嬰兒父親雙方簽名;
(四)嬰兒出生時立即在嬰兒病歷上蓋上嬰兒腳印,出院時必須由母親在病歷上加蓋母親拇指印,而且必須進行《嬰兒出院產科登記》后經當班護士核對,雙方簽字確認后方可離院。除產婦死亡或昏迷神智不清情況下由父親簽字認領外,單親母親和發(fā)生產婦死亡的情況時,才由其有血緣關系的親屬認領,一般情況不允許無血緣關系的其他親屬隨意認領嬰兒。
九、終止妊娠制度
(一)進行早期藥物流產、人工流產、有醫(yī)學指征需要終止妊娠時,須向受術者說明藥物流產、人工流產或終止妊娠可能出現的不良反應及意見情況,經本人和家屬同意并簽署意見。
(二)如為計劃生育引產的,按計劃生育部門的有關規(guī)定執(zhí)行。
(三)凡屬大月份引產的,須持有計劃生育部門的證明,經醫(yī)院領導審核批準后,方可施行引產。同時,要做好有關情況的登記備案工作。
(四)凡引產出來的嬰兒,必須認真填寫孕周、引產出來的時間、嬰兒性別、死(活)嬰、處理結果等,并有兩名醫(yī)護人員簽名。
(五)嚴禁進行假結扎、假放環(huán)、非法取環(huán),杜絕出具虛假《出生醫(yī)學證明》和《計生手術證明》、《嬰兒死亡證明》。
十、棄嬰處理制度
(一)醫(yī)院內或周邊發(fā)現棄嬰時,必須指定專人看管,并及時報告醫(yī)院領導,及時報告公安機關登記備案,及時轉送社會福利部門收養(yǎng)。
(二)任何單位和個人不得向社會提供棄嬰信息,更不得擅自向社會人員提供棄嬰。
十一、胎兒性別鑒定管理制度
(一)醫(yī)療保健機構要加強對檢驗科、、b超室、產科的嚴格管理,加強醫(yī)務人員的法制教育,提高法制意識,嚴禁采用檢查、b超、羊水染色體性別檢查等技術手段進行胎兒性別鑒定,認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國母嬰保健法》、《江蘇省實施【中華人民共和國母嬰保健法】辦法》、《江蘇省禁止選擇胎兒性別終止妊娠的規(guī)定》中關于禁止對胎兒進行性別進行性別鑒定的規(guī)定。
(二)對懷疑胎兒可能為伴性遺傳病,需要進行性別鑒定的,必須經國家衛(wèi)生部的《產前診斷管理辦法》所規(guī)定的程序進行,并由安徽省 衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療保健機構進行鑒定。
(三)b超室常規(guī)胎兒b超檢查時要嚴格遵守規(guī)定不能進行胎兒性別檢查,而且要對所進行的孕婦檢查情況進行專項登記備查。
(四)對違反規(guī)定非法進行性別鑒定和引產的單位和個人,要依據《中華人民共和國母嬰保健法》和有關法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行查處,構成犯罪的,依法追究刑事責任。
十二、產科相關登記制度
孕婦在產科門診早孕檢查時就開始建立《孕產期保健手冊》,并按要求提供系統(tǒng)規(guī)范的孕產期保健服務,要逐項填寫完整編號、序號。分娩時必須按統(tǒng)一規(guī)定的表格認真填寫相關記錄。
第14篇 醫(yī)療質量安全培訓制度
全體職工正確掌握醫(yī)療安全知識,提高醫(yī)療技術水平,認識搞好醫(yī)療安全的重要意義,重視新都區(qū)和國家的醫(yī)療安全方針和法律法規(guī),認真地遵守有關醫(yī)療安全的規(guī)章制度,保證實現醫(yī)療安全,特制定本制度。
一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫(yī)療設備,制定安全操作規(guī)程,作為安全教育的主要內容。
三、工進行“三級”安全教育。
(一)入院教育
1、新進人員需經過院領導辦公室、醫(yī)務科、護理部和院感科進行崗前培訓;
2、醫(yī)療安全教育內容包括:學習醫(yī)療、護理、藥劑等有關的有醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度等;具有醫(yī)療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業(yè)病的預防等知識。經考核合格,方可分配到科室。
(二)科室、崗位教育
科室的安全教育由科室負責人負責,教育內容包括:科室內診療操作規(guī)程、主要設備的性能、特色技術操作規(guī)范、科室刮玻璃制度、科內醫(yī)療設施設備使用方法、安全注意事項等。經考核合格,方可進行相應的工作,教學課時不少于24小時。
(三)現場教育
現場安全教育由代教老師負責,教育內容包括:工作特點,主要設備原理、操作注意事項及操作規(guī)程,崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫(yī)療設施設備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫(yī)院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓,主要學習醫(yī)療安全的法律、法規(guī)、方針、政策、標準、制度、安全管理,安全知識和醫(yī)療安全工作經驗教訓等內容。
2、對醫(yī)院、科室內部崗位調動及脫崗半年以上的員工,必須重新進行科室級和現場安全教育,經考試合格,方可上崗作業(yè)。
五、新項目、新技術的開始教育
在新項目。新技術開展前,新設備、新材料、新產品使用前,要按新的安全操作規(guī)程,對相關義務人員和有關人員進行專門培訓,經考試合格,方能進行操作。
六、特種作業(yè)人員教育
特種作業(yè)人員必須按(1999年,國家經貿委令第13號)《特種作業(yè)人員技術培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業(yè)操作證后,方上崗工作。
七、事故教育
1、對違規(guī)、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫(yī)療安全培訓學習。
2、發(fā)生重大醫(yī)療事故和惡性未遂事故后,醫(yī)院醫(yī)務科要組織有關人員進行現場培訓學習,吸取事故教訓,防止類似事故重復發(fā)生。
3、預防事故的措施及發(fā)生事故后應采取的緊急措施。
八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫(yī)療安全情況等制度,對職工進行經常性教育。
九、醫(yī)療質量安全管理委員會定期對安全教育制度執(zhí)行情況進行檢查,檢查主要內容:學前有否安排,參加有否簽到,學習有否記錄。
第15篇 醫(yī)療廢物安全處置制度
為了加強醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，根據衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》制訂本制度。
一、醫(yī)療廢物的界定根據衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護總局二〇〇三年十月十日制定的《醫(yī)療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫(yī)療廢物時要遵循以下分類處理的原則：
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中，隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋，并及時密封。
2、損傷性廢物如手術利器和使用過的針頭裝進專用的利器盒中。
以上1、2類醫(yī)療廢物由產生科室的相關責任人按規(guī)定程序進行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液，先加1/5量的漂白粉（糞便加2倍量20%的漂白粉溶液）攪勻后加蓋放置4小時，再倒入廁所。
四、醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護手套，工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散事故時按《醫(yī)院固體醫(yī)療廢物處理應急方案》處理。
萬安衛(wèi)生院
2023年1月
第16篇 醫(yī)療安全警訊事件報告制度
為了堤高醫(yī)務人員風險意識，加強醫(yī)療安全管理，及時妥善處理安全隱患事件，保證醫(yī)院的安全運行，特制定此制度。一、醫(yī)療安全警訊事件是指即將發(fā)生或已經發(fā)生的對醫(yī)療安全有明顯危害的事件，包括：（一）可能引起 ...
?? 為了堤高醫(yī)務人員風險意識，加強醫(yī)療安全管理，及時妥善處理安全隱患事件，保證醫(yī)院的安全運行，特制定此制度。
一、醫(yī)療安全警訊事件是指即將發(fā)生或已經發(fā)生的對醫(yī)療安全有明顯危害的事件，包括：
（一）可能引起患者人身損害或者死亡的事件。
（二）可能引起患者額外經濟損失的事件。
（三）可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。
（四）可能給醫(yī)院帶來經濟損失的事件。
（五）可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經濟損失的事件。
（六）可能給醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件。
二、在日常醫(yī)療工作中，需報告的醫(yī)療安全警訊事件，具體如下：
（一）出現醫(yī)療意外。
（二）家屬對醫(yī)療過程堤出異議或有糾紛傾向。
（三）本院因術后并發(fā)癥需再次手術的。
（四）手術或有創(chuàng)操作中異物留置體內。
（五）手術、放療、石膏固定等有區(qū)域高度局限治療時部位錯誤。
（六）正常分娩母嬰意外傷害事件。
（七）越級、超權限開展有創(chuàng)診斷和治療。
（八）主要疾病誤診、漏診三天以上。
（九）對主要疾病診斷、治療有明顯影響的延誤事件。
（十）主診醫(yī)師擅自改變集體或科主任查房制訂的診療計劃或手術方式。
（十一）血型不合的輸血、溶血反應、輸入污染或過期血液。
（十二）出現中、重度藥物不良反應、輸液或輸血反應。
（十三）留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。
（十四）各項治療檢查時可能引起患者臟器功能中重度損害或死亡的并發(fā)癥。
（十五）各種操作失誤或意外致病人器官、組織計劃外損傷事件。
（十六）違反各種診療常規(guī)和技術操作規(guī)范，致院內感染、中毒等危害身體健康事件。
（十七）超常規(guī)藥物劑量應用致不良反應事件。
（十八）藥物錯發(fā)、誤服、誤注。
（十九）重要檢查標本丟失。
（二十）血型檢驗錯誤。
（二十一）檢查、檢驗報告單姓名、性別、部位、結論錯誤。
（二十二）病人身份識別錯誤。
（二十三）住院患者醫(yī)院內摔傷、墜床或非正常死亡。
（二十四）收治“三無”病人。
（二十五）外院轉入的疑難、危重病人。
（二十六）醫(yī)務人員明顯推諉病人的檢查、治療事件。
三、當事科室在發(fā)現醫(yī)療安全警訊事件后，均應及時向主管職能部門報告事件發(fā)生情況。重要、緊急事件或已造成不良后果的及時報告分管院長。各科室科主任為責任人。報告科室、接報告部門均應在《醫(yī)療安全警訊事件報告登記本》上做好記錄。
四、對可能或已造成不良后果的重大、緊急事件，主管職能部門接到報告后應立即組織調查，堤出處理意見并協助當事科室積極處理，同時報告分管院長。
五、對未嶼成明顯不良后果的一般事件，主管職能部門在接到報告后，應在48小時內（節(jié)假日順延）組織調查并協助當事科室積極處理，同時報告分管院長。
六、獎罰
（一）發(fā)生醫(yī)療安全警訊事件未報告或未于規(guī)定時間內報告的科室或個人，根據《綜合目標管理辦法》給予處罰。
（二）及時報告醫(yī)療安全警訊事件，積極采取措施避免事態(tài)發(fā)生，或減輕不良后果者，根據《綜合目標管理辦法》予以獎勵。
（三）對于已經造成不良后果的事件，及時報告者按照《綜合目標管理辦法》予相應就輕處罰。
（四）發(fā)現醫(yī)療安全警訊事件后，及時查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內有推廣價值的，宇帳當獎勵。
此制度自發(fā)文之日起執(zhí)行。
第17篇 外科醫(yī)療安全制度
1． 醫(yī)囑三查七對制度認真執(zhí)行，每周爭取上級醫(yī)師查對一次醫(yī)囑，差錯事故嚴格登記，發(fā)現一處，追究連帶責任，根據責任大小，每人扣5~50元不等。
2． 接診入院病人積極、主動、熱情、耐心，醫(yī)生爭取在10~15分鐘開出醫(yī)囑并讓護士立即執(zhí)行，對急危重病人應立即投入搶救。臨時醫(yī)囑急查項目，由護士立即執(zhí)行，并追回結果交于值班醫(yī)生。對病情復雜、疑難、危重以及70歲以上的患者，盡量告病重、病危。特殊病人談話需內部統(tǒng)一，以防發(fā)生醫(yī)療糾紛。
3． 過敏藥物需開皮試，門診患者靜脈用藥應在本院輸液，出院病人盡量不帶靜脈藥物，確實需要也應在本院輸液。
4． 認真執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，查房不在床邊進行講解，以防發(fā)生糾紛。住院醫(yī)師實行24小時負責制，遇到疑難問題及時向上級醫(yī)師匯報。
5． 認真做好交接班工作，老總或二線班醫(yī)生應陪同床邊交班，值班醫(yī)生接班后對危重病人應立即再祥查一次，生命體征不穩(wěn)定的應書寫接班記錄。
6． 各種穿刺同意書，特殊檢查、治療（化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應用糖皮質激素指征但有相對禁忌癥）同意書應認真書寫并告知患者，簽字后方能執(zhí)行。對病情不允許出院的患者，患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費藥品應向醫(yī)保患者講明必要性。
7． 搶救器械要定期查對，各班醫(yī)護人員要知道放置的位置。搶救危重病人時心電監(jiān)護、呼吸機、吸痰器、搶救柜必須到位。
8． 危重病人檢查要有護士陪送，必要時醫(yī)生要陪同，需要吸氧的應備氧氣袋。
9． 當天的化驗單白班醫(yī)生以及在班的醫(yī)生在下午下班前查看一遍，如有問題及時處理或向夜班醫(yī)生交班。上午8點之前如發(fā)現化驗單未粘貼，每張扣5元，由老總負責監(jiān)督。
10. 連班、中班各安排兩個護士，中班其中一人上到21點下班。
11. 上午交班后護士盡快進行治療，嚴格三查七對制度。如出現問題視責任大小給予處罰。
12 . 與患者及家屬發(fā)生爭吵，無論對錯扣款10元。
第18篇 醫(yī)療廢物、危險化學品、生物安全管理制度
一、病理科廢棄標本及醫(yī)療廢物的管理制度
1、 目的 建立病理廢棄標本及醫(yī)療廢物的安全處理制度和操作流程，確保醫(yī)療安全和環(huán)境安全。
2、 使用范圍 病理科。
3、 廢棄標本的處理
（1） 處理制度：
1） 病理標本在取材后標明日期，放于標本柜內（冷藏更好）。
2） 按行業(yè)規(guī)范，報告發(fā)出2周后由專人負責處理（本科室4周）。
3） 按生物標本處理要求，廢棄標本經火化處理。
（2） 處理流程：
1） 醫(yī)師取好材后將標本放入黃色垃圾袋內并貼上取材人姓名和日期的標簽。
2） 將裝好標本的黃色垃圾袋放入專用盒內蓋上蓋子并貼上取材人姓名和日期的標簽。
3） 將裝好標本的專用組織盒放入標本儲藏室柜內。
4） 工人一般每月檢查一次標本箱，清理到期的標本。
5） 將到期廢棄標本運至后勤指定地點，與管理人員簽字交接。
6） 管理人員通知殯儀館，將廢棄標本作火化處理。
4、 醫(yī)療廢物的處理
（1） 處理制度：
1） 醫(yī)療廢物必須放入貼有醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內。
2） 放置醫(yī)療廢物的專用垃圾筒內必須使用黃色垃圾袋。
3） 醫(yī)療廢物由病理科工人負責收集。
4） 收集后的醫(yī)療廢物由工人運送到醫(yī)院指定地點。
5） 公司派專人收取，并作焚燒處理。
（2） 處理流程：
1） 工人將裝有醫(yī)療廢物的黃色垃圾袋袋口扎緊，用封條貼住袋口。
2） 每天上午7:00與下午4:00運送到后勤指定地點（醫(yī)技樓后面）的接收人員交接，放入其提供的黃色醫(yī)療廢物運輸箱內，貼上封條，最后簽名確認。
二、病理科化學危險品保管和使用制度
1. 目的 建立規(guī)范的危險品管理制度和標準的操作程序，確保危險品使用的安全。
2. 范圍 病理科技術室。
3. 責任人 病理科技術室全體工作人員。
4. 危險品的進貨、保管、領用和使用制度
（1） 熟悉各種危險品的化學性質，遵守危險品的管理和使用條例，根據化學性質進行分類保管和使用。
（2） 病理科危險品倉庫由指定的專人（雙人雙鎖）負責保管，少量領出也需要領出者放入小型防爆（安全）柜內上鎖保管。
（3） 危險品管理員負責化學危險品的請購、接收、清點、檢驗及儲存保管。
（4） 易燃物品要定量統(tǒng)一購置，存放于危險品倉庫防火防爆柜內。有毒有害試劑應放于專門的安全柜內。腐蝕化學品（酸、堿）應分別儲存于放置耐腐蝕的塑料盤的安全柜內，不得存放于水槽下，防止潮解。注意不能再同一區(qū)域內存放不能共存的化學物品，如乙酸或乙酸酐等有機酸應與硫酸、硝酸或高氯酸等試劑分開儲存。劇毒物品應放入保險柜內（必須雙人雙鎖管理）。存放危險品的房間必須單獨、密封并安裝防火門。安全柜、防火柜必須有通風管道，將可能產生的氣體排出室外。
（5） 危險品存放柜和門上都應該張貼反映存放的危險品性質的標識以及危險品的名稱。
（6） 搬運體積超過500ml的濃酸試劑時，必須使用指定托盤。
（7） 配制危險品時應做好防護措施，穿隔離衣、戴防護眼鏡、口罩、帽子、手套。
（8） 配制人員需請保管人員打開防火防爆柜，取出藥品，每次必須對使用量、剩余量進行記錄并簽名。
（9） 配制人員將領出的危險品放入臨時小型防爆柜內，貼上打開日期、有效期（乙醇、二甲苯、丙酮、甲醇打開后有效期為1年，如果出現沉淀，就不能再使用）和經手人，然后上鎖。
（10） 在使用任何化學物品之前，安排好處理容易破碎或溢出的物品的容器。
（11） 在使用腐蝕性物品的場所設有合適的急救沐浴設施和洗眼裝置。
（12） 在配制強氧化性酸或強堿時必須使用廣口燒杯，以防止溶液產生大量熱量或氣體，待配制溶液穩(wěn)定后方可放入溶液瓶中。應該在通風設備良好的操作臺上配制。
（13） 保管人員根據危險品使用剩余量進貨，嚴格控制實驗室內危險品的總量，一般存量控制在3周左右。
（14） 進貨后檢查合格證及試劑瓶的完好性，登記并分類放置危險品（放入防火防爆柜內），上鎖。
（15） 為確保購置試劑質量的穩(wěn)定性，必須選擇國內知名、質量穩(wěn)定的生產廠家。每個不同批次的試劑必須檢查合格證書、登記并作質量反饋。
（16） 如所使用的試劑、化學藥品含潛在的致癌物、致畸物，應該進行明確標識。科主任應告知員工，在接觸有潛在致癌物、致畸物試劑或化學藥品時應做好防護。
（17） 易燃、易爆液體配制或使用時必須遠離明火。
（18） 更換出的廢液根據廢液處理流程處理。
5. 使用化學危險品的注意事項
（1） 不允許用嘴吸取任何試劑。
（2） 在不清楚試劑間的相容性時，不要將它們混合。
（3） 在使用新試劑前，先閱讀msds或向相關負責人咨詢。
（4） 稀釋時應將酸注入水中，而不能將水注入酸中。
（5） 所有化學試劑在傾注時要緩慢，以防飛濺。
（6） 如果試劑或化學品被允許排放入下水道中，要用清水徹底沖洗管道中的殘留，避免丟棄的化學品之間發(fā)生有害的化學反應。
（7） 使用玻璃器皿前徐檢查諸如爆裂、破碎等明顯的受壓或損壞痕跡。把上述損壞的玻璃器皿丟于耐扎的利器盒內。
（8） 將玻璃器皿放到清潔區(qū)前務必測地漂洗消毒。例如毒性物質、腐蝕性物質、放射性物質或者可能是傳染性物質，必須保證它們放到清潔區(qū)以前由專門的技術人員消毒。
（9） 任何在未貼標簽的容器中發(fā)現的試劑都因該向部門主管報告，并作廢液處理。
（10） 醫(yī)療場所不準抽煙，污染區(qū)和半污染區(qū)不允許喝飲料、吃東西以及使用化妝品。
（11） 不允許使用實驗室的設備和器具來準備食物和飲料。
（12） 處理實驗室標本時不要用水接觸臉部、嘴以及眼鏡。
（13） 每次離開污染區(qū)時，或處理完標本、化學試劑、污染或毒性物質，接觸實驗室設備后都要洗手。
（14） 在接觸化學試劑時，不要將食物、口香糖以及香煙放在口袋中，毒性化學物質的蒸氣可以吸附在這些物品的表面。
（15） 不要將食物儲藏在實驗室的櫥柜或冰箱中。
（16） 在使用電話、門把手等物品時務必脫掉手套，以防止可能性的污染。
（17） 養(yǎng)成良好的日常工作習慣，使用完以后，所有的試劑盒儀器都要歸位。
（18） 對于在工作環(huán)境下可能遇到的不同危險品，采用不同類型的個人防護設備。個人防護設備包括：
1) 手套：用于保護手免受燒傷、割傷、化學品腐蝕、磨損、電擊傷。不同類型的危險品需要不同材料的手套，如磨損用棉質或皮質手套，化學危險品用不可滲透的手套。
2) 護目鏡和面罩：用于保護眼睛和面部免受飛濺、紫外線和毒性化學物品的傷害。
3) 防護衣：用于保護身體免受化學或者腐蝕性液體的傷害。
4) 安全鞋和靴：用于保護雙腳免受腐蝕性化學物品的傷害。
5) 其他：必須配備滅火器（滅火毯）、溢出包和噴淋、洗眼器等設備。
（19） 發(fā)生事故、緊急事件或損傷時，立刻通知各部門負責人及安全負責人，并參照相關制度進行匯報和救治。
（20） 任何操作步驟或設備、儀器發(fā)生問題，對醫(yī)療安全產生影響時都要向部門負責人匯報，并及時上報醫(yī)院質管科。
三、病理科生物安全管理制度
在日常工作中接受和處理新鮮標本（如手術中需要做冰凍的標本、體液或穿刺細胞學標本和尸體解剖等工作）或福爾馬林固定的組織標本等工作均涉及到有關人員的防護，實驗器具、工作臺面和場所的清潔和消毒處理，以及廢棄標本、紗布、棉簽、注射器、刀片和針頭等的處理及一些傳染病的申報。根據傳染病防治法、醫(yī)院感染管理規(guī)范和醫(yī)療廢物管理條例，結合具體情況，制定相關的生物安全管理制度：
1. 成立病理科生物安全管理小組，由病理科主管醫(yī)療的主任或副主任任組長，各副主任、技術組主管和醫(yī)療秘書等。
2. 定期舉行管理小組會議，討論科室生物安全問題，監(jiān)督相關規(guī)則的落實情況，及時發(fā)現問題、解決問題。
3. 定期組織科室人員學習相關的法律、法規(guī)，強化醫(yī)院感染和感染防護和控制意識。
4. 組織取材室、細胞技術室及手術冰凍切片室等屬污染空間，均安裝空氣消毒機，取材工作臺安裝紫外線。
5. 醫(yī)療廢物的處理，嚴格按照醫(yī)療衛(wèi)生機構廢物管理辦法、醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)院的有關規(guī)定進行各類廢物的標識、存放和處理，有完備的標本接收登記程序和紙質記錄，并有專人負責。常見的四種醫(yī)療廢物處理如下：
1) 病理性廢物：由醫(yī)院工人負責清運至特定地點進行焚化處理；
2) 福爾馬林等液體行化學廢物均使用專門容器儲存并標記，由具有相關廢物處理資質單位進行收集并處理；
3) 廢酒精和二甲苯經回收設備進行回收處理后的殘余固體性廢物裝袋、結扎和標記，由醫(yī)院工人收集和處理；
4) 損傷性廢物存放于損傷性廢物專用容器內，由醫(yī)院專人收集和處理；
5) 感染性廢物用有標記的專用袋盛裝、結扎和標記，當日下午有醫(yī)院工人收集，同一處理。
6) 每日取材后、制片后申請單放入消毒柜內進行臭氧消毒。
6. 傳染病疫情申報：主要是院外會診病例中經我科確診的在我國傳染病防治法中列出的必須申報的各類法定傳染病病種。
1) 甲類傳染病（2種）：鼠疫、霍亂；
2) 乙類傳染?。?5種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾；
3) 丙類傳染?。?0種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、感染性腹瀉（除霍亂、細菌性和阿米巴痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉）。
第19篇 醫(yī)療質量與安全核心制度
1、首診負責制度；
2、三級醫(yī)師查房制度；
3、分級護理制度；
4、疑難病例討論制度；
5、會診制度；
6、危重患者搶救制度；
7、手術分級管理制度；
8、術前討論制度；
9、死亡病例討論制度；
10、查對制度；
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；
12、交接班制度；
13、手術安全核查制度。
第20篇 醫(yī)療安全例會制度范例
為進一步加強醫(yī)療安全管理,不斷提高醫(yī)療質量,減少醫(yī)療糾紛和事故的發(fā)生,特制訂本制度。
1. 醫(yī)療安全例會制度,每季度召開一次會議,由中心主任、分管副主任、醫(yī)療組長、護士長及及各站主任參加。
2.會議主要通報全中心醫(yī)療糾紛和事故發(fā)生情況,分析醫(yī)療安全形勢,討論典型案例,吸取教訓,學習相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章和管理制度。
3. 按照質量控制標準,定期監(jiān)控公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作,對監(jiān)控結果提出整改意見并督促改正。
4. 制定醫(yī)患糾紛管理規(guī)定,完善接待程序,發(fā)生糾紛,即時上報,妥善解決。
5. 對醫(yī)患糾紛進行統(tǒng)計分析,定期通報,制定整改措施,并對整改情況進行監(jiān)督檢查。
