有哪些制度
醫(yī)療安全不良事件報告制度是醫(yī)療機構(gòu)中保障患者安全的重要機制，它涵蓋了以下幾個核心組成部分：
1. 事件報告系統(tǒng)：建立一個方便、快捷的途徑，讓醫(yī)護人員能及時上報發(fā)生的不良事件。
2. 事件分析：對收集到的報告進行詳細分析，識別事件的根本原因。
3. 風險管理：基于事件分析結(jié)果，采取預防措施，降低類似事件的再發(fā)生概率。
4. 教育培訓：通過案例分享，提高醫(yī)護人員的安全意識和風險識別能力。
5. 改進措施：針對問題提出改進方案，并監(jiān)督實施，確保改進效果。
內(nèi)容是什么
醫(yī)療安全不良事件報告制度旨在促進醫(yī)療環(huán)境的持續(xù)改進。報告的內(nèi)容通常包括：
- 事件描述：詳實記錄事件發(fā)生的時間、地點、涉及的人員、患者狀況及處理過程。 - 影響分析：評估事件對患者健康的影響，以及可能導致的法律和經(jīng)濟后果。 - 可能原因：推測事件發(fā)生的可能原因，包括人為因素、設備故障、流程缺陷等。 - 預防建議：提出防止類似事件再次發(fā)生的策略和改進建議。
制度的執(zhí)行需要全員參與，鼓勵醫(yī)護人員主動報告，而非追究責任，以創(chuàng)建一個開放、無懼的文化氛圍，促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。
注意事項
在實施醫(yī)療安全不良事件報告制度時，需注意以下幾點：
1. 保護隱私：確保在報告過程中，患者個人信息和隱私得到妥善保護。
2. 客觀公正：分析事件時應保持客觀，避免偏見或過度歸因。
3. 及時反饋：對報告的處理和改進措施應及時向員工通報，增強信任感。
4. 持續(xù)監(jiān)測：定期評估報告制度的效果，必要時調(diào)整策略。
5. 法規(guī)遵守：確保所有活動符合相關(guān)法規(guī)和行業(yè)標準，避免法律風險。
醫(yī)療安全不良事件報告制度是一個動態(tài)的過程，需要不斷適應和優(yōu)化，以確保患者安全始終是醫(yī)療工作的首要任務。
醫(yī)療安全不良事件報告制度范文
第1篇 醫(yī)療安全不良事件報告制度
1、定義:是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
2、等級劃分
醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分4個等級:
ⅰ級事件(警告事件)--非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
ⅱ級事件(不良后果事件)--在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
ⅲ級事件(未造成后果事件)--雖然發(fā)生了錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
ⅳ級事件(隱患事件)--由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,但未形成事實。
3、醫(yī)療安全(不良)事件報告的原則:ⅰ級和ⅱ級事件屬于強制性報告范疇,報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》(國發(fā)[1987]63號)、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206)以及醫(yī)院內(nèi)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。ⅲ、ⅳ級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范圍,是強制報告系統(tǒng)的補充,具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
4、報告程序
主管醫(yī)護人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)ⅰ、ⅱ級嚴重不良事件或情況緊急事件時,應在處理事件的同時先電話上報相關(guān)職能部門進行處置,同時按醫(yī)院相關(guān)部門對差錯、事故報告處理制度的程序進行上報;當事科室需在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》并提交。ⅲ、ⅳ級不良事件報告人在24-72小時內(nèi)填報《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,并提交相關(guān)職能部門。如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全(不良)事件時,醫(yī)務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室負責人報告,科室負責人應及時電話向醫(yī)務部、投訴管理辦公室報告,科室負責人應及時電話向醫(yī)務部、投訴管理辦公室或護理等相關(guān)職能部門報告,按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛(事故)處理辦法》相關(guān)規(guī)定程序處理。
5、獎罰機制
由各職能部門提出,對主動、及時上報不良事件的人員和科室,將根據(jù)不良事件的具體情況給予免責、減輕處罰或獎勵處理;凡發(fā)生嚴重不良事件但隱瞞不報的科室和個人,一經(jīng)查實,根據(jù)事件具體情況給予當事科室和個人相應的行政和經(jīng)濟處罰。
第2篇 醫(yī)療安全不良事件報告及獎懲制度
一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及范圍
是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件：
（一）醫(yī)療事件主要是指：醫(yī)療診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件，包括：誤診誤治、麻醉、手術(shù)、導管/介入意外、其他。
（二）藥品事件主要是指：在管理及調(diào)劑藥品時出現(xiàn)的不良事件及嚴重藥物不良反應等事件，包括：藥品管理應用、藥品調(diào)劑分發(fā)、藥品不良反應/事件、其他。
（三）護理事件主要是指：病人在住院期間發(fā)生的與病人安全相關(guān)的護理意外事件，包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導管意外、約束意外、轉(zhuǎn)運意外、輸液不良反應、其他。
（四）醫(yī)學技術(shù)檢查事件主要是指：在輔助檢查過程當中因操作失誤或儀器故障等發(fā)生的事件，包括：標本采集、功能檢查、醫(yī)學影像、放射安全、其他。
（五）輸血事件主要是指：在輸血過程中因操作或記錄及嚴重輸血不良反應等事件。
（六）醫(yī)院感染事件主要是指：在院內(nèi)發(fā)生的嚴重感染等事件。
（七）醫(yī)療器械事件主要是指：因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害等事件。
（八）綜合事件主要是指：在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中發(fā)生的其他不良事件，包括：查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養(yǎng)事件、物品運送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫(yī)療安全（不良）事件分級
（一）警告事件（ⅰ類）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
（二）不良事件（ⅱ類）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害
（三）未造成后果事件（ⅲ類）——雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
（四）隱患事件（ⅳ類）——由于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，未形成事實。
三、醫(yī)療安全（不良）事件報告及處理程序
（一）各科室、部門將醫(yī)療安全（不良）事件按事件屬性分別上報至相應職能部門，醫(yī)療相關(guān)不良事件上報醫(yī)務部；護理相關(guān)不良事件上報護理部；感染相關(guān)安全不良事件上報感染管理科；藥品相關(guān)不良事件上報藥劑科；器械相關(guān)不良事件上報器械科；設備相關(guān)不良事件上報設備科；設施相關(guān)不良事件上報總務科；治安相關(guān)不良事件上報保衛(wèi)科。然后按照管理部門意見進行處理及網(wǎng)絡上報，各科室、部門做好上報記錄登記。
（二）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室主任報告，同時按上述規(guī)定程序上報相關(guān)職能部門。
（三）各職能部門接報告進行調(diào)查核實，按事件性質(zhì)提出處理意見并將處理意見反饋至各相關(guān)科室，重大事件上報分管領導。
（四）各相應職能管理部門每季度將上報到本部門的醫(yī)療安全（不良）事件進行統(tǒng)計分析，并于次月10號前報質(zhì)管辦統(tǒng)計分析。醫(yī)院質(zhì)管辦應針對全院上報的醫(yī)療安全（不良）事件進行季度分析，并召開一次評估總結(jié)會議，分析結(jié)果及時反饋各職能部門，保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。
（五）如醫(yī)療安全（不良）事件涉及2個或2個以上部門，由各科室將醫(yī)療安全（不良）事件分別報告相關(guān)的職能部門，由相關(guān)職能部門共同協(xié)調(diào)解決，必要時上報分管領導組織召開部門間聯(lián)席會議。
四、上報方式及時限
（一）書面報告
警告事件（ⅰ類）、不良事件（ⅱ類）發(fā)生后立即報告相關(guān)職能部門，且24小時內(nèi)完成分析報告表交相關(guān)的職能部門；未造成后果事件（ⅲ類）、隱患事件（ⅳ類）發(fā)生后立即報告科室負責人，并48小時內(nèi)完成分析報告表交相關(guān)的職能部門。
（二）網(wǎng)絡直報
各科室利用我院醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡直報。
（三）緊急電話報告
在醫(yī)療安全（不良）事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況時使用，并隨后履行書面補報，夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員，電話號碼：48621000。
五、醫(yī)療安全（不良）事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性
（一）自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
（二）保密性：報告人可通過各種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。
（三）非懲罰性：報告內(nèi)容不作為報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
六、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件獎懲
每月由質(zhì)管辦對不良事件和安全隱患報告例數(shù)進行匯總，并對科室進行獎勵。
（一）所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論，形成建議，并報院長辦公會通過。
（二）醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全（不良）事件，每上報一例，獎勵30元。
（三）定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進行分析，公示有關(guān)好的建議和金點子，給予表揚與獎勵。
（四）凡發(fā)現(xiàn)漏報醫(yī)療安全（不良）事件情況，每漏報一例，視其情節(jié)輕重給予100-500元處罰；凡故意隱瞞不報者，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予500-2000元處罰，科室負責人負連帶責任，由此引發(fā)糾紛或事故的按《醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理暫行規(guī)定》進行處罰。
（五）已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全（不良）事件，警告事件（ⅰ類）、不良事件（ⅱ類）由醫(yī)院職能部門根據(jù)醫(yī)院《獎懲辦法》進行處罰，未造成后果事件（ⅲ類）、隱患事件（ⅳ類）由科室負責人根據(jù)科室考評細則進行處罰。
七、監(jiān)管
醫(yī)療安全（不良）事件管理實行質(zhì)管辦、各職能部門、各臨床醫(yī)技科室三級管理體系。
八、本制度由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理辦公室負責解釋。
九、本制度自2023年6月1日起實施。
第3篇 醫(yī)療安全責任追究制度范例
總 則
第一條 為了加強醫(yī)療質(zhì)量管理,明確醫(yī)療糾紛的責任,警醒有關(guān)責任人員,保障病人及醫(yī)院的合法權(quán)益,制定本制度。
第二條 醫(yī)療糾紛的評析對象:
一、凡因任何原因引發(fā)的發(fā)生補償?shù)乃嗅t(yī)療糾紛(包括醫(yī)藥費用減免);
二、雖無補償,但已在院內(nèi)外造成嚴重影響的醫(yī)療糾紛。
第三條 醫(yī)療糾紛的評析內(nèi)容:
一、醫(yī)療糾紛的原因及性質(zhì)。
二、醫(yī)療糾紛的評析結(jié)果:可以避免、存在缺陷、不可避免。
第二章 醫(yī)療糾紛性質(zhì)的認定
第四條 醫(yī)院在糾紛處理終結(jié)后20日內(nèi)由醫(yī)療糾紛領導小組及有關(guān)業(yè)務骨干進行認真的評析,按情節(jié)及后果,認定糾紛性質(zhì)為可以避免、存在缺陷或不可避免。
一、有下列情況之一,應認定為可以避免的醫(yī)療糾紛:
(一)、上級醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的。
(二)、由其他缺陷直接導致的醫(yī)療糾紛。
二、有下列情況之一,應認定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛:
(一)、在整個診療護理過程中,存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風缺陷或其他缺陷,但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛;
(二)、存在醫(yī)療缺陷,但該缺陷與不良后果無直接因果關(guān)系。
三、符合下列條件,應認定為不可避免的醫(yī)療糾紛:
(一)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的六種不屬醫(yī)療事故的情形。
(二)醫(yī)務人員在診療護理過程中無過失,由難以預見或雖在預料之中,也已采取了預防措施,但終因難以防范的原因而導致的醫(yī)療意外。
四、司法鑒定結(jié)論為醫(yī)院有責任的可認定為可避免的糾紛,也可認定為存在缺陷。
五、對于一些特殊情形的醫(yī)療糾紛由醫(yī)療糾紛領導小組酌情認定。
第三章
第五條 醫(yī)院在糾紛處理終結(jié)后20日內(nèi)由醫(yī)療糾紛領導小組及有關(guān)業(yè)務骨干進行認真的評析,按情節(jié)及后果,對已認定性質(zhì)的糾紛的主要責任人、次要責任人進行處理。
第六條 可以避免的醫(yī)療糾紛的處理:
一、負全部責任的,扣回責任科室的當月獎金的10-20%,主要責任人承擔醫(yī)院補償(賠償)費用的10%(最高不超過5000元);經(jīng)論證,科主任負有責任的,承擔賠償費用的1-1.5%(最高不超過1000元)。
二、負次要責任的,扣除責任科室當月獎金的5-10%,主要責任人承擔醫(yī)院補償(賠償)費用的5%(最高不超過3000元)。視情節(jié),科主任承擔0.5-0.75%的賠償費用(最高不超過500元)。
第七條 存在缺陷的醫(yī)療糾紛的處理:扣除責任科室當月獎金的5-10%,主要責任人承擔醫(yī)院補償(賠償)費用的4%(最高不超過1000元)。次要責任人承擔主要責任人承擔的費用的20%。
第八條 雖未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,但由于工作人員脫崗、嚴重不負責任、違紀違法、嚴重違規(guī)違章等造成的醫(yī)療事故或糾紛,因私自收費、惡意使處方外流、私自向病人賣藥賣器械等造成醫(yī)療事故或糾紛的,直接責任人承擔全部賠償費用,同時報請上級機關(guān)按有關(guān)規(guī)定處理,如吊銷執(zhí)業(yè)資格、延遲晉升、降級等;構(gòu)成犯罪的,由司法機關(guān)依法追究刑事責任。
第九條 因管理人員“不作為”導致醫(yī)療糾紛并有補償?shù)?除按院規(guī)章制度追究“不作為”的行政責任外,也要承擔一定的經(jīng)濟責任(最高不超過1000元)。
第十條 出現(xiàn)重大醫(yī)療事故,給醫(yī)院造成巨大經(jīng)濟損失和惡劣社會影響的,要追究分管院領導和管理人員的責任(最高不超過3000元)。
第十一條 對于技術(shù)原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛從輕處理,對于責任原因?qū)е碌尼t(yī)療糾紛加重處理。
第四章 ( 附則)
第十二條 因科室責任而引發(fā)的醫(yī)療糾紛所免除的患者的醫(yī)藥費用不計入科室收入。
第十三條 以上各條責任科室及責任人承擔的賠償額,以保險公司賠付前醫(yī)院實際賠償額為基數(shù)計算。
第十四條 醫(yī)院設立“風險獎”。如科室一年未發(fā)生產(chǎn)生賠償?shù)募m紛或事故,院部將按科室職業(yè)風險的高低給予該科室當年總獎金額的2%-5%的獎勵(目前暫限在各病區(qū)試行)。
第十五條 其他未盡事宜由醫(yī)療糾紛領導小組及院領導班子研究認定。
石橋驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院
第4篇 醫(yī)療設備安全檢查制度范本
隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,醫(yī)療儀器不斷增加,為了確保醫(yī)療儀器設備的安全使用,特制定醫(yī)療儀器設備安全檢查制度。
一、各科室對領用的貴重醫(yī)療儀器設備要嚴格執(zhí)行“三定”原則,即:定人使用、定人保管、定期檢查和保養(yǎng)。
二、工程組人員按照崗位職責和分工,每月一次到科室檢查大型及貴重醫(yī)療儀器設備和執(zhí)行“pm”計劃的同時,應對醫(yī)療儀器設備進行安全檢查,包括高壓電源、有無漏氣、漏鈷源、漏有害射線、機器本身有無異常情況等,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,杜絕隱患。
三、每月一次對醫(yī)療儀器設備進行安全性檢查和用電安全檢查的同時,要對周圍環(huán)境的安全進行檢查。
第5篇 _衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度
為保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)療服務質(zhì)量,減免各類醫(yī)療糾紛,根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》精神,結(jié)合我院實際情況,規(guī)定如下:
一、報告要求
(一)醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件時,應立即報告科主任?？浦魅握{(diào)查、核實后立即報告衛(wèi)生院醫(yī)政科。
(二)醫(yī)政科將有關(guān)情況如實匯報院長和分管院長,經(jīng)院長批示后醫(yī)政科在規(guī)定時限內(nèi)向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報告。
醫(yī)療質(zhì)量安全事件的報告時限如下:
1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內(nèi),上報有關(guān)信息。
2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內(nèi),上報有關(guān)信息。
3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內(nèi),上報有關(guān)信息。
(三)醫(yī)療質(zhì)量安全事件實行逢疑必報的原則,通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質(zhì)量安全事件時,應當按照本制度報告:
1、日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的;
2、患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的;
3、患者申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者其他法定鑒定的;
4、患者以醫(yī)療損害為由申請人民調(diào)解或其他第三方調(diào)解的;
5、患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質(zhì)量安全事件的情況。
(四)醫(yī)政科完成初次報告、核對后,應當根據(jù)事件處置和發(fā)展情況,及時補充、修正相關(guān)內(nèi)容。
二、事件調(diào)查處理
(一)發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件或者疑似醫(yī)療質(zhì)量安全事件時,醫(yī)政科應積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序,封存有關(guān)病歷資料及相關(guān)物品,并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作,避免、減少醫(yī)療質(zhì)量安全事件可能引起的不良后果。
(二)醫(yī)政科積極配合科主任做好事件調(diào)查處理工作,認真查找事件的性質(zhì)、原因,制定并落實有針對性的改進措施。
三、監(jiān)督管理
(一)醫(yī)務人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力,并造成嚴重后果的,經(jīng)衛(wèi)生院質(zhì)量管理領導組討論后予以相應處罰。
(二)質(zhì)量管理領導組針對醫(yī)療質(zhì)量安全事件查找在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié),切實加以改進,并按照規(guī)定向有關(guān)衛(wèi)生行政部門報告改進情況。
四、附則
(一)醫(yī)療質(zhì)量安全事件是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。
(二)根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù),醫(yī)療質(zhì)量安全事件分為三級:
1、一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件:造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。
2、重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:
(1)造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙;
(2)造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
3、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件:造成3人以上死亡或重度殘疾。
(三)對于涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療質(zhì)量安全事件,應當按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定處理。
(四)本制度所稱醫(yī)療質(zhì)量安全事件不包括藥品不良反應及預防接種異常反應事件。有關(guān)藥品不良反應及預防接種異常反應事件報告,按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第6篇 某區(qū)醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度2
附屬醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度(二)
一、醫(yī)療差錯、事故的登記、報告
1、醫(yī)院各科均設立醫(yī)療差錯、事故登記本,指派專人負責,登記發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果。
2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件,當事人應立即向科室負責人報告,所在科室應主動填寫差錯、事故登記表或醫(yī)療事故登記表,并及時向醫(yī)務科及醫(yī)院領導報告?？浦魅?、護士長應及時組織科室人員分析原因,采取積極有效的措施進行補救,以減少損失,同時要做好解釋疏導工作,防止事態(tài)擴大。
3、重大差錯、事故發(fā)生后,醫(yī)務科及有關(guān)部門要認真調(diào)查事發(fā)的詳細經(jīng)過,應及時完成調(diào)查經(jīng)過(含討論),盡快做出準確的科字結(jié)論,由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進行處理,并及時報告當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門。
4、各科室要嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度,嚴格遵守醫(yī)療護理常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)程,加強防范,杜絕隱患,有效地防止和避免重大差錯、事故的發(fā)生。
二、護理差錯、事故的登記、報告
1、各科室建立差錯、事故登記本,對所發(fā)生的差錯、事故應全部登記,根據(jù)情節(jié)和性質(zhì)及時進行處理。
2、對發(fā)生的嚴重差錯、事故,應立即組織搶救或采取補救措施,盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。同時立即向護理部及分管院長報告,做好善后工作。
3、發(fā)生嚴重差錯或事故的各種有關(guān)記錄、檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管,不得善自涂改、銷毀,并保留病人的標本,以備鑒定。
4、各科室每月組織分析討論會,并向護理部提交差錯、事故的報告。
5、凡實習人員發(fā)生的差錯事故均應由帶教人負責。
6、護理部應組織護理差錯事故鑒定小組,對全院護理差錯、事故進行鑒定。必須做到三不放過(未查明事故的原因不放過,有關(guān)人員不接受教訓不放過,未訂出改進措施不放過)。
三、醫(yī)療糾紛、事故的報告、處理
1、對有可能導致醫(yī)患矛盾激化的醫(yī)療事件,醫(yī)院應及時報告市衛(wèi)生局。對可能引發(fā)惡性事件的,要及時向當?shù)毓矙C關(guān)報告。
2、發(fā)生下述重大醫(yī)療過失行為之一的,醫(yī)院要在12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局報告。
1)導致患者死亡或可能為二級以上的醫(yī)療事故;
2)導致3人以上人身受到損害、后果嚴重的醫(yī)療事件;
3)衛(wèi)生部或本省衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。
3、妥善保管病歷資料
1)調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛的過程中,由專人保管有關(guān)病歷和資料。
2)按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定,允許患者復印客觀性病歷資料。
3)對需封存的病歷應醫(yī)患雙方共同在場,封存的病歷應為原件,若患者的治療過程尚未終結(jié),也可封存復印件并由醫(yī)院負責保管。
4)封存及啟封病歷時醫(yī)患雙方應共同在場,雙方當事人應具有完全民事行為能力,前者保證在場2人以上。
5)任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失病歷資料,違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。
4、妥善保管現(xiàn)場實物
1)對疑似輸液、輸血、注射、藥物、器械等引起不良后果的,要對現(xiàn)場實物進行妥善保管或封存保留,不得擅自涂改、銷毀。
2)對封存物品進行檢驗時,檢驗機構(gòu)由醫(yī)患雙方或受理醫(yī)療事故爭議處理的衛(wèi)生行政部門指定。
5、妥善處理尸體
1)患者死亡后,家屬不按規(guī)定及時處理尸體且對患者死因有異議時,醫(yī)院應及時向死者家屬書面提出尸檢要求,家屬要有書面答復。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準確性,夏秋季不得超過24小時,春冬季不得超過48小時。
2)患者死亡2周后家屬不對尸體作處理的,醫(yī)院可提出處理申請,經(jīng)當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準,公安機關(guān)備案,可按規(guī)定對尸體進行處理。
6、認真調(diào)查、處理
1)醫(yī)院對己發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故,本著實事求是的原則,組建調(diào)查小組進行調(diào)查取證,認真分析,寫出調(diào)查報告。情況調(diào)查清楚后,由院、科向家屬、單位作詳細說明,任何人不得隨意向其家屬及單位解釋,必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。
2)處理原則:①堅持以事實為依據(jù),法律為準繩的原則;②堅持國家利益和個人利益一致的原則;③維護醫(yī)患雙方權(quán)益的公正原則;④堅持三不放過原則;⑤堅持教育為主,處罰為輔的原則。
3)處理途徑:①醫(yī)患雙方協(xié)商解決;②衛(wèi)生行政部門居間解決;③民事訴訟。
第7篇 醫(yī)療安全十三項核心制度
“醫(yī)療安全十三項核心制度”主要包括以下內(nèi)容:首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級制度、臨床用血審核制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、查對制度、分級護理制度。
現(xiàn)將各項制度要點整理如下:
一、首診負責制度:
1、第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)要對所接診的病人負責,不得推諉或拒絕病人。
2、首診醫(yī)師除要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外,對診斷己明確的病人應積極治療收住院治療;對診斷尚未明確的病人應對癥治療,并及時請上級醫(yī)師指導或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診,待明確診斷后,負責轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。
3、首診醫(yī)師開具的各種檢查單,當班不能出結(jié)果者,應交給下班醫(yī)師或與病人約定時間處理。
4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人,必須及時收住院,如因本院條件所限確須轉(zhuǎn)院者,按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。
5、如遇危重病人需搶救時,首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師主持搶救工作,不得以任何理由拖延和拒絕搶救。
6、對己接診的病人,需要會診及轉(zhuǎn)科者,首診醫(yī)師應寫好病歷,負責轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。
二、三級醫(yī)師查房制度:
1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房,應有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加,科主任、主任醫(yī)師查房每周1-2次,主治醫(yī)師查房每周2-3次,查房在上午進行,住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。
2、對危重病人,住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時查病人。
3、查房前醫(yī)師要做好準備工作,如病歷、_光片各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器械等,查房時要自上而下逐級嚴格要求,認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷,當前病情,并提出所要解決的問題,主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。
4、經(jīng)治醫(yī)師應將各次查房內(nèi)容作認真科學的記錄,以便記錄完整,反映出病程的轉(zhuǎn)歸,治療療效等動態(tài)變化。
5、查房時上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行,因客觀原因不能執(zhí)行時必須向上級醫(yī)師及時匯報。
三、會診制度:
1、凡確屬醫(yī)療技術(shù)上有疑難不能解決者,應及時申請會診。會診時應貫徹以西醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合的方針,使病人能及時得到正確的診斷和治療。會診時要詳細檢查,明確提出會診意見,主持人要進行小結(jié),認真落實實施。
2、會診前要做好必要的準備工作,會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同并詳細介紹病情,做好會診記錄,會診后根據(jù)會診結(jié)果認真落實。
3、一般會診應逐級按科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外順序進行。
1)科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師提出,科主任召集科室內(nèi)有關(guān)醫(yī)務人員參加。
2)科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,主治醫(yī)師同意,填寫會診單,送到應邀科室,應邀醫(yī)師最遲要在24小時內(nèi)完成,并填寫會診記錄。
3)急診會診:應邀醫(yī)師在接到急診會診申請后應在10分鐘
內(nèi)到達,極危重搶救會診,應在5分鐘內(nèi)到達,不得拖延。
4)院內(nèi)會診:由科主任提出,醫(yī)務科同意,并與應邀科室聯(lián)系,確定會診時間,通知有關(guān)人員參加。由申請科主任主持,醫(yī)務科要派人參加。
5)院外會診:由科主任提出,醫(yī)務科同意,并與應邀單位聯(lián)系,確定會診時間后,由醫(yī)務科或會診科派人接應邀醫(yī)師前來會診,會診時由申請科室科主任主持,醫(yī)務科要派人參加。
四、危重患者搶救制度:
1、各科遇有危重病人,住院醫(yī)師應立即通知上級醫(yī)師,同時填
寫危重病人通知單,上報醫(yī)務科,并與病人家屬或單位聯(lián)系,各科主任、主治醫(yī)師應積極的組織搶救,必要時成立搶救小組負責搶救工作。
2、各科均應制定中西醫(yī)搶救常規(guī),搶救藥品和器材要保持常備
完善,有固定位置,保證隨時應用,并定期進行檢查和消毒,專人管理。
3、搶救危重病人時科主任、護士長必須參加指揮搶救工作。
4、需要他科協(xié)助搶救時,被邀請人員必須及時到場,認真參加搶救,不得拒絕和拖延時間。
5、多科搶救時,由主管科室負責指揮搶救,必要時由醫(yī)務科或
院長指定負責人指揮搶救。
6、在搶救工作中,記錄要及時、詳細,時間要準確,搶救結(jié)束后,要認真總結(jié)經(jīng)驗。
7、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人,應向醫(yī)務科或總值班報告,并要逐級上報醫(yī)院領導及省、市衛(wèi)生部門。
五、疑難病例討論制度:
1、凡遇疑難病例由科主任主持,組織科內(nèi)有關(guān)人員參加,與他科有關(guān)時報請醫(yī)務科組織他科人員參加。
2、討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全并報告病情,幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負責提出分析意見。
3、參加人員應認真討論,由主持人負責總結(jié),盡早明確診斷,提出檢查治療方案。
4、討論情況應專頁記錄。
六、死亡病例討論制度:
1、死亡病例均須進行討論,一般死亡病例應在病人死后一周內(nèi)召開,特殊病例應即時討論。
2、死亡病例討論由科室主任或病區(qū)負責醫(yī)師主持,醫(yī)護有關(guān)人員參加,如結(jié)合帶教可擴大參加人員范圍;對待特殊病例和有教學意義的病例,由醫(yī)務行政部門組織舉行臨床病案討論會,以不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平和素質(zhì)。
3、討論記錄由以經(jīng)治醫(yī)師書寫,另立專頁,并在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”。
4、內(nèi)容包括:
1)討論時間、地點、主持人和參加者的姓名、職務。
2)病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、
最后診斷(包括尸檢和病理診斷)。
3)參加者發(fā)言記錄,重點記錄診斷意見,死亡原因分析、搶
救措施意見,經(jīng)驗總結(jié)、國內(nèi)外對本病在診治上的先進成果和方法等。
4)主持人的總結(jié)意見。
5、參加討論人員對討論內(nèi)容均有保密責任。
七、術(shù)前討論制度:
1、對重大、疑難及新開展的手術(shù),必須進行術(shù)前討論。一般手術(shù)也應進行相應討論。
2、由科主任主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加討論。
3、討論內(nèi)容包括:手術(shù)的必要性、手術(shù)可有哪幾種方案及每種方案的優(yōu)、缺點、目前擬定采取那種手術(shù)方案、手術(shù)過程可能出現(xiàn)的情況、手術(shù)風險及防范措施、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后觀察事項及護理要求、患者及家屬是否愿意承擔手術(shù)風險、是否選擇其他醫(yī)療小組或其他醫(yī)師進行手術(shù)、是否選擇到其他醫(yī)院診治等情況。
4、討論情況應專頁記錄。
八、手術(shù)分級制度:
1、一類手術(shù)由高齡住院醫(yī)師審批;二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批;三類手術(shù)由高齡主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批;四類手術(shù)及特殊病人手術(shù)由主任醫(yī)師或高齡副主任醫(yī)師報醫(yī)務科或業(yè)務院長審批;
2、各級醫(yī)師必須嚴格遵守本人手術(shù)范圍。節(jié)假日、夜間急診手術(shù),超出本人手術(shù)范圍的應請示上級醫(yī)師審批或幫助進行。
3、危險性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù),術(shù)后可能導致病員殘廢者,診斷未確定的探查術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時,除術(shù)前仔細討論外,應由高齡主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔任術(shù)者,同時報院長、業(yè)務院長或醫(yī)務科批準。必要時報請上級批準。
4、手術(shù)前,負責醫(yī)師填寫好“手術(shù)知情同意書”,必須由患者簽字或由患者填寫“授權(quán)委托書”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術(shù),但患者無行為能力且家屬不在場時,由科主任或值班醫(yī)師報告醫(yī)務科或總值班,經(jīng)批準后方可手術(shù),但病歷中必須詳細記錄以便備查。
九、臨床用血審核制度:
1、輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)生逐項填寫《臨床輸血申請書》,由主治醫(yī)師核準簽字,連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。
2、輸血科負責臨床用血的技術(shù)指導和技術(shù)實施,確保貯血、配血和其他科學合理用血措施的執(zhí)行。
3、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員要嚴格掌握輸血的適應癥,應本著科學輸血、合理用血、成分輸血的原則申請用血。
4、手術(shù)患者,提倡無輸血手術(shù)或少量成分輸血或術(shù)前備自體血完成手術(shù)。
5、申請輸血量400-800毫升需由輸血科主任審批;申請輸血量超過1000毫升(含1000毫升),由輸血科上報醫(yī)務科,需由醫(yī)務科長審批;臨床輸血一次用血、備血超過2000毫升(含2000毫升),由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報醫(yī)務科審批,提前24小時通知輸血科。
6、急診輸血時可先用血,后由經(jīng)治醫(yī)師和用血科室補辦用血審批手續(xù)。如果當日用血量超過1000毫升(含1000毫升),要到醫(yī)務科補辦審批手續(xù)。
十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度:
內(nèi)容詳見《衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范》、《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》。
十一、交接班制度:
1、各科在非辦公時間及假日,須設有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室具體情況安排,不能脫崗、漏崗;
2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室,接受各科醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作,交接班時,應巡視病房,了解危重病人情況;
3、各科醫(yī)師在下班前將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,并做好交班工作,值班醫(yī)師對危重病員應做好記錄,并扼要記入交班簿。
4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理,對急診入院病員及時檢查、填寫病歷,給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開,護理人員邀請時,應立即前往診視,如有事離開,必須向值班護士說明去向(指在本院內(nèi),不得離開醫(yī)院)。
7、每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點向上級醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師報告,交清危重病員情況及尚待處理的工作。
8、藥房、檢驗、放射線科等科室應根據(jù)情況設有值班人員,并努力完成在值班時間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進行。
十二、查對制度:
查對制度是保證病人安全,防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。
1、醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度,思想集中,業(yè)
務熟練。
2、嚴格執(zhí)行“三查七對”制度,無論直接或間接用于病人的各種
治療、檢查物品及其生活用品,如:藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護設備等,必須具備品名正規(guī)、標記清楚、有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限,物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。
3、凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的,應禁止使
用。
4、在使用過程中病人如有不適等反應,必須立即停用,再次進行
查對工作,包括應用的一切物品,直至找出原因。所用物品不得丟棄,應按要求妥善保管備查。
5、查對制度包括有:臨床科室、手術(shù)科室、藥房、血庫、檢驗科、放射科、理療科、供應室、特殊檢查科室等各類別的查對制度。
十三、分級護理制度:
分級護理是指患者在住院期間,醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力,確定并實施不同級別的護理。共分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
1、特級護理
病情依據(jù):
1)病情危重,隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者;
2)重癥監(jiān)護患者;
3)各種復雜或者大手術(shù)后的患者;
4)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者;
5)使用呼吸機輔助呼吸,并需要嚴密監(jiān)護病情的患者;
6)實施連續(xù)性腎臟替代治療(crrt),并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者;
7)其他有生命危險,需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。
護理要求:
1)嚴密觀察患者病情變化,監(jiān)測生命體征;
2)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
3)根據(jù)醫(yī)囑,準確測量出入量;
4)根據(jù)患者病情,正確實施基礎護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;
5)保持患者的舒適和功能體位;
6)實施床旁交接班。
2、一級護理
病情依據(jù):
1)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者;
2)手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
3)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者;
4)生活部分自理,病情隨時可能發(fā)生變化的患者。
護理要求:
1)每小時巡視患者,觀察患者病情變化;
2)根據(jù)患者病情,測量生命體征;
3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
4)根據(jù)患者病情,正確實施基礎護理和?？谱o理,如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等,實施安全措施;
5)提供護理相關(guān)的健康指導。
3、二級護理
病情依據(jù):
1)病情穩(wěn)定,仍需臥床的患者;
2)生活部分自理的患者。
護理要求:
1)每2小時巡視患者,觀察患者病情變化;
2)根據(jù)患者病情,測量生命體征;
3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
4)根據(jù)患者病情,正確實施護理措施和安全措施;
5)提供護理相關(guān)的健康指導。
4、三級護理
病情依據(jù):
1)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者;
2)生活完全自理且處于康復期的患者。
護理要求:
1)每3小時巡視患者,觀察患者病情變化;
2)根據(jù)患者病情,測量生命體征;
3)根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、給藥措施;
4)提供護理相關(guān)的健康指導。
第8篇 醫(yī)療安全不良事件的無責上報制度
醫(yī)療安全（不良）事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益的重要措施。為達到衛(wèi)生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。
一、? 目的
規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。
二、? 適用范圍
適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報告內(nèi)容之列。
三、? 醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級劃分
（一） 定義
醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。
（二） 等級劃分
醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：
ⅰ級事件（警告事件）-- 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
ⅱ級事件（不良后果事件）-- 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
ⅲ級事件（未造成后果事件）-- 雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
ⅳ級事件（隱患事件）-- 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。
四、 醫(yī)療安全（不良）事件報告的原則：
（一） ⅰ級和ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及我院《中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度》執(zhí)行。
（二） ⅲ、ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1、? 自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
2、? 保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴格保密。
3、? 非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
4、? 公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。
五、 職責
（一）? 醫(yī)務人員和相關(guān)科室：
1、識別與報告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進建議。
2、相關(guān)科室負責落實醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進措施的實施。
（二）? 護理部：
1、指派專人負責收集有關(guān)護理的《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統(tǒng)計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交質(zhì)量控制科。
2、對全院上報的護理醫(yī)療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進建議。
3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。
第9篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理責任追究制度
為了更好地提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。增強廣大醫(yī)務人員安全意識，特制定此制度。
一、 認真執(zhí)行《首診負責制》
（一）急、危、重患者的處理
1.凡急、危、重患者來院就診，接診醫(yī)師必須積極認真負責地進行診治或搶救。本人不能勝任搶救工作時，應及時請上級醫(yī)師或科主任會診。需住院的由首診醫(yī)師收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任；未及時請上級醫(yī)師或科主任會診，需住院而未收入院，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.對不屬于本專業(yè)診治范圍的患者，首診醫(yī)師將問診、查體、相關(guān)檢查或處理后的情況記錄在門診病歷中，請相關(guān)科室會診，會診醫(yī)師將會診情況記錄門診病歷中；需住院時由首診醫(yī)師協(xié)助相應科室收入病房，交給住院部接診醫(yī)師。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分：科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
3.涉及兩個科室以上患者，首診醫(yī)師必須積極、認真、負責地進行診治或搶救，并根據(jù)病情請相關(guān)科室會診，視患者病情判斷患者歸屬，根據(jù)病情需要必要時請科主任會診。需要住院的患者，病房不得借故拒收。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
4.對于發(fā)生嚴重推諉患者的醫(yī)師，責任人扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由責任人承擔。
（二）慢診患者的處理
1.患者來院就診，接診醫(yī)師應根據(jù)此次就診的主要病情來進行診治，不能明確診斷及治療的應請本科上級醫(yī)師會診。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任。不能明確診斷及治療的如果未請本科上級醫(yī)師會診，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
2.接診醫(yī)師經(jīng)過問診、查體及輔助檢查結(jié)果認為不屬本科疾病時，如患者一般狀況欠佳，接診醫(yī)師負責組織送往相關(guān)科室并落實接診。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；科主任負管理責任。
二、認真執(zhí)行《三級醫(yī)師查房制度》
（一）經(jīng)治醫(yī)師查房
1．每天對所管患者最少2次（晨間、午后）查房，違反規(guī)定一次，扣2分。
2.對急、危、重患者和新入院及術(shù)后患者，隨時查房，及時發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取有效診療措施，違反規(guī)定一次，扣5分。
3.節(jié)假日、雙休日必須做到巡視性查房，違反規(guī)定一次，扣2分。
4.夜間值班，要對病區(qū)所有患者進行經(jīng)常巡視性查房，發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化，及時采取緊急有效的診療措施；疑難急重患者請上級醫(yī)師會診。違反規(guī)定一次，扣5分。
5.上級醫(yī)師查房前，整理病歷，病程記錄最少記錄到查房前一天，各種檢查結(jié)果置于病歷中。違反規(guī)定一次，扣2分。
6.主治醫(yī)師、科主任查房記錄，經(jīng)治醫(yī)師于12小時完成，并于當日遵照上級醫(yī)師查房指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時，必須向上級醫(yī)師匯報，并在病程記錄中記載。違反規(guī)定一次，扣2分。
7.由于違反上述規(guī)定發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當事人承擔。
（二）主治醫(yī)師查房
1.新入院患者，必須在48小時內(nèi)完成首次查房。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。
2.每周至少帶醫(yī)療組查房1次。違反規(guī)定一次，給予經(jīng)濟處罰。
3..于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況，并簽字認可。違反規(guī)定一次，扣2分。
5.由于違反上述規(guī)定的，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由當事人承擔。
三、認真執(zhí)行《臨床醫(yī)師值班、交接班制度》
（一）值班醫(yī)師要做到按時交接班。接班醫(yī)師未到崗，值班醫(yī)師不允許下班；接班醫(yī)師因故未按時（遲到）接班，應提前30分鐘電話告知值班醫(yī)師；接班醫(yī)師未到崗﹙已電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師按脫崗扣2分；接班醫(yī)師未到崗﹙未電話告知值班醫(yī)師﹚，值班醫(yī)師離崗﹙下班﹚，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師均按脫崗扣2分，并按勞動紀律考核條款考核脫崗時間；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（二）值班醫(yī)師必須堅守崗位。對擅離職守者，扣5分。
（三）值班醫(yī)師在值班時（包括雙休日、節(jié)假日、夜班），患者出現(xiàn)病情變化，要及時給予處置，經(jīng)治醫(yī)師解決不了的要做到逐級請示，并把病情變化及處置情況詳細地記錄在交班本上，還要記錄到病程記錄中， 值班醫(yī)師對患者病情變化處置有困難，不請示、不匯報或處置不及時的，發(fā)生一次，值班醫(yī)師扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。
（四）值班醫(yī)師接班后，對全科住院患者進行查房。對危重患者要不定期查看，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處置。未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，值班人員扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室及當事人承擔。
（五）值班醫(yī)師向接班醫(yī)師交班時，對危重及病情出現(xiàn)變化的患者做到床頭交班，并書寫交接班記錄﹙包括值班病程記錄﹚，交接班醫(yī)師簽字。未按時寫交接班記錄或無醫(yī)師簽字，視為未交接班，發(fā)現(xiàn)一次，值班醫(yī)師、接班醫(yī)師扣2分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。
（六）交班記錄本要求書寫內(nèi)容：新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化等，要認真、全面、詳實地書寫，發(fā)現(xiàn)少填寫一項內(nèi)容，值班醫(yī)師扣2分。
四、認真執(zhí)行《術(shù)前討論制度》
認真執(zhí)行術(shù)前討論制度，討論結(jié)束后按照要求向患者及家屬交待，填寫醫(yī)患溝通單。術(shù)前討論至少應于患者手術(shù)前一天完成，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。
五、認真執(zhí)行《死亡病例討論制度》
（一）患者死亡后，于1周內(nèi)完成死亡討論。未按時完成死亡討論，科主任、業(yè)務院長扣5分。
（二）凡死亡病例，醫(yī)療組醫(yī)師或值班醫(yī)師要征求（動員）家屬意見，是否同意進行尸檢。尤其是對死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗毆等非正常死亡的和家屬對醫(yī)療及死亡原因持有疑義的，堅決動員進行尸檢。家屬同意或不同意進行尸檢，都應在病歷首頁“是否同意尸檢” 欄內(nèi)進行簽字，而且要在病程記錄中體現(xiàn)，同時要在醫(yī)患溝通單上簽字、印手印。違反上述規(guī)定的，節(jié)假日、雙休日、夜班時對值班醫(yī)療組扣2分；正常工作日對醫(yī)療組人員扣2分。
（三）死亡病例討論內(nèi)容要記錄在病歷中，同時也要及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中。死亡病例無死亡討論，發(fā)現(xiàn)一份，經(jīng)治醫(yī)師扣5分；科主任負管理責任。死亡病例討論內(nèi)容未及時、詳實地記錄在《死亡病例討論記錄本》中，發(fā)現(xiàn)一次，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；科主任負管理責任。
六、認真執(zhí)行《危重患者搶救制度》
（一）醫(yī)護人員無論是本人發(fā)現(xiàn)或接到患者家屬呼救信息及其他醫(yī)護人員發(fā)出協(xié)助搶救的信息后，應迅速到達現(xiàn)場，如醫(yī)護人員態(tài)度冷漠，“見死不救”，一經(jīng)查實，扣5分，發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由當事人承擔。
（二）搶救記錄要及時、詳實，并簡明扼要地將搶救經(jīng)過手寫記載于《危重患者搶救記錄本》中，違反上述規(guī)定的，記錄人、主治醫(yī)師扣5分，科主任負管理責任。
七、認真執(zhí)行《會診制度》
（一）急診會診（急診科會診）要求接到電話后10分鐘之內(nèi)到達請會診科室，會診后認真書寫會診記錄。未在規(guī)定的時間內(nèi)到達會診科室﹙現(xiàn)場﹚和會診后不寫會診記錄的，責任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及責任人承擔。
（二）普通會診，申請會診科室要認真填寫會診申請單；被邀請會診醫(yī)師要親自檢查患者、閱讀病歷，不要只聽病情匯報；會診后要認真填寫會診意見。申請會診科室，會診申請單填寫不符合規(guī)定的，填寫會診申請單的醫(yī)師扣2分；會診醫(yī)師違反上述規(guī)定的，扣2分。發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及責任人承擔。
八、認真執(zhí)行《臨床用血審核制度》
嚴格掌握輸血適應癥，對不應該輸血的患者進行輸血或應該輸血的而沒進行輸血的，查實一次，當事人扣5分，科主任負管理責任。
九、認真執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》實施要點
（一）沒有在規(guī)定的時間內(nèi)完成入院記錄、病程記錄和出院記錄的，發(fā)現(xiàn)一次，當事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室或醫(yī)療組及當事人承擔。
（二）手術(shù)記錄原則上由術(shù)者在24小時內(nèi)完成書寫；特殊情況下由第一助手書寫時，術(shù)者應簽名認可。違反上述規(guī)定的，責任人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及當事人承擔。
（三）病歷嚴禁使用刮、粘、涂等方法改動病歷內(nèi)容；需要改動的，應當用雙橫線劃在須要改動的文字上，修改人在改動處下方填寫修改時間并簽名；同一頁病歷記錄修改不得超過三處。違反上述規(guī)定的，當事人扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由科室及當事人承擔。
（四）患者及家屬（律師、公安局、法院、衛(wèi)生行政部門等）復印過的病歷（包括護理文獻）不允許改動。如發(fā)現(xiàn)改動，經(jīng)治醫(yī)師（護士）扣5分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)模r償款由科室或醫(yī)療組﹙護理組﹚及當事人承擔。
十、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員三基訓練制度》
（一）根椐實際情況由醫(yī)務部、護理部制定培訓計劃，并組織全院醫(yī)務人員進行三基培訓。有計劃未組織實施或無計劃也未組織實施，醫(yī)務部、護理部主任給予經(jīng)濟處罰。
（二）醫(yī)務人員無故不參加培訓，每次扣5分。
（三）對考試不合格﹙不參加考試﹚者，每次扣5分。
十一、認真執(zhí)行《醫(yī)囑制度》
（一）長期及臨時醫(yī)囑要求在接診后1.5小時以內(nèi)開出。違反此規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分；發(fā)生醫(yī)療糾紛（事故）賠償?shù)?，賠償款由醫(yī)療組及責任人承擔。
（二）長期醫(yī)囑單一頁超過6項停止醫(yī)囑，應重新整理醫(yī)囑，即在最后一項醫(yī)囑下格線上劃一道藍線，重新整理的醫(yī)囑另起一頁，用紅筆寫上“重整醫(yī)囑” ，重整醫(yī)囑的時間應按重整當日時間填寫。違反上述規(guī)定的，經(jīng)治醫(yī)師扣2分。
（三）除急診搶救和手術(shù)中，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。如有違反者，責任人扣2分。
（四）醫(yī)師在診療過程中的各種醫(yī)囑，必須與病情和病程記錄一致。違反此規(guī)定的扣2分?? 。
第10篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心工作制度
1、首診負責制度
①首診科室及醫(yī)師應須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理,并認真書寫病歷。②診斷為非本科疾病的,屬普通病人要按醫(yī)院有關(guān)程序介紹到相應科室就診,需要請其他科室會診的,被邀會診科室的醫(yī)師須按時會診,執(zhí)行醫(yī)院會診制度,書寫會診意見,堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人;屬急危重搶救病人的,首診醫(yī)師必須及時搶救,同時向上級醫(yī)師報告,并及時請其他科室會診;被邀會診科室的醫(yī)師須在10分鐘到位并積極參與搶救,并及時向所在科室上級醫(yī)師報告,不得推諉,不得擅自離去。③兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任;若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推諉。④屬復合傷或涉及多科室的危重病人搶救,在未明確由哪一科室主管之前,除首診科室負責診治外,所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推諉,不得擅自離去;各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。⑤首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續(xù),不得因強調(diào)掛號、交費等手續(xù)延誤搶救時機。⑥屬需要搶救的急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院;因醫(yī)院病床、設備和技術(shù)條件所限,須由二線醫(yī)師親自察看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院,對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系,對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排;首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。⑦凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者,要追究首診醫(yī)師、當事人和科室的責任。
2、三級查房制度
對新入院病人,危重、疑難及重大手術(shù)病人,三級查房應有分析討論意見,治療方案更改應有分析記錄。
①經(jīng)治醫(yī)師查房:觀察一般狀態(tài),詢問病情、查體、觀察用藥的療效,有無藥物不良反應,增減藥物;術(shù)后切口的恢復情況;診治的難點所在,上級醫(yī)師查房重點請教的問題;向患者及家屬履行告知義務;危重患者要向夜班醫(yī)師交待清楚。每天對所管患者進行例行的晨間、午后查房各1次。對急、危、重患者、新入院和術(shù)后患者,隨時查房,發(fā)現(xiàn)和掌握病情變化,及時采取有效的診斷措施。節(jié)假日、雙休日經(jīng)治醫(yī)師必須做巡視性查房。夜間值班,經(jīng)治醫(yī)師對病區(qū)所有患者巡視,掌握危重患病情,隨時采取緊急措施,疑難病例請上級醫(yī)師會診。將查房獲得的信息、結(jié)合自己的分析完成日常病程記錄。
②主治醫(yī)師查房:與患者及家屬有效溝通,系統(tǒng)了解患者的病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;對新人院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論,確定新方案;檢查病歷,糾正下級醫(yī)師病史采集的錯誤與不足;對下級醫(yī)師進行“三基”訓練,查體操作等予以正確的示范;決定患者出、轉(zhuǎn)院問題,決定手術(shù)方案等;結(jié)合病例,介紹有關(guān)疾病診治的新進展。新入院患者,主治醫(yī)師必須在48小時內(nèi)完成首次查房。主治醫(yī)師每周至少帶醫(yī)療組查房2次。節(jié)假日、雙休日主治醫(yī)師必須做巡視性查房。查房時,經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具。查房后,經(jīng)治醫(yī)師于當日按指示完成醫(yī)囑的更改和執(zhí)行,查房記錄于12小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況。
⑶副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房:要解決疑難病例、審查新入院、重?；颊叩脑\斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療;抽查病案、醫(yī)囑、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見,進行必要的教學工作;開展三談三講(談講國際、國內(nèi)、校內(nèi)對該病的認識和處理意見);還可接受科室主任委托主持全科查房(詳見會診實施細則中的全科會診)。對分管醫(yī)療組患者每周至少查房1次,固定時間,按時進行,對急危重患者,可隨時查房。查房前,經(jīng)治醫(yī)師整理病歷,病程記錄最少記錄到查房前1天,各種檢查結(jié)果置于病歷中。查房時,經(jīng)治醫(yī)師要攜帶病歷、必要的檢診工具,床頭匯報病歷,提出要解決的問題,對上級醫(yī)師的查房意見認真記錄。查房后,上級醫(yī)師決定的醫(yī)囑,下級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行,一般當日完成,特殊情況立即完成。因客觀原因不能執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑時,必須向上級醫(yī)師匯報,并在病程記錄中記載原因。查房記錄于12小時內(nèi)完成。副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師于查房后24小時內(nèi)審核經(jīng)治醫(yī)師對指示的執(zhí)行情況和記錄完成情況,并逐級加蓋印章,以明確責任。
⑷科主任查房:科主任行政管理性查房,每周1次。應按相應的技術(shù)職稱級別和分組進行相應級別醫(yī)師的醫(yī)療查房。主持或委派主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持每周1次的全科疑難病例會診,即全科查房。
4、分級護理制度
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級,并下達醫(yī)囑。分為特級、一、二、三、級護理,護理人員應根據(jù)醫(yī)囑做出標志,并實施相應護理。
①特級護理 依據(jù):病情危重,隨時需要搶救的病人;各種復雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植;各種嚴重外傷,如大面積燒傷。護理要求:設專人護理,嚴格觀察病情變化,備齊急救藥品器材、各種急救用物、無菌物品。隨時準備搶救;制定護理計劃,設特護記錄,根據(jù)醫(yī)囑或病人的病情變化,及時測量病人的生命體征,并做好記錄,及時準確地做好各項治療工作;認真細致地做好各項基礎護理,嚴防并發(fā)癥,確保病人的安全;進行健康宣教。
②一級護理 依據(jù):病重、病危、各種大手術(shù)后及需要嚴格臥床休息,生活不能自理者;各種內(nèi)出血、外傷、高熱、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者;驚厥、子癇、晚期癌癥病人及早生嬰兒。護理要求:嚴格臥床休息,生活上給予周密照顧。必要時制定計劃和做好護理記錄;密切觀察病情變化,每15-30分鐘巡視病房一次,定時測量生命體征變化;加強基礎護理,認真做好晨晚間護理,根據(jù)病情更換體位,擦浴、洗頭等,預防并發(fā)癥;進行健康宣教。
③二級護理 依據(jù):凡病情較重,生活不能完全自理的病人;年老體弱或慢性病不宜過多活動者;一般手術(shù)后或先兆子癇等。護理要求:根據(jù)病情適當?shù)刈鍪覂?nèi)活動,生活上給予必要的協(xié)助;每1-2小時巡視病人一次,觀察病情變化;做好基礎護理,預防并發(fā)癥;進行健康宣教。
④三級護理 依據(jù):能下床活動,生活可以自理的病人;各種疾病及手術(shù)后恢復期;輕癥慢性病病人,正常孕婦或產(chǎn)婦等。護理要求:在醫(yī)護人員指導下生活自理,督促病人遵守院規(guī),根據(jù)病情適當參加一些室內(nèi)、外活動;每日巡視病人2-3次,注意觀察病情變化;進行健康宣教。
5、疑難病例討論制度
凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診應由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持,召集有關(guān)人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,做好發(fā)言準備。主管醫(yī)師應作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
6、危重病人搶救制度
凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救,包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救;特殊治療,包括特殊化療方案,尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查,各主管醫(yī)師必須報告科主任,按醫(yī)院規(guī)定的形式及時報告醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班。上述診治活動需要外請專家協(xié)助時,經(jīng)科主任同意后,上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班,并負責組織安排專家會診討論。對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配,由科主任提出上報醫(yī)療管理部門或醫(yī)院總值班并安排專人協(xié)調(diào)搶救事宜?？剖覒概蓪Ｈ讼蛴嘘P(guān)部門提供搶救情況匯報,書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是,如實報告病例情況。上述所有醫(yī)療活動,必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序,逐級負責,責任到人,嚴格紀律,避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定,造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者,將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責任。
7、手術(shù)分級制度
醫(yī)院應設立由院領導、醫(yī)療職能部門和專家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織,負責制定和定期更新本單位的手術(shù)權(quán)限目錄,各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更,審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院應根據(jù)外科手術(shù)技術(shù)操作常規(guī)確定出手術(shù)級別,建立手術(shù)準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)建立起相應審批和申報程序,各類探查性(如:腹部、腹部等)手術(shù)原則上應由副主任醫(yī)師承擔。各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下,根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實際能力水平,確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術(shù)的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)。
8、查對制度
醫(yī)、護、藥、技等各類人員均應嚴格執(zhí)行查對制度。
臨床科室開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號);執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”(擺藥后查,服藥、注射、處置前查,服藥、注射處置后查;對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法);清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用;給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌;輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。手術(shù)室接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料;實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng);手術(shù)切皮前,實行“暫定”,由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù);凡進行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù);除手術(shù)過程中神志清醒的患者外,應使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。
藥房配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
血庫血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要“雙查雙簽”,一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
檢驗科采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質(zhì)量。檢驗后,查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時,查對科別、病房。病理科 收集標本時,查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。制片時,查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時,查對單位。
醫(yī)學影像科檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時應查對病人對造影劑過敏。發(fā)報告時,查對科別、病房。
理療科及針灸室 各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。
供應室準備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標
特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時查對科別、病房。
其他科室應根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。
9、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度
嚴格落實衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《河北省病歷書寫表格樣表》、《河北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細則》要求,建立住院病歷書寫質(zhì)量院、科兩級考核制度。臨床科室每月對本科病歷書寫進行考核評價;醫(yī)院每季對各科住院病歷書寫情況進行考核評價并反饋。
10、交接班制度
醫(yī)師交接班: 交接班時,應巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
護士交接班:病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病行護理工作。交班前,護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,重點巡視危重病員和新病員病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗標本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時,由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關(guān)的事項。早晚交班時,日夜班護士應詳細閱讀交班簿,了解病員動態(tài),然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備,以減少接班人的忙亂。
藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室:應根據(jù)情況設有值班人員,并努力完成在班時間內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作的順利進行,并做好交接記錄。
11、臨床用血審核制度
醫(yī)院應建立完善的臨床用血審核制度,臨床用血要嚴格掌握適應癥,履行告知程序,完善輸血前檢查,申請單由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫,由主治醫(yī)師以上人員審核(代簽名現(xiàn)象視為未審簽)。
12、會診制度
凡遇疑難病例,應及時申請會診。一般患者科室間會診應在24小時內(nèi)完成,院內(nèi)急會診時間小于10分鐘。
醫(yī)院應有完善的科間、科內(nèi)、急診會診、院內(nèi)會診、院外會診和科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診制度和工作流程以及外出會診有關(guān)規(guī)定,并嚴格執(zhí)行。
科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成,并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員,可到?？茩z查。
急診會診:由首診醫(yī)師或值班醫(yī)師提出申請,被邀請的人員,必須隨請隨到。
科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。
院內(nèi)會診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務科同意,并確定會診時間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持,醫(yī)務科要有人參加。
院外會診:本院一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)務科同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時,攜帶病歷,陪同病員到院外會診。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位,進行書面會診。
科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發(fā)揚技術(shù)民主,明確提出會診意見。
主持人要進行小結(jié),認真組織實施。
13、術(shù)前討論制度
住院患者(門診小手術(shù)、急診手術(shù)可酌情區(qū)別對待)手術(shù)前(尤其是大、難、新手術(shù)),必須進行術(shù)前討論。討論內(nèi)容:認證手術(shù)指征,確定手術(shù)方案,分析術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、技術(shù)困難及防范處理措施,提出術(shù)后觀察和護理要求等,確保手術(shù)的順利完成。
普通手術(shù):在手術(shù)組內(nèi)醫(yī)師間進行,由本組主任(副主任)醫(yī)師決定即可。
重大、疑難、新開展的手術(shù):須經(jīng)醫(yī)務科審批、備案。應由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負責醫(yī)師主持術(shù)前討論,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護理人員及有關(guān)部門人員參加,制定手術(shù)方案、術(shù)后觀察注意事項、護理要求等,力求將術(shù)前準備進行得充分周到。討論情況應由手術(shù)組醫(yī)師詳實記錄在《術(shù)前討論記錄單》。
14、死亡病例討論制度
討論時限:一般情況下,患者死亡1周內(nèi)進行;特殊情況(醫(yī)療糾紛、猝死病例)應及時討論,形成初步意見,同時動員家屬做尸檢,凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字,然后保留于病歷中。凡死亡病例,醫(yī)師均應詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢,如不同意尸檢,死者親屬應在病歷首頁“是否同意尸檢”欄內(nèi)進行簽字。
參加人員:一般死亡病例,由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,本組全體醫(yī)師參加,也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加;疑難病例或有糾紛病例,由科主任主持,科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加,特殊情況請醫(yī)務科派人參加。
討論內(nèi)容:討論死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當、應吸取的經(jīng)驗教訓。討論內(nèi)容簡要記載于《死亡病例討論記錄》和《死亡病例討論登記本》。
討論程序:經(jīng)治醫(yī)師匯報病例,包括入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。管床主治醫(yī)師或醫(yī)療組長補充診治情況,對死亡原因進行分析。其他醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。主持人對討論意見進行總結(jié)。詳細內(nèi)容經(jīng)整理后,以‘死亡病例討論記錄’的形式置于病歷中,由主持人及時審閱簽章,出科歸檔。
第11篇 醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會工作制度
醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會是院長領導下負責對院內(nèi)醫(yī)療器械在臨床上的安全使用進行指導和監(jiān)督的組織。
1、 醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會工作職責
1) 學習、宣傳和貫徹執(zhí)行國家有關(guān)國家有關(guān)醫(yī)療器械安全使用的法律法規(guī)和政策，及有關(guān)的管理規(guī)范。
2) 起草、制定、審核和評價醫(yī)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療器械安全管理的工作制度和政策，對其執(zhí)行情況進行監(jiān)督。
3) 通報、討論和分析院內(nèi)外發(fā)生的，在臨床使用中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)療器械安全使用的重大問題，探討改進醫(yī)院醫(yī)療器械臨床安全使用的建議、方法和措施。
4) 通報院內(nèi)出現(xiàn)的重大的醫(yī)療器械不良事件，負責督促有關(guān)部門對事件進行調(diào)查和追蹤，并向有關(guān)部門通報相關(guān)的結(jié)果。
5) 對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療器械臨床安全使用的工作狀況進行分析、討論和總結(jié)。
6) 對在醫(yī)療器械臨床安全使用工作中有突出貢獻的有關(guān)科室和人員提出表彰和獎勵的建議；對在醫(yī)療器械臨床安全使用工作中有重大責任事故的有關(guān)科室和人員提出批評和處罰的建議。
2、 人員組成
由醫(yī)院領導及有關(guān)醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械采購和保障管理等相關(guān)人員組成。
組成成員：院長（史學森）、分管院長（楊貴林）、醫(yī)務科科長(張建禮)、護理部主任（白梅梅）、醫(yī)院感染科科長（宋宏鵬）、醫(yī)療器械科科長（趙福）。
3、 工作方式
日常工作由醫(yī)務科和醫(yī)療設備科負責，每次活動要有記錄，有小結(jié)。
第12篇 醫(yī)院醫(yī)療機構(gòu)新生兒安全管理制度
一、二級以上醫(yī)院和婦幼保健院,應 當安排至少1名 掌握新生兒復蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在分娩現(xiàn)場。分娩室應當配各新生兒復蘇搶救的設備和藥品。
二、產(chǎn)科醫(yī)護人員應當接受定期培訓,具各新生兒疾病早期癥狀的識別能力。
三、新生兒病房(室)應當嚴格按照護理級別落實巡視要求1無陪護病房實行全天巡視。
四、產(chǎn)科實行母嬰同室,加 強母嬰同室陪護和探視管理:住 院期間,產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅 自抱嬰兒離開母嬰同窒區(qū)。因醫(yī)療或護理工作需要,嬰兒須與其母親分離時,醫(yī) 護人員必須和產(chǎn)婦或家屬做好嬰兒的交接工作,嚴 防意外.
五、嚴格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定。
六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶,如 有損壞、丟失,應當及時補辦,并認真核對,確 認無誤。
七、新生兒出入病房(室 )時 ,工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記,并 對接收人身份進行有效識別。
八、規(guī)范新生兒出入院交接琉程。新生兒出入院應當由醫(yī)2人員對某陪護家屬身份進行驗證后,由 醫(yī)護人員和家屬簽字確認,并記錄新生兒出入院時間。
九、新生兒病房(窒 )應 當加強醫(yī)院感染管理,降低醫(yī)院感染發(fā)生風險。
十、新生兒病房(室 )應 當制定誚防應急.預 案,定 期開展安全隱患排查和應急演練。十一、對于無監(jiān)護人的新生兒,要按照有·關(guān)規(guī)定報告公安和民政等部門要善安葺,并 記錄安置結(jié)果。
十二、對于死胎和死嬰,醫(yī) 療機構(gòu)應當與產(chǎn)婦或其他監(jiān)護人溝通確認,并柙強管理;嚴 禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。對于有傳染性疾病的死胎、死嬰,經(jīng) 醫(yī)療機構(gòu)征∷得產(chǎn)婦∷或其他監(jiān)∷護人等∷同∷意后,產(chǎn) 婦或其他監(jiān)護人等應當在醫(yī)療文書上簽字并配合辦琿相_手 續(xù)。醫(yī)療機構(gòu)應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管琿條例》等妥善處理,不 得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護人等自行處理。違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關(guān)規(guī)定的單位和個人,依 法承擔相應法律責任。
第13篇 醫(yī)療廢物管理職業(yè)安全防護制度
一、認真執(zhí)行國家法律、法規(guī)、規(guī)章制度和有關(guān)規(guī)范性文件的規(guī)定,熟悉醫(yī)院制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度、工作流程、各項工作要求及安全防護知識。
二、嚴格按照醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序執(zhí)行。收集、運送醫(yī)療廢物的人員要有嚴格的防護措施,要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩等。
三、防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。每次運送或貯存結(jié)束后立即進行手清潔和消毒。
四、要掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運送、暫存及處置過程中預防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等損害的措施及發(fā)生后的處理措施。
五、醫(yī)療廢物暫存處禁止吸煙及飲食,防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。
六、每日對運送周轉(zhuǎn)箱清洗消毒,暫存處每次轉(zhuǎn)運后進行清潔和消毒處理。
七、在收集、運送、暫存醫(yī)療廢物的過程中,要防止醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故情況的發(fā)生;要掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。
八、定期對從事醫(yī)療廢物分類收集、運送等工作人員配備必要的防護用品;定期進行健康檢查,必要時對有關(guān)人員進行免疫接種,防止其受到健康損害。
九、院感科經(jīng)常對衛(wèi)生安全防護制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查、指導等工作。
十、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理流程
1、工作人員因針刺、割傷、咬傷、或者血液/體液濺到粘膜或者通過破損的皮膚而暴露于血液/體液后,應馬上用肥皂和清水沖洗暴露部位15分鐘。如果噴濺到眼睛或粘膜,要用清水沖15分鐘。受傷者應馬上向自己的上級報告,并尋求進一步的治療。
2、如有傷口、應當在傷口旁端輕輕擠壓,盡可能擠出損傷處的血液,并用肥皂和流動水沖洗10分鐘以上,禁止進行傷口的局部擠壓。
3、受傷部位的傷口沖洗后,應當用消毒液如75%的酒精或0.5%碘伏進行消毒,并包扎傷口。
4、醫(yī)療廢物收集、包裝人員發(fā)生職業(yè)暴露后,除立即采取以上措施外,還要查找可能的感染源,然后根據(jù)感染源,采取進一步處理措施。
5、進行患者、受傷者的相關(guān)的血液監(jiān)測,如肝功能、乙肝二對半、丙肝抗體、艾滋病、梅毒等。
6、發(fā)生暴露30分鐘內(nèi)向本科室領導報告,2小時內(nèi)科室向醫(yī)院感染管理科報告。
7、醫(yī)院感染管理科接到報告后進行登記,并針對刺傷的損害進行評估,確定暴露級別和暴露源的病毒載量水平,制定追蹤觀察和實施預防性用藥方案。
十一、醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故應急預案
發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時,應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定采取相應緊急處理措施,對致病人員提供醫(yī)療救護和現(xiàn)場求援;同時向縣衛(wèi)生局、環(huán)保局報告,并向可能受到危害的單位和居民通報。同時按照以下要求及時采取緊急處理措施:
1、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故時,第一發(fā)現(xiàn)人以最快的速度報告醫(yī)院感染管理科,醫(yī)院感染管理科核實情況后立即報告有關(guān)的主管部門;
2、確定流失、泄漏、擴散的醫(yī)療廢物的類別、數(shù)量、發(fā)生時間、影響范圍及嚴重程度;
3、組織有關(guān)人員盡快對發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、擴散的現(xiàn)場進行處理;
4、對被醫(yī)療廢物污染的區(qū)域進行處理時,應當盡可能減少對病人、醫(yī)務人員、其它現(xiàn)場人員及環(huán)境的影響;
5、采取適當?shù)陌踩幹么胧?對泄漏物及受污染的區(qū)域、物品進行消毒或者其他無害化處置,必要時封鎖污染區(qū)域,以防擴大污染;
6、對感染性廢物污染區(qū)域進行消毒時,消毒工作從污染最輕區(qū)域向污染最嚴重區(qū)域進行,對可能被污染的所有使用過的工具也應當進行消毒;
7、工作人員要做好衛(wèi)生安全防護后進行工作。處理工作結(jié)束后,醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當對事件的起因進行調(diào)查,并采取有效的防范措施預防類似事件的發(fā)生。
醫(yī)院感染管理科
二0一五年七月
第14篇 醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全核心制度
門、急診首診負責制
一、門診首診負責制
門診實行首診負責制,不得推委病人,當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時,也必須寫好病歷,寫出初步診斷,必要時可請有關(guān)科室會診,再把病人轉(zhuǎn)到有關(guān)科室。當病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時,則必須負責到底,不得推委到其他科室。當門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時,應及時聯(lián)系床位,開出住院證。
二、急診首診負責制
1.一般急診病人,參照門診首診負責制執(zhí)行,由急診室護士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師。
2.重危病人如非本科室范疇,首診醫(yī)師應首先對病人進行搶救,并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發(fā)生的問題,由首診醫(yī)師負責。
3.如遇復雜病例,需兩科或更多科室協(xié)同搶救時,首診醫(yī)師應首先實行必要的搶救,并通知醫(yī)療護理部或總值班,以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員。當調(diào)集人員到達后,以其中職稱最高者負責組織搶救。
三級醫(yī)師負責制度
一、在臨床科室的整個醫(yī)療活動中,必須履行三級負責制,逐級負責,逐級請示,即主治醫(yī)師應對住院醫(yī)師的診療工作負責,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師應對主治醫(yī)師的診療工作負責。
二、醫(yī)師三級負責制體現(xiàn)在查房、手術(shù)、急診、值班、搶救、解決疑難、醫(yī)療文件書寫、質(zhì)量管理等方面。
三、在各種診療活動中,下級醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師匯報。并聽取上級醫(yī)師的指導意見,上級醫(yī)師有責任查詢下級醫(yī)師的工作,上通下達,形成一個完整的診療體系。
四、下級醫(yī)師必須認真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,若下級醫(yī)師不請教上級醫(yī)師,主觀臆斷,對病人作出不正確的診斷和處理,由下級醫(yī)師負責;若下級醫(yī)師向上級醫(yī)師匯報,上級醫(yī)師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見,所造成的不良后果,由上級醫(yī)師負責;若下級醫(yī)師不執(zhí)行上級醫(yī)師的指示,擅自更改或拖延而延誤診治,甚至造成不良后果,由下級醫(yī)師負責。
五、若下級醫(yī)師對上級醫(yī)師的處理意見持不同見解時,仍應執(zhí)行上級醫(yī)師的決定,事后再與上級醫(yī)師進行學術(shù)探討。
分級護理制度
分級護理共分為4級,即特別護理(專人護理)、一級護理、二級護理和三級護理(普通護理)。病人入院后,由醫(yī)生根據(jù)病情決定護理等級,下達醫(yī)囑,并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設不同標記,提示護士根據(jù)醫(yī)囑和標記具體落實,護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。
1、特別護理(特護)用大紅色標記,凡病情危重或重大手術(shù)后的病人,隨時可能發(fā)生意外,需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人,但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護,有時需把病人搬入搶救室或監(jiān)護室。按照特護計劃,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,密切觀察病情,記錄飲食和排出物的量,進行基礎護理和生活護理,翻身按摩等。特護的收費比較高,上級有收費標準,自費病人應考慮病人的負擔能力。
2、一級護理用粉紅色標記,表示重點護理,但不派專人守護。對絕大多數(shù)重危病人來說,這就算是高等級的護理。按規(guī)定,對一級護理的病人,護士每隔15~30分鐘巡視1次,既了解病情和治療情況,又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。
3、二級護理用藍色標記,表示病情無危險性,適于病情穩(wěn)定的重癥恢復期病人,或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人,規(guī)定每1~2小時巡視1次。在這之間,如病情有變化或有特殊需要,病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護士。
4、三級護理是普通護理,不作標記。對這個護理級別的輕病人,護士每3~4小時巡視1次。
各級護理病情依據(jù)和護理要求
住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑,分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求)標記。
一、特別護理
(一)病情依據(jù):
1.病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。
2.病情復雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù),如臟器移植等。
3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。
(二)護理要求:
1.設專人護理,嚴密觀察病情,備齊急救藥品,器材,隨時準備搶救。
2.制定護理計劃,設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化,并記錄出入量。
3.認真、細致地做好各項基礎護理,嚴防并發(fā)癥,確保病人安全。
二、一級護理
(一)病情依據(jù):
1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
(二)護理要求:
1.絕對臥床休息,解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化,做好思想工作,給予周密細致的護理。
3.嚴密觀察病情,每15~30分鐘巡視一次,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,根據(jù)病情制定護理計劃,觀察用藥后的反應及效果,做好各項護理記錄。
4.加強基礎護理,定時做好口腔、皮膚的護理,防止發(fā)生合并癥。
5.加強營養(yǎng),鼓勵病人進食,保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
三、二級護理
(一)病情依據(jù):
1.病重期急性癥狀消失、特殊復雜手術(shù)、大手術(shù)后病情穩(wěn)定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。
(二)護理要求:
1.臥床休息,根據(jù)病人情況,可在床上做輕度活動。
2.注意觀察病情變化,進行特殊治療和用藥后的反應及效果,每1~2小時巡視一次。
3.做好基礎護理,協(xié)助翻身,加強口腔、皮膚護理,防止發(fā)生合并癥
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
四、三級護理
(一)病情依據(jù):
1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術(shù)后恢復期或即將出院的病人。
3.可以下床活動,生活可以自理。
(二)護理要求:
1.可以下床活動,生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情況。
3.督促病人遵守院規(guī),保證休息,注意飲食,每日巡視二次。
4.對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導。
5.進行衛(wèi)生科學普及宣教工作,提高病人自我保健水平。
病例討論制度
一、臨床病例討論
(一)選擇適當?shù)淖≡?、出?死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。
(二)臨床病例討論會可以單科進行,亦可多科聯(lián)合舉行。有病理檢查的病例,可邀請病理科醫(yī)師參加。
(三)舉行臨床病例討論會,主持科室要事先做好準備,將有關(guān)材料加以整理,寫出書面摘要,事先發(fā)給與會人員,以便做發(fā)言準備。
(四)臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持,負責介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題,并提出分析意見。會議結(jié)束時主持人應做總結(jié),主持科室要做好記錄,及時整理,歸入病案。
二、疑難病例討論
凡遇疑難病例,要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會,有關(guān)人員參加,盡早明確診斷,提出治療方案。
三、術(shù)前病例討論
一般手術(shù)經(jīng)主治醫(yī)師決定即可,但中、大、重大疑難手術(shù)或開展新技術(shù)的手術(shù),必須術(shù)前討論。討論會由科主任主持,主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加,訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等,討論情況整理后記入病案。
四、死亡病例討論
(一)凡死亡病例討論,一般應在死后一周內(nèi)召開。
(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時單獨討論(當日完成), 并報醫(yī)療護理部和院領導。
(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。
(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護人員參加,必要時請醫(yī)療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。
會診制度
一、科內(nèi)會診
對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W有意義的所有病例,都可由主治醫(yī)師主動提出,主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加,進行會診討論,以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時,由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況,同時準確,完整地做好會診記錄。
二、科間會診
(一)門診會診
根據(jù)病情,若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者,須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽,由病人持會診單和門診病歷,直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上,并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫(yī)師處理,不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其它有關(guān)科室會診。
(二)病房會診
申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見,以及初步診斷、會診目的與要求,并將上述情況認真填寫在會診單上,主治醫(yī)師簽字后,由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求,派高年資住院醫(yī)師(5年)以上年資醫(yī)師根據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案,同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診,并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于會診記錄單或病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例,應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診,盡快作出診療方案并提出具體意見,供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(急癥例外)。
三、急診會診
對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人,由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請,并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下,可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速(15分鐘內(nèi))到達申請科室進行會診。會診時,申請醫(yī)師必須在場,配合會診搶救工作。
四、院內(nèi)會診
疑難病例需多科會診者,由科主任提出,經(jīng)醫(yī)療護理部同意,邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)療護理部。醫(yī)療護理部確定會診時間,并通知有關(guān)科室及人員。會診由醫(yī)療護理部主持,有關(guān)醫(yī)師參加。主治醫(yī)師報告病歷,必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄,并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。
五、院外會診
本院不能解決的疑難病例,可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請,醫(yī)療護理部同意。申請科科主任與有關(guān)外院專家聯(lián)系,確定會診時間及需解決的疑難問題,醫(yī)療護理部負責安排接待事宜。會診由科主任主持。主治醫(yī)師報告病情,分管住院醫(yī)師作會診記錄。
需轉(zhuǎn)外院會診者,經(jīng)本科科主任審簽,醫(yī)療護理部批準,持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料,并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式,其程序同前。
六、外出會診
外院邀請本院會診者,根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求,醫(yī)療護理部派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診,會診時要耐心聽取病情匯報,認真細致地檢查病人,科學地、實事求是地提出診療意見,供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹慎,杜絕高傲自大;要嚴肅認真,克服粗疏作風,防止不良傾向。
七、會診時應注意的問題
(一)會診科應嚴格掌握會診指征。
(二)切實提高會診質(zhì)量,做好會診前的充分準備,專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷,與會人員要仔細檢查,認真討論,充分發(fā)揚技術(shù)民主,所有參加會診的人員不論職稱、年資,討論問題時一律平等,要暢所欲言,以提出明確的會診意見。主持人要進行小結(jié),遇有意見分歧,一面查閱資料,繼續(xù)研究,一面獨立思考,綜合分析會診意見,由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。
(三)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。
重?；颊邠尵戎贫?/p>
一、重?；颊叩膿尵裙ぷ?一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時,由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)療護理部、業(yè)務副院長,以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。
二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,并做到嚴肅、認真、細致、準確,各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的,要報告有關(guān)部門。
三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人,不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下,執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑,并嚴密觀察病情變化,隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍,并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯事故。
五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待,所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處,以備再用。房間進行終末消毒。
六、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后,以期取得家屬或單位的配合。
七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫(yī)療護理部或業(yè)務副院長領導搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。
八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場,但須做好搶救的后勤工作。
九、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其它特檢科室,應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推遲,總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。
十、各科每日須留有1-2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。
手術(shù)前討論制度
一、凡難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù),都需認真討論和周密準備,并邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。
二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準備情況,然后由分管主治醫(yī)師補充。
三、術(shù)前診斷,手術(shù)適應癥,術(shù)式,麻醉和輸血選擇,預防性應用抗菌藥物等,預計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥,以及相應的預防措施。
四、討論時應充分發(fā)表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論根據(jù),最后盡可能達到意見統(tǒng)一,并作出明確結(jié)論。
五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應及時記入病案。
死亡病例討論制度
(一)凡死亡病例討論,一般應在死后一周內(nèi)召開。
(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫(yī)療事故,都要及時單獨討論(當日完成), 并報醫(yī)療護理部和院領導。
(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內(nèi)進行。
(四)死亡病例討論由科主任主持,醫(yī)護人員參加,必要時請醫(yī)療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄,整理后主治醫(yī)師簽字,入病案存擋。不準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。
查對制度
查對制度是保證患者安全,防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。因此,護士必須在工作中具備嚴肅認真的態(tài)度,思想集中,嚴格進行三查七對,才能保證護理安全及護理工作的正常進行。
一、醫(yī)囑查對制度
⒈醫(yī)囑應做到每班查對并登記全名。
⒉下班核對上班醫(yī)囑并登記全名。
⒊護士長每日核對全天醫(yī)囑。
⒋執(zhí)行醫(yī)囑須嚴格執(zhí)行三查七對。
⒌護士長每周組織總查對醫(yī)囑二次。
二、服藥、注射、輸液查對制度
⒈服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。
三查:操作前查、操作中查、操作后查。
七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。
⒉備藥前要檢查藥品質(zhì)量,注意水劑、片劑有無變質(zhì),安瓿針劑有無裂痕,有效期和批號。如不符合要求或標簽不清者,不得使用。
⒊擺藥后必須經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。
⒋易致過敏藥物,給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時,要經(jīng)過反復核對,用后保留安瓿。用多種藥物時,要注意有無配伍禁忌。
⒌發(fā)藥或注射時,如患者提出疑問,應及時查對無誤后方可執(zhí)行。
三、輸血查對制度
⒈查采血日期,血液有無凝血塊或溶血,并查血袋有無破損。
⒉查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符,交叉配血報告有無凝集反應。
⒊查對患者床號、姓名、住院號及血型。
⒋輸血前配血報告必須經(jīng)兩人核對無誤后方可執(zhí)行。
⒌輸血完畢,應保留血袋,24小時后送化驗室。
四、飲食查對制度
⒈每日查對醫(yī)囑后,以飲食單為依據(jù),核對患者床前飲食卡,對床號、姓名及飲食種類。
⒉發(fā)飲食前,查飲食單與飲食種類是否相符。
⒊發(fā)放飲食時在病人床前再查對一次。
病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求:
(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應簽全名。
(二)各種癥狀、體征均須應用醫(yī)學術(shù)語,不得使用俗語。
(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文,診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
(四)簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
(五)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。
(六)日期和時間寫作舉例1989.7.30.4am或5pm。
(七)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
(八)中醫(yī)病歷應按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫,要突出中醫(yī)特色。
二、門診病歷書寫要求:
(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫(yī)師簽全名。
(二)初診必須系統(tǒng)檢查體格,時隔三個月以上復診,應作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
(三)重要檢查化驗結(jié)果應記入病歷。
(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同不準寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診,詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃,以便復診時參考。
(五)病歷副頁及各種化驗單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫“成”字。
(六)根據(jù)病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內(nèi)容,醫(yī)師簽全名,未經(jīng)診治病人,醫(yī)師不得開診斷書。
(七)門診患者需住院檢查治療時,由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
(八)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、急診搶救病歷書寫要求:
原則上與門診病歷相同,但應突出以下幾點:
(一)應記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。
(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
(三)危重疑難的病歷應體現(xiàn)首診負責制,應記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
(四)對需要即刻搶救的病人,應先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)據(jù)實補記。
四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:
(一)由試用期住院醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的住院病歷,應當經(jīng)過在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。
(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等,醫(yī)師簽全名。
(三)住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者,術(shù)前應寫詳細的病程記錄,術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時,住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。
(四)實習醫(yī)師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查,應在住院醫(yī)師指導下進行。
(五)住院病歷必須由主治醫(yī)師以上上級醫(yī)師及時審閱,做必要的修改和補充。修改住院病歷應用藍黑墨水或碳素墨水,如系錯字、錯句,雙劃線在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間,修改處數(shù)并簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院首次病程記錄書寫要求:
(一)入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內(nèi)容要重點突出,簡明扼要。
(二)入院首次病程記錄由住院醫(yī)師或考核合格的進修醫(yī)師書寫,一般應在病人入院后6小時內(nèi)完成。
(三)對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:
(一)因舊病復發(fā)而再次住院的病人,由住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
(二)因新發(fā)疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
(三)書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過,詳細記錄于病歷中。但若有新情況,應加以補充。
七、表格式病歷的書寫要求與格式:
(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。
(二)表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。
(三)表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求:
(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄,在病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師及時完成,應包括主要臨床癥狀和體征,實驗室檢查,診斷和診斷依據(jù),初步診療計劃,重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應,重要醫(yī)囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄,一般病人每 l~3天記錄一次.慢性患者可5天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。
(二)手術(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié),均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。
(三)凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié),接班醫(yī)師寫出接班記錄,階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內(nèi)。
(四)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者,住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字,報醫(yī)療護理部或業(yè)務副院長批準。
(五)出院記錄和死亡記錄應在24小時內(nèi)完成,出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經(jīng)治醫(yī)師書寫。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因.由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫,主治醫(yī)師審查簽字。死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內(nèi)完成并有記錄。
(六)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。
值班、交接班、聽班制度
一、醫(yī)師值班交接班制度
(一)各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班,主治醫(yī)師任二線,副主任醫(yī)師可參加第三線值班。值班醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照后,由科室上報醫(yī)療護理部批準備案后,方可單獨值班。
(二)值班醫(yī)師應提前到崗,接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作,交班時,應巡視病房。危重病員,應于床前交接。
(三)醫(yī)師下班前,應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿,值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄,并同時重點扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容:危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。
(四)值班期間急診入院病人,原則上要及時完成病歷書寫,如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時,應記首次病程記錄,然后根據(jù)時間情況補寫病歷。
(五)值班醫(yī)師在班期間,必須盡職盡責,負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理,遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。
(六)值班醫(yī)師必須堅守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。
(七)值班醫(yī)師若有事需暫時離開,須向值班護士說明去向,當護理人員請叫時立即前往診視。
(八)值班醫(yī)師一般不脫離日常工作,如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時,過后酌情予以適當補休。
(九)每日晨,值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告,并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
(十)值班醫(yī)師每晚查房,包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。
(十一)值班醫(yī)師負責值班室的整理、清掃。
二、聽班制度
(一)各臨床和醫(yī)技科室必須安排聽班和咨詢?nèi)藛T,以處理或協(xié)助值班人員處理臨時性醫(yī)療工作。
(二)聽班醫(yī)師由主治醫(yī)師以上的醫(yī)療人員擔任,聽班時間和該科值班醫(yī)師相同,聽班時如因醫(yī)療工作影響休息,次日可給予補休。
(三)聽班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進行業(yè)務指導的義務和權(quán)力,對處理不當者,應及時予以修正。
(四)聽班醫(yī)師要在院內(nèi)聽班室值班,嚴禁在家中聽班。要堅守崗位,盡職盡責。如因擅離職守而影響病人的搶救,按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定,如臨時有變動,應通知值班人員聯(lián)系方法及地點。
三、有關(guān)科室值班交接班制度
(一)藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員,應提前15分鐘到崗.堅守崗位,不得擅離職守。
(二)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
(三)盡職盡責完成班內(nèi)所有工作,保證臨床醫(yī)療工作順利進行。
(四)如遇特殊情況需暫時離開科室,應向院總值班說明去向,以便尋找,避免影響工作。
抗菌藥物分級分類使用管理細則
分類原則
第一條按照抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因藥物,將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類。
(一)第一類藥物(非限制使用藥物):經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物。
(二)第二類藥物(限制使用藥物):與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。
(三)第三類藥物(特殊使用藥物):不良反應明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者;藥品價格昂貴。
分級使用
第二條一般對輕度與局部感染患者應首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時,可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療;第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應從嚴控制。
第三條臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具第一類(非限制使用)抗菌藥物處方;患者需要應用第二類(限制使用)抗菌藥物治療時,應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師同意并簽名;患者病情需要應用第三類(特殊使用)抗菌藥物,應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù),經(jīng)第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關(guān)專家會診同意,處方或醫(yī)囑需經(jīng)科主任同意并簽名,方可使用。
第四條病房在緊急情況下,臨床醫(yī)師可以經(jīng)值班組長同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名方可使用高于權(quán)限一級的抗菌藥物,但僅限于1天用量。
第五條無論一類、二類抗菌藥物,只要是三種以上聯(lián)合用藥必須經(jīng)科主任同意,并在處方或醫(yī)囑上簽名,方可使用。
第六條門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的,原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物;如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的,應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師同意并簽名;嚴禁在門診治療中應用第三類(特殊使用)抗菌藥物。
使用原則
第七條選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》,根據(jù)體溫、血象、傷口及創(chuàng)面的大小、感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥等情況、患者病理生理特點、藥物價格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,進行抗菌藥物治療。其治療性應用應遵循的四項基本原則如下(詳細使用原則見附件三):
1、診斷為細菌性感染者,方有指征應用抗菌藥物;
2、盡早查明感染病原,根據(jù)病原種類及細菌藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物;
3、按照藥物的抗菌作用特點及體內(nèi)過程特點選擇用藥;
4、應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點結(jié)合病人的經(jīng)濟承受能力選擇抗菌藥物治療方案。
第八條凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯(lián)合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內(nèi)申述原因。
處罰條例
第九條堅決抵制行業(yè)不正之風、反對無指征的預防用藥、無指征治療用藥、選擇錯誤的品種、劑量、給藥途經(jīng)、給藥次數(shù)及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。醫(yī)院將抗菌藥物的使用情況納入《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》的范疇,以《抗菌藥物臨床應用指導原則》作為參照,由醫(yī)務科每月進行檢查,發(fā)現(xiàn)不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個人視不同的程度,將予以口頭警告、全院通報批評和經(jīng)濟處罰:
1、口頭警告:發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物一次,對該科室的主任和當事醫(yī)生給予口頭警告并扣除該病歷質(zhì)質(zhì)量分一分。
2、全院通報批評:發(fā)現(xiàn)該科室內(nèi)亂用抗菌藥物兩次,對該科室的主任和當事醫(yī)生給予全院通報批評并扣除該病歷質(zhì)量分二分。
3、經(jīng)濟處罰:如因不合理使用抗菌藥物扣分累計達到8分以上者將參照《醫(yī)療質(zhì)量管理工作方案》病歷的扣分標準即使該病歷屬于甲級病歷也視同乙級或者丙級病歷的標準處罰。
注:當日的一組使用抗菌藥物不合理的醫(yī)囑作為一次(扣一分)。
第15篇 醫(yī)療安全報告制度范例
一、科室每月向醫(yī)教科報告醫(yī)療安全情況,分析科室一個月內(nèi)是否存在醫(yī)療隱患,并實施討論、提出整改意見,組織科室制訂醫(yī)療安全防范措施。
二、當發(fā)生醫(yī)療事故爭議時,必須立即報告醫(yī)教科,醫(yī)院必須在12小時內(nèi)(重大醫(yī)療事故爭議6小時內(nèi))上報衛(wèi)生行政主管部門。
三、醫(yī)教科負責對全院醫(yī)療安全情況,月報及每季、年度匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床反饋、通報并分析、講評,指出存在問題提出整改意見,并向院長作出分析報告。
四、醫(yī)院每半年向上級主管部門報告一次,提出整改措施。
第16篇 醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度
1、首診負責制度；
2、三級醫(yī)師查房制度；
3、分級護理制度；
4、疑難病例討論制度；
5、會診制度；
6、危重患者搶救制度；
7、手術(shù)分級管理制度；
8、術(shù)前討論制度；
9、死亡病例討論制度；
10、查對制度；
11、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度；
12、交接班制度；
13、手術(shù)安全核查制度。
第17篇 醫(yī)療廢物安全處置制度
為了加強醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》制訂本制度。
一、醫(yī)療廢物的界定根據(jù)衛(wèi)生部和國家環(huán)境保護總局二〇〇三年十月十日制定的《醫(yī)療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫(yī)療廢物時要遵循以下分類處理的原則：
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中，隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用雙層包裝袋，并及時密封。
2、損傷性廢物如手術(shù)利器和使用過的針頭裝進專用的利器盒中。
以上1、2類醫(yī)療廢物由產(chǎn)生科室的相關(guān)責任人按規(guī)定程序進行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液，先加1/5量的漂白粉（糞便加2倍量20%的漂白粉溶液）攪勻后加蓋放置4小時，再倒入廁所。
四、醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護手套，工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散事故時按《醫(yī)院固體醫(yī)療廢物處理應急方案》處理。
萬安衛(wèi)生院
2023年1月
第18篇 某醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報告制度
第二醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件報告制度
一、醫(yī)療安全(不良)事件的定義
在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中,任何可能影響病人的診療結(jié)果,增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故,以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。報告范圍:凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍,其中包括:
(一)可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件;
(二)可能導致患者殘疾或死亡的事件;
(三)各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件;
(四)不符合臨床診療規(guī)范的操作;
(五)可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件;
(六)可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件;
(七)可能給醫(yī)務人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件;
(八)可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件;
(九)其他可能導致不良后果的事件或隱患。
二、醫(yī)療安全(不良)事件的級別
(一)ⅰ級事件(警告事件):是指患者非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
(二)ⅱ級事件(不良事件):在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
(三)ⅲ級事件(未造成后果的事件):雖然發(fā)生的錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
(四)ⅳ級事件(隱患事件):由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤,未形成事實。
三、接收報告單位
醫(yī)療安全(不良)事件報告表(包括紙質(zhì)上報表和網(wǎng)絡信息)統(tǒng)一上報至投訴管理辦公室,由投訴管理辦公室初步審核后及時轉(zhuǎn)發(fā)相應職能部門進一步分析處理。其中:
(一)醫(yī)療安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)務科;
(二)護理安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)護理部;
(三)感染相關(guān)安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)院感科;
(四)藥品安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)藥劑科;
(五)器械、設備安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)設備科;
(六)設施安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)總務科;
(七)服務及行風(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)人秘科;
(八)保衛(wèi)安全(不良)事件轉(zhuǎn)發(fā)保衛(wèi)科。
四、上報流程
(一)上報形式
1、書面報告:發(fā)生安全(不良)事件后48h內(nèi),當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面《醫(yī)療安全(不良)事件報告表》,上報至投訴管理辦公室。
2、網(wǎng)絡直報:也可利用我院醫(yī)療安全(不良)事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡直報。
3、緊急電話報告:僅限于在安全(不良)事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用,并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日應統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。
(二)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全(不良)事件時,醫(yī)務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室主任報告,同時采取適宜的形式上報投訴管理辦公室。
(三)投訴管理辦公室初步審核后根據(jù)不良事件主要責任情況轉(zhuǎn)發(fā)給各職能部門進一步處理。各職能部門在接到報告后應登記備案,及時調(diào)查核實,做出處理,督促相關(guān)科室限期整改、落實,消除隱患。必要時上報分管院領導。
(四)如上報醫(yī)療安全(不良)事件涉及2個或2個以上部門,由投訴管理辦公室將不良事件轉(zhuǎn)交相應的職能部門,并協(xié)調(diào)相應職能部門共同解決,必要時召開部門間聯(lián)席會議。
五、醫(yī)療安全(不良)事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性
(一)自愿性:醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權(quán)利,提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。
(二)保密性:報告人可通過各種形式具名或匿名報告,相關(guān)職能部門將嚴格保密。
(三)非處罰性:報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù),也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。
六、監(jiān)管
醫(yī)療(安全)不良事件上報管理實行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)務科(或護理部)等相關(guān)職能部門、臨床科室及病區(qū)參與的管理體系。
各臨床科室、病區(qū)應積極主動上報,全院年上報醫(yī)療安全(不良)事件案例,每百張床應至少≥20例。對于醫(yī)療安全(不良)事件科室應及時總結(jié),提出科室質(zhì)量與安全改進措施。
職能部門應對科室上報安全(不良)事件及時給予調(diào)查及核實,給出改進意見,每季度進行匯總,并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全(不良)事件,每年召開一次評估總結(jié)會議,分析結(jié)果及時反饋各職能部門,保證醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。
七、激勵機制
醫(yī)院鼓勵職工主動上報醫(yī)療安全(不良)事件,每上報1例給予核算加分0.5分。
本制度自下發(fā)日起施行,原醫(yī)療安全(不良)事件報告制度作廢。
二
第19篇 附五醫(yī)院醫(yī)療安全預警制度
第五醫(yī)院醫(yī)療安全預警制度
一、總則
(一)目的
為了進一步增強全院職工特別是醫(yī)務人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風險防范意識,強化醫(yī)療安全的監(jiān)控機制,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,增強主動服務意識,提高服務質(zhì)量,更有效的防止醫(yī)療缺陷、差錯、事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛;盡量滿足就醫(yī)患者、家屬及社會相關(guān)各方面對疾病康復日益增加的期望值,促進全程優(yōu)質(zhì)服務,根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)管理局關(guān)于《醫(yī)院投訴管理辦法》的通知要求,結(jié)合本院實際,特制定本制度。
(二)醫(yī)療安全預警范圍
全院職工,尤其是醫(yī)務人員,在實施診斷、治療和其他服務的過程中,由于作為不規(guī)范或不作為而發(fā)生的任何有可能導致醫(yī)療差錯、事故出現(xiàn)的醫(yī)療實踐,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫(yī)療安全預警范圍。
(三)原則
醫(yī)療活動要遵循以病人為中心的服務宗旨,以強化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容,以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩,以深挖細查質(zhì)量要素的各方面、醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段,以及時消除安全隱患,警示責任人,以達到確保醫(yī)療安全為目。
(四)要求
醫(yī)療安全預警工作分級進行。醫(yī)院及各職能部門、各臨床科室,各司其職、各負其責,全面抓好落實。
二、醫(yī)療安全預警分級
根據(jù)診療過程中責任人實際造成的影響,醫(yī)療安全的缺陷性質(zhì)、程度及后果,將醫(yī)療安全預警項目分為三級。
(一)一級醫(yī)療安全預警項目
一級醫(yī)療安全預警項目主要是指違反各項規(guī)范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫(yī)療文書
(1)門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。
(2)未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。
(3)未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院志、入院首次病程記錄、日常病程記錄、各種侵入性操作術(shù)前記錄(術(shù)前診斷)、術(shù)后記錄;未及時簽訂各種重要的醫(yī)患協(xié)議書等,影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻內(nèi)容。
(4)凡決定轉(zhuǎn)出的病人,經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。
(5)意外死亡病例未當日及時討論并上報醫(yī)務科或總值班。
(6)手術(shù)未進行術(shù)前討論。
(7)未及時查房,連續(xù)兩次以上,病人有投訴,但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果(以下簡稱后果)。
(8)造成病歷等資料損壞或丟失。
(9)在診療過程中,有一定缺陷,但無后果。
(10)各種醫(yī)療操作不當或不成功,病人投訴但無后果。
(11)其它:未引起后果,但有病人投訴的診療行為。
2、紀律
(1)工作人員擅自離崗。
(2)對于疑難危重病人,會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到急會診邀請后,未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。
(3)醫(yī)務人員在為患者診治、發(fā)藥等服務過程中聊天、打手機。
(4)門、急診護士未及時將門、急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科或病區(qū)。
(5)首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù),未通過醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論并經(jīng)醫(yī)務科批準而擅自實施。
(6)違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
(7)將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。
(8)不負責任地解釋其它醫(yī)務人員的工作,造成患者或家屬誤解。
(9)違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。
(10)出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風問題。
3、診療規(guī)范
(1)門、急診醫(yī)師對于經(jīng)3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師會診。
(2)危重患者到達急診科后,未在3分鐘內(nèi)開始搶救。
(3)會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未診查患者而進行電話會診、病歷會診。
(4)門、急診醫(yī)務人員對危重患者未實施首診負責制。
(5)門、急診醫(yī)師未見患者即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。
(6)三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。
(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時,未及時請上級醫(yī)師會診。
(8)對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外會診。
(9)需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護士交待清楚,導致延緩執(zhí)行。
(10)對危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
(11)臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病,或發(fā)現(xiàn)傳染病、或疑似傳染病,未就地隔離,未按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院。
(12)擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務科。
(13)麻醉師在術(shù)前及術(shù)后患者返回病房的24小時內(nèi)未診查患者。
(14)手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查患者,手術(shù)2日內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄。
(15)錯發(fā)、漏發(fā)藥物,但未造成后果,并未引起患者投訴。
(16)因醫(yī)務人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)術(shù)前準備不充分,延誤手術(shù)進行。
(17)供應過期滅菌器械或不合格材料。
(18)護士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。
(19)采集體液標本時,采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者因素導致采集量不夠而需重新采取。
(20)處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明,但尚未造成患者人身損害。
(21)遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時,未及時上報。
(22)術(shù)后觀察患者不細致,未能及時發(fā)現(xiàn)出血,異常滲血。
(23)因治療需要且病情允許轉(zhuǎn)科,轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無正當理由拖延轉(zhuǎn)入。
4、醫(yī)療保障
(1)搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現(xiàn)賬物不符或過期藥品、材料。
(2)設備、器材出現(xiàn)故障,未定期檢測或維修不及時而影響使用。
(3)醫(yī)技科室對于儀器、設備疏于檢測維護,導致結(jié)果失真。
(4)醫(yī)技科室疏于查對,弄錯標本、項目或部位。
(5)血、尿、糞等檢查標本遺失。
(6)特殊檢驗標本、病理標本的保(留)存時間短于規(guī)定時間。
(7)檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時,未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查;發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。
(8)藥劑科未及時發(fā)現(xiàn)處方中的藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
(9)調(diào)劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。
(10)調(diào)配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
(11)營養(yǎng)餐有異物。
(12)造成患者投訴的醫(yī)療收費錯誤。
(13)計算機網(wǎng)絡因疏于管理和維護,導致運行障礙。
(二)二級醫(yī)療安全預警項目
1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文件,或超過6小時未補記搶救記錄,可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴。
2、非特殊、疑難病人,未及時確診(超過72小時)或未及時確定與更正、補充治療方案,延誤治療而造成病人投訴。
3、三級查房不及時,特別是上級醫(yī)師查房不及時,造成病人投訴。
4、經(jīng)上級衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故,但有一定過失或差錯。
5、一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全預警。
6、因發(fā)生一級醫(yī)療安全預警而引起患者投訴。
7、由于責任人的原因過失造成非事故性醫(yī)療缺陷,經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或判決,給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失,金額低于2000元人民幣。
(三)三級醫(yī)療安全預警項目
1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故。
2、由于各種不作為因素或各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛,雖未認定醫(yī)療事故,但責任人過失嚴重,影響惡劣,造成醫(yī)院聲譽的損害。
3、由于責任人的過失,造成醫(yī)療缺陷,經(jīng)調(diào)解后給病人的經(jīng)濟補償金額高于2000元人民幣。
4、一年內(nèi)兩次被二級醫(yī)療安全預警。
5、嚴重醫(yī)德醫(yī)風事件,被新聞媒體曝光,造成醫(yī)院聲譽的毀損。
三、醫(yī)療安全預警程序
(一)立案
1、自查立案:各科室和部門均有權(quán)利和義務在日常工作中檢查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預警項目內(nèi)容,并交由相關(guān)部門處理。
2、接受投訴立案:凡發(fā)生醫(yī)療糾紛投訴的科室,辦公室、醫(yī)務科、護理部等職
能部門接到患者投訴,經(jīng)核實確有醫(yī)療安全預警項目之一的,于接到投訴后24小時內(nèi)立案,調(diào)閱病歷,下達醫(yī)療糾紛投訴通知單。
(二)處置
1、在調(diào)查取證及醫(yī)院有關(guān)人員討論后,根據(jù)情節(jié)輕重及責任大小,分別給予不同級別的醫(yī)療安全預警。
2、自查立案的,立即下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
3、接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內(nèi),由辦公室或醫(yī)務科對責任人下達《醫(yī)療缺陷限期整改通知書》。
4、可能構(gòu)成醫(yī)療事故的,按照《醫(yī)療糾紛防范與處理控制程序》辦理。
5、被二、三級醫(yī)療安全預警的責任人,必須在接到預警通知的當天到辦公室或醫(yī)務科接受預警談話,根據(jù)談話后本人的表現(xiàn),10個工作日內(nèi)給予處罰。
6、醫(yī)療安全預警處罰分為通報批評、建議取消評優(yōu)資格、扣發(fā)月(季、年度)獎、降薪、技術(shù)職稱低聘、待崗、離崗待聘、追償經(jīng)濟責任等。
7、經(jīng)各級醫(yī)學會鑒定為醫(yī)療事故的,參照醫(yī)院相關(guān)文件進行處理。
(三)監(jiān)督實施
職能部門應檢查監(jiān)督責任部門(或人)對醫(yī)療缺陷的整改情況,對于完成情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改,則由原預警級別升級加以處理,并加大督查力度,直至缺陷整改完畢。
四、處罰
(一)處罰原則
1、根據(jù)警示級別,參考情節(jié)輕重,本人態(tài)度和一貫表現(xiàn),確定處罰額度。
2、區(qū)別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任,并給予相應的處罰。
3、對于受到醫(yī)療安全預警人、科室和部門,堅持以教育為主、處罰為輔的原則;對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設法補救者,給予一定的精神(如全院通報表揚)和物質(zhì)獎勵。
(二)處罰類別(見下表)
處罰
人員
一級預警
二級預警
三級預警
直接
責任人
1、扣發(fā)獎金100元。
2、書面檢討。
1、扣發(fā)獎金 200 元。
2、全院通報。
3、負擔一定比例賠償金。
4、取消當年晉升資格。
1、扣發(fā)當月獎金。
2、全院通報。
3、負擔一定比例賠償金。
4、視情況處以記過、辭退。
間接
責任人
1、扣發(fā)獎金50元。
2、書面檢討。
1、扣發(fā)獎金 100 元。
2、書面檢討。
1、負擔一定比例賠償金。
2、取消當年晉升資格。
五、醫(yī)療安全預警制度的相關(guān)措施
(一)認真落實《醫(yī)患溝通制度》
1、住院醫(yī)師接診病人后,認真向病人介紹自己,同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、可能出現(xiàn)病情加重的情況,預計醫(yī)療費用等告知病人,并記入病程記錄。
2、實施有創(chuàng)性檢查與治療(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必須在實施操作前向病人或家屬交待清楚術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療意外及醫(yī)師在操作中采取的應對措施,將談話內(nèi)容記入病程記錄。
(二)認真落實高風險環(huán)節(jié)簽字制度
1、為了充分尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)、認真履行民法通則中規(guī)定的作為義務,在診療環(huán)節(jié)中實施規(guī)范性簽字制度。如《手術(shù)知情同意書》、《輸血同意書》、《各種穿刺檢查同意書》、《各種介入診斷(造影)治療協(xié)議書》等等,這些協(xié)議書規(guī)定了向病人告知的內(nèi)容,可能發(fā)生的并發(fā)癥及醫(yī)療意外,并要求患者或家屬(監(jiān)護人)簽署相關(guān)同意書。
2、對上述高風險醫(yī)療環(huán)節(jié),在尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)的同時,也要尊重病人的拒絕權(quán)。病人或家屬(監(jiān)護人)明確表示不同意的手術(shù)及操作,原則上不做但要有病人或家屬(監(jiān)護人)簽字,以避免醫(yī)療糾紛;
3、醫(yī)務人員在對危重病人交接班環(huán)節(jié)中應履行簽字程序,書面交待。
4、醫(yī)學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復核雙簽字。
(三)敏感時段查房制度
1、落實節(jié)假日主任查房制度
節(jié)假日主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質(zhì)量控制中;主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人的確診及治療,有利于對值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理。
2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時段,必須堅持督查崗位責任制,使醫(yī)療工作始終處于警戒、應急狀態(tài)。
(四)綠色安全生命通道
1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機制。
2、搶救病人過程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作,追究責任。
(五)法律援助與醫(yī)患溝通
1、對醫(yī)患間發(fā)生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫(yī)療問題盡快通過法律咨詢,獲取法律服務。
2、必要時可請法律顧問介入處理醫(yī)療糾紛,使病人了解依法、理智地處理醫(yī)療糾紛的重要性,雙方平等交流、溝通,維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益。
3、在醫(yī)療糾紛應訴案件中,重視法律顧問在訴訟程序中的作用,認真對待病人的訴訟請求,注意醫(yī)療文獻資料(病歷、錄像等)在舉證中的責任地位,用法律來維護醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。
4、注意病人的心理需求,醫(yī)患間相互溝通,是控制醫(yī)療糾紛投訴、防范醫(yī)療風險的重要環(huán)節(jié)。
第20篇 區(qū)醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度
醫(yī)院醫(yī)療護理安全管理制度
一、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程,確保治療、護理工作的正常進行。
二、 嚴格執(zhí)行查對制度,堅持醫(yī)囑班班查對,每天總查對,護士長每周總查對一次并登記、簽名。
三、 毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人管理、專柜保管并加鎖。
四、 內(nèi)服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。
五、 各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規(guī)定,用后及時補充;無菌物品標識清晰,保存符合要求,確保在有效期內(nèi)。
六、 供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。
七、 對于所發(fā)生的護理不良事件,科室應及時組織討論,并上報護理部。
八、 對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。
九、 對于發(fā)現(xiàn)有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班,防止意外事故的發(fā)生。
十、 認真執(zhí)行突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。
十一、嚴格執(zhí)行手術(shù)確認制度與工作流程。
十二、 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。
十三、 認真執(zhí)行危急值報告制度。
十四、 配合醫(yī)院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。
